急性单纯疱疹病毒脑炎-疾病知识

急性单纯疱疹病毒脑炎(acute herpes encephalitis)又称急性坏死性脑炎或急性包涵体脑炎。近年来报告增多，约占病毒性脑炎的10%，是散发的急性致死性脑炎的最常见原因。
   

临床表现


    急性起病，发病无明显的地区性和季节性。通常有一个前驱期，多为1日至数日(也有历时2～14日)。表现头痛、头晕、肌痛、恶心、呕吐，也有咽喉痛、全身不适等上呼吸道感染的症状。体温升高，多在起病不久发生，少数在病程中才出现。早期征象主要是意识及精神障碍，如嗜睡或昏睡、谵妄、精神错乱等。随疾病进展，意识障碍加深，最后昏迷。有时甚至是首发精神异常，呈现反应迟钝、呆滞，言语动作减少，或激动不安、语言不连贯，定向障碍，有的出现错觉、幻觉、妄想及怪异行为。常有惊厥发作和颅内高压症和脑膜刺激征。以后有明显的局灶体征，如偏瘫、偏盲、失语、眼球偏斜、眼睑下垂、瞳孔不等大和不自主运动等，部分患者可于早期即呈现去大脑皮质或去大脑强直状态。少数有黏膜或皮肤的局部疱疹(有助于诊断)。病情严重者可发生脑疝。病程长短不一，多数病期有数日至数月，死亡率高，可有后遗症。

病因和发病机制



    大多数病例由I型单纯疱疹病毒感染，在儿童和青年，病毒可能经嗅神经侵入脑部，多数成人先引起黏膜、皮肤感染，再侵犯中枢神经系统。我国成人大多数在感染后病毒潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，仅在机体免疫机能降低时，病毒沿神经轴突侵人中枢神经系统。也有认为病毒感染后，已潜伏于脑内，主要在星形细胞，在一定条件下活化而致脑炎。疱疹病毒在成人为I型(非生殖器型)，而新生儿则是
    Ⅱ型(生殖器型)。
病理学
    病变广泛分布于脑部，双侧大脑半球常不对称，以颞叶、边缘叶和额叶受累最重。病灶大小不一，呈出血性坏死，发生于颞叶中、下部和额叶基底部，血管周围的炎症(主要是淋巴细胞浸润)，能见到噬神经现象和小胶质结节。病灶周围水肿，常有颞叶钩回疝。镜下病灶中心正常结构消失，神经细胞变性、坏死、缺失，胶质细胞增生，神经细胞和胶质细胞可发现A型核内包涵体，呈嗜酸性，形如细颗粒的圆形或不规则形，内含疱疹病毒颗粒和抗原，而胞浆内的包涵体不如亚急性硬化性全脑炎常见。晚期患者可找不到核内包涵体。急性期电镜易观察到神经细胞核内病毒颗粒。

实验检查


    脑脊液在少数病例(约20%)呈正常， 数呈现压力升高，细胞增多(数十至数百，淋巴细胞居多，少量红细胞，有时可达数千，较有力地提示诊断)，蛋白轻至中度增高(多在450mg/L以内，偶可达2000mg/L以上)，糖和氯化物正常(注意糖早期正常，晚期可降低)。脑电图常呈弥散性高波幅慢波，以颞区更明显，并可有周期性高波幅尖波。CT示脑低密度病灶，常见于颞叶，向外延伸至岛叶皮质，向前至额叶，中线结构移位。
    可用ELISA单克隆抗体双夹心法测脑脊液(CSF)中单纯疱疹病毒(HSV)抗原，P/N≥2.1者为阳性。早期检测CSF中的HSV抗原，可作为排除急性单纯疱疹病毒脑炎有价值的依据之一。免疫学检查可以发现血清中和抗体或补体结合抗体滴度逐渐增加到4倍以上；脑脊液的单纯疱疹病毒抗体滴度，单份>1:80，双份则增加4倍以上；间接免疫荧光染色检查脑脊液特异细胞内特殊抗原。脑脊液PCR检查可检测出单纯疱疹病毒I型和II型。另外脑组织活检可发现神经细胞核内包涵体，在电镜下可见到病毒颗粒，检测出荧光素标记抗体或经免疫过氧化酶技术快速鉴定出单纯疱疹病毒抗原。

诊断与鉴别诊断


诊断与鉴别诊断
    临床上有发热、早期脑局灶受损征象、癫发作等典型的脑炎过程，并有脑脊液炎性改变及异常脑电图，同位素脑扫描、脑室和血管造影也可显示一侧颞叶占位性病变的征象。CT显示颞叶低密度灶，多可做出临床诊断。若有口唇疱疹和疱疹液分离出病毒，为诊断的间接佐证。脑脊液出现大量红细胞有较大的诊断价值。最后确定诊断有赖于病毒学和免疫学检查。在鉴别诊断上应排除细菌螺旋体等所致脑炎，对临床呈现较局限病灶损害时应除外肿瘤或脓肿。而与其他病毒性脑炎的区别，则必须依靠病毒学来确诊。在弥散性损害的病例中主要须同下列三种情况相区别：
    1．感染中毒性脑病  常在急性细菌感染的早期或极期，机体对感染毒素产生过敏反应，导致脑充血水肿，故又称细菌感染后脑炎。多见于败血症、肺炎、细菌性痢疾、白喉、百日咳、伤寒等。以210岁儿童多见。脑症状常同屠 ：发病同时发生，表现为高热、头痛、吐、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷、瞳孔散大且光反应迟钝、脑膜刺激征等，偶有一侧或双侧瘫痪(多暂时性)。脑脊液压力增高、细胞一般不增多、蛋白质可轻度增高、糖和氯化物正常。多数在1～2月内脑症状消失，无后遗症。
    2．急性播散性脑脊髓炎  通常见于急性发疹性病毒传染病(如麻疹、风疹、天花、水痘、带状疱疹等)的病程中或出疹后3～4日，或其他急性病毒感染(如传染性单核细胞增多症、流感、某些病毒性上呼吸道炎等)的恢复期(感染过后1～2周)，也可称病毒感染后脑炎；尚有在疫苗(牛痘、百日咳、狂犬病等疫苗)接种后，2～3周内发生，则名为疫苗接种后脑炎。现今认为是自身免疫反应所致。病变为脑和脊髓的播散性脱髓鞘，分布于小静脉周围，伴明显的炎症细胞浸润。临床表现随病变部位和严重程度而异，多为高热、头痛、呕吐、抽搐、精神错乱、昏迷、脑膜刺激征及局灶损害体征(如瘫痪、失语等)。脑脊液多有蛋白细胞增多。查明神经症状发生的时间，常有提示临床诊断的意义。
    3．Reye综合征  病因尚未彻底阐明，有认为可能是病毒感染促使机体对某种毒素过敏。主要病变是脑水肿和肝脂肪变性。临床上常先有1～7日呼吸道病毒感染的征象，继而突然出现脑症状，如呕吐、淡漠、谵妄、嗜睡或昏迷、去大脑强直等。无黄疸，早期肝不大。脑脊液压力升高，其余基本正常。血清转氨酶、游离脂肪酸、氨等均增高，凝血酶原时间延长。肝超声波检查有助于提示诊断，确诊须靠肝活检。

治疗方案及原则



    1．抗病毒化学疗法  药物其对病毒的作用，主要是针对其吸附、穿人、脱壳、转录、复制及有关酶等发育成熟的环节。但实际作用均较复杂，其机理尚未完全阐明。由于病毒仅在细胞内繁殖末期才出现典型症状，故须在感染的极早期用药才较有效。目前使用的药物抗病毒谱范围很窄。现介绍已试用的几种：
    (1)碘苷(疱疹净，idoxuridine)：可渗入病毒DNA中形成异常核，从而抑制DNA病毒的增殖。用于治疗单纯疱疹病毒脑炎有一定疗效。剂量为50～100mg(kg·d)，加于葡萄糖液静脉滴注，3～5日为一疗程。
    (2)阿糖胞苷(cytosine arabinoside)：抑制DNA多聚酶，因而阻碍DNA病毒复制，主要用于水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒的感染。剂量是1～8mg/(kg·d)，静脉注射或静脉滴注，连用3～5日。
    (3)阿糖腺苷(adenine arabinoside)：抑制DNA及RNA的多聚酶，对单纯疱疹病毒最有效。剂量为10～15mg/(kg·d)，6～12小时内静脉滴注完，用3～5日。副作用有恶心、呕吐、造血功能障碍等。
    (4)阿糖腺嘌呤(vidarabine)：作用机理似阿糖腺苷。主要用于疱疹性脑炎。剂量为15mg/(kg ·d)，每日静脉滴注12小时，共10日。
    (5)阿昔洛韦(acydoguanosine)：仅对感染病毒的细胞起作用，而未感染细胞不受影响。有报告用于治疗单纯疱疹病毒角膜炎，毒性低。已在临床使用，可能在治疗单纯疱疹病毒脑炎方面其是有效的药物。剂量及用法为每次5～10mg/kg，每8小时静脉滴注一次，连续7天为一疗程。但单纯疱疹病毒对阿昔洛韦可产生耐药性。副作用为谵妄、震颤、皮疹、血尿、转氨酶暂时性升高等。
    (6)利巴韦林：0.5～1.0 g/d，小儿20～30mg/(kg·d)，静脉滴注，连用7～10天。上述药物均有胃肠道反应、骨髓造血功能抑制、脱发、肝功能损害等毒性作用，有些可造成较持久和严重的不良结果，应引起重视。
    (7)更昔洛韦：系次环鸟苷的升级化合物，作用较次环鸟苷强10倍以上。剂量及用法为每次5～10mg/kg，每日1～2次，静脉滴注，7～10次为一疗程，副作用主要为对白细胞生成的抑制。
    2．免疫疗法  近年来研究证明，病毒感染所致的组织损害，其中部分是免疫反应的结果，发展了免疫治疗。
    (1)干扰素(interferon)及其诱生剂：许多实验表明，干扰素可抑制病毒在细胞内增殖。对RNA和DNA病毒均有效。且对宿主细胞损害极小。近已确定干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部，故在感染病毒后潜伏期使用，效果较显著。近来还在研究诱生干扰素的增效剂，以期提高疗效。
    (2)转移因子：是从迟发型变态反应者的外周白细胞中提取的一种物质，可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞。适用于免疫缺损患者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。有人用来治疗急性病毒性脑炎有些效果。
    (3)肾上腺皮质激素：已知此类激素是免疫抑制，能破坏或减少淋巴细胞、抗B和T细胞的功能，还能抑制炎症反应、干扰素和抗体形成；且也能改变神经胶质、胶质疤痕而使脑组织再生。故有其利弊。尽管临床上应用已久，但目前意见尚未完全一致。考虑激素有抗炎、消水肿、稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产生有害物质，因此在适当时机上使用，且掌握适当的剂量和疗程，还是有治疗价值的。有不少人主张早期、大剂量、短疗程的方法。一般用地塞米松15～20mg加糖盐水500ml，每日一次，10～14天，改口服，渐减量。
    3．中药治疗  中药治疗病毒性脑炎积累了丰富经验，取得一定疗效。多数按温病的转变规律而辨证施治，以清热解毒、芳香化浊等法为主，常用清营汤、银翘散、石膏汤等加减，可配合用紫雪丹、安宫牛黄丸或羚羊钩藤汤等以加强退热镇惊之效。
    4．对症治疗  积极而完善的对症处理，对患者的存活及恢复至关重要。对高热、惊厥发作和精神症状，须适当使用降温、抗惊厥药物和地西泮剂。在疾病某一阶段(多在早期)脑水肿是危及生命的关键环节，因此应早期发现和及时处理颅内高压症，必要时再考虑减压手术，以防止发生致命的脑疝。精心护理，保持呼吸道通畅，供给足够的营养和维持水电解质平衡，用促进脑细胞代谢的药物，积极防止合并症如肺炎、胃肠道溃疡和出血等，也甚重要。恢复期要抓紧针灸、理疗、体疗，以促进肢体功能的恢复。

诊断依据

今日临床丛书——神经内科疾病诊断流程与治疗策略

参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C4%D4%D1%D7&page=2

楼主，你有才……

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不怕被人利用，就怕你没用。

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一觉醒来，天都黑了。

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