心肺气虚证与脾肺气虚证鉴别

　　定 义


　　心肺气虚证  由于心肺两脏之气不足，心失所养，肺之肃降功能减退导致的心悸、咳喘和气虚证候。


　　脾肺气虚证  由于脾肺两脏之气不足，脾的运化功能减退，肺之肃降无权出现的腹胀、便溏、食欲不振、咳喘和气虚证候。


　　病 因


　　心肺气虚证  多因先天禀赋不足，气血不充，或后天脾胃虚弱，元气生化乏源，或热病汗出及吐下亡阴，气随汗泄，元气损伤过度而致气虚证。若久病咳喘，易耗伤肺气，思虑劳损，易损心气，正如《不居集》所云：“凡劳伤虚损，五脏各有所主，而惟心脏最多，且心为君主之官，一身生气所系，最不可伤……五脏之伤，惟心为本。”


　　脾肺气虚证   除具备上述气虚证的病因外，若饮食不节，饥饱不调，劳倦内伤，多易损伤脾气，“《难经》所谓：‘饮食劳倦则伤脾者’，盖谓脾主饮食，而四肢亦属脾，故饮食失节，劳役四肢者，皆能伤于脾耳”(《医经溯洄集》)。若脾虚不能输精以养肺，则肺气亦虚；久病咳喘，易伤肺气，肺气虚弱，失于宣降，影响脾的运化功能，致脾气亦虚，形成肺脾之气俱虚的病理表现，即“上病及中”。


　　病 机


　　心肺气虚证  心主血，肺主气司呼吸，两脏同居上焦而肺朝百脉，肺能促进心行血的作用。故《太平圣惠方》曰：“夫肺居膈上，与心脏相近，心主于血，肺主于气，气血相随，循环表里。”心之行血和肺之司呼吸作用的协调平衡，需赖宗气的推动作用。因宗气的主要生理功能是贯心脉而司呼吸，因此，血液循环的正常，亦能保证肺呼吸功能的正常，肺司呼吸的功能正常，宗气化源充沛，宗气旺盛，具有推动心脏的搏动、运行气血的功能，若肺气不足，宗气化生亏乏，则能影响心的行血作用，导致血液运行迟缓，甚则瘀血内停，痹阻心脉，出现心痛如针刺刀割样，固定不移，面色、口唇青紫，脉结代等气虚血瘀的症状和体征。“古有患胸痹者，心中急痛如锥刺，不得俯仰。蜀医谓胸府有恶血故也”(《医说》引《杂病广要》）。若心气不足，血运异常，影响肺气的功能，进而宗气亦虚，宣发肃降功能失职，肺气上逆而咳嗽气喘。若喘促持续不解，心肺之气大伤，则易形成喘脱亡阳的病理转归，症见喘促持续发作，汗冷肢凉，烦躁，气短不续，脉浮大无根。


　　脾肺气虚证  脾胃为气血生化之源，肺为气之主，居胸中，为宗气所聚之处。“肺主宗气而运行周身，脾胃主中气而消化水谷……”(《重订通俗伤寒论》)，因此，人体气的生成主要依赖上焦肺的呼吸功能正常，保证足够的清气吸入；中焦脾胃的运化功能正常，气的化源充沛，此为构成气的重要前提条件。因此，脾气健旺和肺气充沛，则与气的兴盛密切相关，在水液的代谢输布方面，脾主运化水谷，转输水液，肺为水之上源，其宣发肃降，通调水道，下输膀胱，共同完成水液的代谢转输。《黄帝内经·素问》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”概括出脾肺对水液运化输布的主要功能，在《素问注释汇粹》中，吴崑注：“肺虽为清虚之脏，而有治节之司，主行营卫，通阴阳，故能通调水道，下输膀胱。”肺的宣发肃降和通调水道功能正常，有助于脾胃的健运水液，输布精津，并能使肺得精微之营养，脾的运化水液功能正常，亦是肺通调水道功能得以正常发挥的前提条件。故肺脾气虚证，常可表现为气虚和水停的病理结果。如脾气不足，不能上输精微以养肺，则肺气也虚，脾虚运化失职，水湿聚而成痰，上干于肺，痰湿阻肺，肺失宣发肃降而成气逆喘咳痰多之证。正如《冯氏锦囊秘录》所云：“惟脾虚不能致精于肺，下输水道，则清者难升，浊者难降，留中滞隔，淤而成痰。”《蜀中医篡》亦云：“痰即人之精液，无非水谷所化，悉由中虚而然。”若肺病气虚日久，宣降失常，气不化水，水湿内停，影响脾胃的运化功能，则脾气被困，制水无权，水湿不化，气结不行而成水肿。正如《症因脉治》所说：“肺虚身肿之因，劳役过度，肺气久虚，清肃之令不行，下降之权失职，卫气壅遏，营气不从，则肿症作矣。”张景岳在论及水肿“乃脾肺肾三脏相干之病”时指出：“水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚，则气不化精而化水；脾虚，则土不制水而反克……水不归经，则逆而上泛，故传入于脾而肌肉浮肿；传入于肺则气息喘息。”总之，脾肺气虚证，是以气虚为病理基础，水湿痰饮的形成为病理产物，是因虚致实。脾肺气虚，常可因气虚日久，累及阳气，致脾阳不足，进而出现阳虚生内寒的症状，呈现水饮、痰湿、寒凝互结为患的病理转归。

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