猩红热-儿科住院医师手册

猩红热(scarlet fever)是由A组β型溶血性链球菌所引起的急性出疹性呼吸道传染病。3～7岁儿童最易发病，通过飞沫、污染玩具和食物等传播，多在冬春季发病。部分患儿在病后2～3周因变态反应可出现风湿热或肾小球肾炎。A组链球菌有50多个血清型，只有产红疹毒素的血清型才能致猩红热，各型之间无交叉免疫，如患过本病后再感染另一菌型，则仍可再患猩红热。

[诊断步骤]

(一)病史采集

1. 现病史 询问是否有发热、咽痛、头痛、全身不适等，有皮疹者询问皮疹开始的时间、顺序，重型病者询问意识障碍开始的时间，外科型猩红热病者询问皮肤外伤或皮肤感染的时间与变化。

2. 过去史 询问有无猩红热病史、出疹性疾病病史、药疹史、咽喉炎病史、风湿热或肾小球肾炎病史。

3. 个人史 询问是否有药物过敏史、外伤史、外伤后皮肤感染史。

4. 家族史 询问家庭中其他成员有无猩红热病史。

(二)体格检查

1. 注意体温、咽部充血情况、有无扁桃体肿大及脓性分泌物、草莓舌、口周苍白圈、皮肤皱褶处如肘部的帕氏线、皮疹分布、形态、基底潮红等，手指按压有皮肤潮红暂时消退而呈“指压迹”，恢复期有无脱皮。注意颈及颌下淋巴结有无肿大及压痛。

2. 对有猩红热皮疹而无咽炎及草莓舌病人，注意有无化脓性皮肤病变。

3. 注意并发症体征如化脓性脑膜炎、肺炎、败血症、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性休克、中毒性肝炎的体征。

(三)辅助检查

1. 实验室检查 外周血白细胞及中性粒细胞明显增多，有时可见中毒颗粒。咽拭子或皮肤病灶培养有A组β型溶血型链球菌生长，免疫荧光查咽拭子涂片有A组β型溶血性链球菌，咽拭子标本中A组β型溶血型链球菌糖类抗原阳性。在发病后1～3周抗链球菌溶血素O(ASO)测定阳性。抗链球菌脱氧核糖核酸酶、抗链球菌透明质酸酶或抗双磷酸吡啶核苷酸酶抗体测定阳性。

2. 特殊检查 疑有并发症时可进行肝脏B超检查、X线胸片、脑电图等。

(四)诊断要点

1. 发热、头痛、咽痛和扁桃体肿大，次日出疹，皮肤潮红，其上密布充血性粟粒样红疹，退疹后片状脱皮，可有草莓舌或杨梅舌、口周苍白圈，皮肤皱褶处如肘部可见密集出血性皮疹形成明显的横纹线即帕氏线。重型患儿高热，皮疹呈红斑或出血性，全身中毒症状重。外科型猩红热者有化脓性皮肤病变，有皮疹，无咽炎及草莓舌。

2. 排除药物性、葡萄球菌感染所致猩红热样皮疹等。

3. 白细胞及中性粒细胞明显增多。

4. 咽拭子培养有A组β型溶血型链球菌生长，或免疫荧光查咽拭子涂片有A组β型溶血性链球菌，或咽拭子标本中A组β型溶血型链球菌糖类抗原阳性。

5. 抗链球菌溶血素O(ASO)测定，在发病后1～3周阳性。

6. 抗链球菌脱氧核糖核酸酶、抗链球菌透明质酸酶或抗双磷酸吡啶核苷酸酶抗体测定阳性。

具备以上前3项可临床诊断本病，兼有第4～6项之一可做病原学确诊。

(五)鉴别诊断

1. 金黄色葡萄球菌感染所致猩红热样皮疹 皮疹消退快，无脱皮表现，常伴迁徙性病灶，病原学检查为金黄色葡萄球菌。

2. 川崎病 发热持续时间长，可有草莓舌，猩红热样皮疹，肛周及卡介苗接种处有皮疹，伴眼结膜充血、口唇猩红干裂、指(趾)末端硬肿及膜状脱皮，血小板增多，链球菌相关病原学检查阴性，抗感染治疗无效。

3. 药物疹及其他过敏性皮疹 一般有近期服药史及接触过敏原史，但缺乏全身症状。

4. 痱子 疹间皮肤正常，其痱点尖端一般有细小水疱，不伴全身症状。

5. 其他出疹性疾病 麻疹的皮疹特点为，出疹顺序从上到下，疹退后有色素沉着，出疹时热更高;风疹的出疹特点为发热后1日内出疹，疹退后无色素沉着;幼儿急疹的出疹特点为高热3～5日后热退疹出。这些皮疹的疹间皮肤正常。

6. 链球菌中毒性休克综合征(STSS) 中青年为主，全身中毒症状严重，有高热、中毒性休克、软组织感染、多脏器功能障碍、肾功能不全，可有猩红热样皮疹及脱皮，但咽峡炎不明显。

[治疗方案]

(一)一般治疗

卧床休息，给予易消化软食或半流质饮食，注意口腔卫生，入量不足或中毒症状重者给予静脉补液，发热者给予药物和物理降温。

(二)药物治疗

早期应用青霉素G，每日10万U/kg，分2次肌内注射或静脉滴注，用 7～10日。青霉素过敏者可用大环内酯类抗生素，如红霉素每日20～40mg/ kg，分2次静脉滴注，用7～10日。可用第一或第二代头孢菌素。重型猩红热治疗加大抗生素剂量、延长疗程及采用静脉途径给药。可用阿奇霉素每日 10mg/kg，每日1次静脉滴注。并补充大剂量维生素C，酌情加用糖皮质激素，控制心衰，积极抗休克。

[病情观察]

(一)观察内容

1. 治疗后注意发热、皮疹、舌与咽部表现、全身中毒症状有无消退，注意升高的外周血白细胞及中性粒细胞有无恢复。

2. 注意咽部感染有无向周围侵袭，引起鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、支气管炎、肺炎。注意有无并发症如化脓性脑膜炎、败血症、骨髓炎、化脓性关节炎、心内膜炎、中毒性脑病、中毒性心肌炎、中毒性休克、中毒性肝炎。

3. 在猩红热后2～3周左右，常规进行心电图、尿常规检查，注意有无风湿热、肾小球肾炎的表现。

(二)动态诊疗

1. 轻型与普通型病人可在门诊治疗，普通型、重型、有并发症的病人可住院治疗。体温降至正常、临床症状消失、血象恢复正常、无并发症者为治愈。

2. 患儿可并发化脓性颈淋巴结炎、中耳炎、乳突炎、肺炎和脑膜炎等，如并发症在青霉素治疗之前出现，可加大青霉素剂量至每日10万～20万U/kg 并适当延长治疗时间，如在青霉素治疗之后出现则应考虑耐药菌株感染或合并其他细菌感染，应改用克拉霉素、阿奇霉素或头孢菌素(如头孢拉定、头孢呋辛等)，或根据病原学检测结果调整抗生素，必要时联合使用。

[临床经验]

(一)诊断方面

1. 对典型病人根据发热、猩红热样皮疹、指压迹、草莓舌或杨梅舌、口周苍白圈、帕氏线诊断不难。近年来由于抗生素的广泛应用，本病有轻症化的倾向。草莓舌或杨梅舌、口周苍白圈、帕氏线不明显，发热、咽炎、皮疹等表现较轻且不典型，往往容易误诊或漏诊，有时直到出现脱皮、出现迁徙并发症或变态反应性并发症后，通过回顾病史方才诊断。因此，对可疑猩红热的病人，应尽可能进行咽拭子培养或抗链球菌溶血素O测定，以明确诊断。

2. 10%～20%的正常小儿咽部带有链球菌，咽拭子培养可阳性。因此，病人的咽拭子培养出链球菌应结合临床表现综合考虑。猩红热病人尿中可有一过性蛋白尿与镜下血尿，这不是急性肾小球肾炎，这与感染后2～3周出现的肾炎不同。

3. 在表现不典型的猩红热拟诊病人，应经常注意指(趾)端有无硬肿与脱皮、血小板有无升高，注意是否是川崎病。

(二)治疗方面

1. A组β型溶血性链球菌对青霉素敏感，耐药率低(4%～5%)，普通型患儿应用青霉素即可。重型患儿青霉素疗程10～14日，或用至热退后3～5 日。对原有风湿病及肾炎的患儿，疗程可延长至热退后7～10日。

2. 大环内酯类抗生素主要用于对青霉素过敏患儿。红霉素用葡萄糖液溶解后浓度不超过0.1%。红霉素在pH<5的溶媒中放置1小时效价显著降低，在pH<4中抗菌活性消失。葡萄糖溶液pH为3.5～5.5，应用时须加入碳酸氢钠。红霉素静脉滴注第1瓶易发生不良反应，滴注速度应慢。近年来发现，我国部分地区A组β型溶血性链球菌对红霉素的耐药性为43%，因此可用阿奇霉素、克拉霉素代替。溶血性链球菌对磺胺类药大多耐药，不宜使用。

(三)医患沟通

肾炎、风湿热的发生与否与猩红热病情轻重无关，无一定规律性，但仍须嘱咐家长在患儿患猩红热后2～3周来医院检查尿常规与心电图，并注意体温变化，以及时发现及诊治肾炎与风湿热。

(四)病历记录

在病史中应记录发病开始时有无应用抗生素，如应用则可使临床表现不典型。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中应记录患猩红热后2～3周来医院检查尿常规与心电图，并注意体温变化。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%D0%C9%BA%EC%C8%C8

顶起出售广告位

这是什么东东啊

鼎力支持！！

楼主就好比论坛的明灯，楼主就好比论坛的方向，楼主就好比论坛的栋梁。

你可以像猪一样的生活，但你永远都不能像猪那样快乐。

不怕被人利用，就怕你没用。