崩漏的辨证与治疗

　　妇女月经非时而下，量多如注，或淋漓不净者称为“崩漏”。属妇科常见病，也是疑难急重病症。崩，首见于《素问·阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩”。漏，首见于汉代《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》：“妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止者，其症不去故也。”其中突然大量出血者，称为“崩中”，“经崩”；日久淋漓不断则称为“漏下”，“经漏”。两者虽出血状况不同，但其发病机制则一，在疾病发生、发展过程中常可互相转化，“漏者崩之渐，崩者漏之甚”；即崩证日久，气血耗伤，渐成漏下；久漏不止，病势日进，可转成崩证。如《济生方》云：“崩漏之疾，本乎一证,轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”崩与漏虽病势不同，但其病因病机基本一致，所以临床上常崩漏并称。
　　本病发病机制，主要是由于冲任损伤，不能固摄经血所致。是因肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的严重紊乱，引起月经的周期、经期、经量的严重失调。其病因有虚、瘀、热之不同；虚则经血失统，瘀则经血离经，热则经血妄行。但其发病并非单一，常是因果相干，气、血同病，多脏受累，“穷必及肾”，易于反复。崩漏从月经初潮至绝经前后都可发生，而且发作时经常出现经血暴下如注，致使气血俱虚，若治疗失时，易致气血厥脱，则病情危重。
　　崩漏是多种妇科疾病所表现的共同症状，如功能性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，都属崩漏范畴。
　　崩漏的辨证
　　崩漏的主证是血证，在辨证上主要依据其出血时间、血量的多少、血色的紫淡、血质的稀稠及兼证，并结合舌苔脉象，辨别寒、热、虚、实。一般来说，本病虚证多、实证少，热证多、寒证少。
　　辨血热与血瘀：血热有虚实之分。实热多见经血非时而下，量多如崩或淋漓不净，色深红或紫红，质黏稠，面赤头晕，便秘溺黄，舌红，苔薄黄，脉滑数；虚热之崩漏除见经量、色、质改变之外，尚伴有阴虚内热之象。如经血忽然而下，量多，或量少淋漓不断，血色红而质稠，头晕耳鸣，颧赤，手足心热，潮热盗汗，舌红少津，苔薄，脉细数。血瘀所致者常见经来无期，时崩时漏，淋漓不净，或停闭数月，忽然暴下，继而漏下不断，色紫黑有块，小腹疼痛、拒按，舌质暗或舌边有瘀点，脉涩。
　　辨肾虚与脾虚：肾虚又有肾气虚、肾阳虚及肾阴虚之别。肾气虚之崩漏多见于青春期少女或经断前后妇女，出现经乱无期、出血量多、势急如崩，或淋漓日久不净，或由崩而淋，由淋而崩反复发作，色淡红或淡黯，质清稀，面色晦黯，眼眶黯，小腹空坠，腰膝酸软，舌淡黯，苔白润，脉沉弱。肾阳虚所致崩漏常见经来无期，出血量多或淋漓不尽，色淡质稀，形寒肢冷，精神萎靡，头目眩晕，少腹寒冷，小便频数而清，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脉沉细。肾阴虚则出血量少或淋漓不净，色紫红、质黏稠，头晕耳鸣，五心烦热，失眠盗汗，腰膝酸软，舌质偏红，苔少，脉沉细而数。肾阴阳两虚，可综合上述两法，灵活运用。脾虚之崩漏表现为暴崩下血量多，或淋漓不净，色淡红，质清稀，面色恍白或虚浮，精神疲倦，气短懒言，四肢不温，不思饮食，大便溏薄，舌淡苔薄，脉沉弱。
　　崩漏的治疗
　　由于崩漏发病缓急不同，出血的新旧各异，治疗崩漏应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞源、澄源、复旧”治崩大法。塞流，即止血，是治疗崩漏的首要办法。暴崩之际，急当止血防脱。气为血帅，血为气母，互相依存，失血过多，必致气虚，气虚不摄，必致新的出血，暴崩下血，气无所附，可导致血竭气脱的危重证候，故塞流是崩漏治疗的第一步。叶桂说：“留得一分自家之血，即减一分上升之火。”但止血方法，又须视其寒、热、虚、实，分别施治，不可专用固涩。
　　澄源，即正本清源，亦是辨证求因，审因论治，这是治疗崩漏的重要阶段。一般用各种止血药后，待出血量减少或停止后，根据不同的病因病机辨证论治，运用清热、补肾、滋肾、益气、健脾、祛瘀等法。切忌不问原由，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩，以犯虚虚实实之戒。
　　复旧，即固本善后。固本的含义有两方面：一为先天，一为后天。因脾为后天之本，气血生化之源，又主统血，所以补脾在治疗崩漏的后期尤其重要。肾为先天之本，主藏精气，是冲任之本，与月经的关系非常密切，所以说经病之由，其本在肾。若出血既久，气血两虚，此时重在调理脾胃以固后天之本，取其后天以养先天之义。若失血伤精后，肾气大亏，不能温运脾阳者，则应重在补先天以助后天，使本固血充，则经自调。
　　血热：①实热：清热凉血，止血调经：清热固经汤加沙参。若血热而兼气虚者，加党参、黄芪。若肝郁化火，血海不宁，宜平肝清热，佐以止血，用丹栀逍遥散去生姜，加益母草、炒蒲黄、血余炭、茜草等止血、活血调经。②虚热：滋阴清热，止血调经，保阴煎加沙参、麦冬、五味子、阿胶。
　　肾虚：①肾阳虚：温肾助阳，止血调经：常用右归丸去肉桂、当归，加黄芪、党参、覆盆子、赤石脂。若年少肾气不足，可于上方加紫河车、仙灵脾，以加强补肾益冲之功；兼见经色黯红有块，小腹痛甚者，可酌加乳香、没药、五灵脂以活血化瘀止痛。②肾阴虚：滋阴益肾，固冲止血；用左归丸去牛膝，加女贞子、旱莲草。若肝阴不足，兼见咽干、眩晕者，加夏枯草、生牡蛎；若心阴不足而见心烦、失眠者，加五味子、浮小麦；若阴虚内热者，症见颧红潮热，五心烦热，口燥咽干，小便赤少，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细数者，宜滋阴清热，凉血止血，用保阴煎加大蓟、桑叶、阿胶。③肾阴肾阳俱虚：可综合上述两法，灵活运用。
　　脾虚：补气健脾，摄血固冲：方用固本止崩汤去当归，加升麻、乌贼骨。气虚运血无力易于停留成瘀，酌加田七、益母草或失笑散化瘀止血；崩中下血，可加煅牡蛎、煅龙骨等。
　　血瘀：活血化瘀，止血调经：常用逐瘀止崩汤和失笑散去当归尾、赤芍。若兼气滞者，加川楝子、荆芥炭；久漏不净者加三七、血竭；瘀而化热者，加仙鹤草、低榆、夏枯草。
　　体会：①止血是治疗的主要目的。②“急则治其标，缓则治其本”是治疗的基本原则。③塞源、澄源、复旧三者不宜截然分开，塞源需澄源，澄源当固要。④治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。⑤处理好主病与兼证的关系。⑥辨证为主、结合辨病，必要时中西医结合治疗。

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