小三阳说明什么问题？

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本次石征铭读者提供的讨论案例(见《家庭医生》2007年第5期上半月版第63页)，将大三阳、小三阳“全面转阴”的追求，又一次摆到读者的面前。
今年初，在三亚肝病会议上讨论了包括长效干扰素在内的抗病毒治疗方案。据报道，此方案已使若干病人的表面抗原转阴。许多读者对此也发表了自己的见解。上海市安诚祖、河北定州市黄加俭、江西景德镇市王孝仁、广东汕头市黄丽珠、广东东莞市李锦雄、湖北老河口市房贤敏、江苏张家港市丁丽华、江苏吴江市尹春生等读者的来信，既反映了乙肝治疗上的一些误区，也敲响了不要“病急乱投医”的警钟。
机体感染乙肝病毒≠发生乙肝
乙型病毒性肝炎(简称乙肝)，是由乙型肝炎病毒感染所引起的，以肝功能损害为主要特征的传染病。
乙肝病毒主要通过血液进行传染。例如，输入了含有乙肝病毒的血液，使用了带有乙肝病毒的不洁净注射器，拔牙时所用的器具上有乙肝病毒，或者带有乙肝病毒的唾液附着到身体上有破损的地方，并进入了血液，这些都有可能成为感染乙肝病毒的途径。母婴传播是乙肝传染的另一重要途径。接吻、性生活等也都可能传染乙肝病毒。
然而，被传染上乙肝病毒的人却不一定会发病。也就是说，有的人感染上乙肝病毒以后，乙肝病毒虽在体内存在，但是，肝功能始终正常，没有任何不适，这些人就不属于患者之列。只有肝脏已经受到乙肝病毒的损害，肝功能不正常的人，才是乙肝患者。
体内有乙肝病毒存在而不发生乙肝的人，就是乙肝病毒的携带者。乙肝病毒携带者表面可以宛如常人，但却具有传播乙肝病毒的可能性。为了检出这些健康的带病毒者，往往使用一种俗称“两对半”的检查方法。
检查体内乙肝病毒感染的情况，可通过检查乙肝病毒的抗原和相应的抗体来实现。乙肝病毒包含三种抗原：乙肝表面抗原(HBcAg)、e抗原(HBcAg)和核心抗原(HBcAg)。它们在人体内可诱发生成相应的抗体：表面抗体(抗一HBc)、e抗体(抗一HBe)和核心抗体(抗一HBc)。但由于检查核心抗原的技术比较复杂，一般不检验此项，故在三对抗原抗体中少了一项，就成了“两对半”。
大、小三阳究竟说明什么问题
大三阳和小三阳是对“两对半”检查结果的一种通俗表述，两者最大的区别是看e抗原。大三阳是指乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体三项阳性;小三阳是指表面抗原、e抗体、核心抗体阳性。
大三阳和小三阳只是反映人体感染乙肝病毒或是携带乙肝病毒的状况。
表面抗原(HBsAgl阳性，是人体已被乙肝病毒入侵的信息，但即使人体内没有完整的乙肝病毒，只要乙肝病毒核酸的片断整合到肝细胞内，则血中表面抗原仍为阳性，故单从表面抗原阳性不能判断患者有无传染性，需要结合其他检验来分析。
e抗原(HBeAg)是在乙肝病毒复制(繁殖)过程中产生的，因此e抗原阳性提示有传染性。相应的e抗体(抗一HBe)阳性，则表示体内的乙肝病毒复制减少或停止，因而传染性亦较小。
核心抗体(抗一HBc)阳性表示有过乙肝病毒感染，其本身不能区别是现症感染或既往感染。核心抗体一旦出现，则可在体内长期存在，持续数年至数十年。
血清中乙肝病毒DNA也是乙肝病毒繁殖的指标。如果检出乙肝病毒DNA阳性，就表明乙肝病毒有复制(繁殖)。大三阳者，大多数血清乙肝病毒DNA为阳性;小三阳者，亦有小部分血清乙肝病毒DNA呈阳性。
一般认为，大三阳表示病毒复制(繁殖)活跃，同时伴有乙肝病毒DNA阳性者，说明具有较强的传染性;小三阳表示病毒已基本停止复制，若乙肝病毒DNA阴性，则基本不再具有传染性。但是，正如许多读者来信所指出的：大三阳和小三阳不能说明乙肝病毒感染者的肝细胞损伤状况，不能说明肝功能是否正常，而且它们也不是判断病情轻重的指标。因为乙肝病毒感染者肝功能是否出现损害以及损害的程度，与病毒复制程度并无直接的关系。
根据有关统计、观察表明，有部分大三阳者经过数年，可自然转为小三阳。这是与机体自身的免疫力增强有关。
如果小三阳者的DNA检测阴性，肝功能、肝脾B超也长期正常，说明病毒已不复制，无传染性，也无须隔离与治疗，这种情况约占小三阳总数的70%。如果小三阳者的DNA存在低水平复制、肝功能正常或轻度异常，腹部B超脾稍厚，则须积极治疗，避免其发展而导致肝硬化、肝癌，这种情况约占小三阳总数的20%。如果小三阳者的：DNA存在高水平复制(PCR检测>106)，那么其传染性强，其转化为肝硬化、肝癌的概率更高，应积极治疗。正视病毒携带者与乙肝治疗现实
据报道，仅我国境内就有乙肝病毒携带者约1.2亿人，发展为乙肝患者的也有2000万一3000万人之多。由于一部分严重的乙肝患者可能向肝硬化转化，据临床统计，又有3%～5%的肝硬化患者可能发展成肝癌，故如何正确对待乙肝病毒携带者、如何治疗乙肝患者，确实是值得全社会共同关注的一大课题。
其实，注射乙肝疫苗是最为有效、易行的预防措施。一般说来，无论是幼儿还是成人，打过三针乙肝疫苗半年后，都可产生表面抗体，说明机体已经具有抵抗乙肝病毒的能力。如果在定期的复查中，发现表面抗体消失或滴度降至保护限度以下，则可补注疫苗，使抵抗乙肝病毒的能力长久保持。人体在感染乙肝痊愈后，会自然产生抗体，理论上终身不必再注射乙肝疫苗。
由于人体存在免疫功能，乙肝表面抗原的自然转阴率达1%～2%;e抗原的自然转阴率达20%一30%。这一效果，比那些吹嘘的“转阴神药”已毫无逊色，更何况目前国内外尚无确切有效的“全面转阴”药物。临床能够使表面抗原转阴的实际例数很少，没有症状的乙肝病毒携带者，完全没有必要“药石俱投”，一味追求转阴而服用大量治疗性中西药物，否则只会增加肝脏负担。像本讨论案例的主人公石读者，相信虚假宣传，上当受骗以至倾家荡产。
至于肝功能反复出现异常，或伴有临床症状、肝脾肿大等情况的乙肝患者，则无论“两对半”的检查结果是大三阳还是小三阳，都需要积极进行治疗。有关乙肝治疗，本刊《肝病·专家门诊》有叙述，请各位留意。
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