[watermark]我的问诊单：
1、请详细填写下列条目——
性别：欧美玲 年龄：21岁 职业：职员 婚否：未婚
身高：162CM 体重：49KG 肤色：黄 籍贯：湖北省黄石市
曾居何地 /现居何地 ：广东省两年
该地有无地方性多发病? （无）
曾居地有无(过寒,过热,过湿,过干燥,过风,过雨,过雪) （无）
现居地有无(过寒,过热,过湿,过干燥,过风,过雨,过雪) （无）
该地饮水空气污染严重否?何种污染(化学物,辐射物,噪音,其他?) （无）
职业是否需(体力劳累,脑力劳累,接触粉尘,接触化学物,何种化学物?接触化学物蒸气(例如汞),接触辐射物,其他如电脑,强电磁波?) （脑力劳累 每日接触电脑五小时左右）
现所患病西医确诊之病名: （轻度鱼鳞病 慢性鼻窦及咽炎 ）
主要症状及患处外观详述： （四肢和背腹部有裂纹，伴有白色皮屑；手足部皲裂；冬重夏无；在春季运动后全身痒）
发病经过：（从小就有）
有无诱发疾病的明确原因?（外婆和爸爸妹妹均有，弟弟正常）
是否长期用过激素： （无）
是否大量用过消炎药：（无）
是否做过内脏手术： （无）
疾病与时间有无关系(冬轻夏重,冬重夏轻,早重夜轻,夜重早轻,春夏重,秋冬轻,春重,夏重,秋重,冬重,或其他?请详述) （冬重夏轻）
疾病与天气有无关系(雨天加重,风大加重,天寒加重,天热加重,天气干燥时加重,或其他?请详述)（天寒加重 天气干燥时加重）
是否迁入新居后发病?（无）
或装修住房后发病? （无）
发病已多长时间? （20年）
曾经得过何种疾病？（无）
如何治愈？ （当归10克 丹参15克 鸡血藤15克 红花10克 赤白芍10克 云苓15克 党参10克 黄芪10克 二冬各10克 二地各10克 陈皮10 用过在网上查的一个药方，大概是这些药。）
是否复发？ （服用20天无任何效果 用时脸色灰暗）
面色（红，黄，白，黑，青,有光泽,无光泽(面色无华),有血色(红润),无血色,血色淡）（黄 无光泽 血色淡）
面部皮肤 干燥,润泽,痿黄,有痘痘,有褐斑,有雀斑,有其他?) （干燥 鼻头常有黑头 痿黄）
眼象（白睛色青，色黄，有血丝，有瘀斑，有黑点，眼下色青） （有血丝 瘀斑 白睛色青）
有无眼袋及浮肿或黑眼圈 （有）
舌象（肥大，瘦，舌尖红，滑湿，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌质颜色红、淡红,淡白,紫、有紫斑、红色小点,刺多,舌有无血色,舌体瘦胖,舌边有无锯齿状齿痕？舌苔是黄色是白色是灰白是黑色、舌苔厚薄及干燥湿润？舌面有裂痕裂纹）（舌尖红 舌中灰白色 舌跟黄苔 刺偏多 舌体偏胖 舌边有锯齿状齿痕 舌苔厚湿润）
脉象,无中医脉诊知识可不填,证侯不复杂者凭临床丰富经验问诊亦可确诊（左：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢；
右：快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，松，紧，停顿，时快时慢）
2、请选择下列身体部位所具症状——
全身寒热情况：（畏寒,畏热,或寒热与季节相关?请详述,寒热往来交替,何处发凉? 何处发热?手足凉或热?请详述）（夏天全身发热 运动或日晒后全身发红，燥热 手足心发烫 冬季手足冰凉）
出汗情况：（少汗,无汗,多汗,白天出汗、睡眠时汗、稍运动时易出汗,自汗(醒时自知汗出),盗汗(入睡汗出醒时止),何处多汗?何处无汗?或其他）（天热或运动后背部及胸前出汗，冬季接近很少出汗）
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）： （有时会耳鸣）
目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：（干涩）
口（干、渴、唾液多？口中津液少,口苦,口腻,口甜,泛酸？有异味？溃疡？） （干 口苦）
鼻（不通，流涕，左孔，右孔）（鼻炎发作时会不通）
咽（干，痛，痒，吞咽困难）： （慢性咽炎症状）
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）： （闷）
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）： （无）
胁（胀，痛，热，凉，左，右）： （无）
腹（肿，胀，痛，满，硬）： （无）
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：（无）
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）： （烦 慌）
心下（满，堵，胀，烧）： （无）
胃（胀，痛，满，酸，凉，热）： （无）
头（痛，晕，麻，木，昏，沉重）： （晕 沉重 可能是鼻火引起）
项（僵，痛，酸重）： （僵 酸重）
肩（痛，凝，凉，热，左，右）： （无）
肋(痛,胀,麻,左,右) （无）
臂（痛，凉，热，麻，左，右）：（无）
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，左，右）：（干燥）
背（痛，酸，重，胀，凉，热，左，右）： （无）
腰（板滞,酸，重，痛，凉，热，胀，左，右，中间）：（左右酸）
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，左，右，内，外）：（小腿酸重）
膝（痛，肿，凉，热，软，骨痛，左，右）： （无）
足（痛，凉，热，麻，左，右）： （夏热冬凉）
跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）： （无）
足趾（麻，痛，胀，凉，热，左，右，部位）：（无）
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
在天气不冷不热时饮水或饮料（饮多，饮少，喜凉，喜冰冷,喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）（一般饮温白开水）
食（多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻） （食量一般 喜米 油腻一般）
饮食：（食后有无胃肠不适或腹胀、痛或得压按则舒服？食后恶心,食后呕吐,有食欲,无食欲,食欲不振,食欲旺盛,易饥饿,吃饭多少，喜干饭稀饭？有无饮食嗜好,例如喜食甜或喜食辣,或喜食多食久食某一种食品例如炸鸡块或汉堡包薯条） （食后正常，无特别嗜好）
：
睡眠（多，少，失眠，平时易困？多睡，多梦，多做何种梦？梦交,梦遗,半夜易醒,睡眠时间长短,常熬夜,总觉睡不够(嗜睡)）： （睡眠一般七小时左右，极少失眠，多梦，一般都是日常生活之梦）
大便（干，湿，粘，便秘，消化不良而完谷不化,失禁，颜色，稀溏,泄泻，鸡鸣五更泄,一日一次，一日数次，数日一次）： （不太干，一般一日一次，有时隔日一次）
小便（多，少，不畅，不禁，颜色，次数多，次数少）： （正常，颜色偏黄）
性功能乃人身五脏虚实之重要指标,已婚或已有性生活者请如实作答:
性欲(淡,无性欲,性欲低下,旺盛,正常,过旺)
男子性功能(正常,低下,不举,不坚,不久,不热,早泄,阳强易举,精清稀,精冷,精中带血丝,)
女子性功能(正常,低下,阴冷,性交疼,性交出血,阴内干涩,外阴痒,外阴白斑或其他?)
妇科情况
月经（多，少，暗，红，紫红,鲜红,淡，其他色,浓稠，清稀，有血块,血块色?经行不畅）：（多少不定，经期不准，有时隔月；色暗，有血块黑红色 ）
白带（有，无，多，少，白，黄，其他颜色?清稀?豆腐渣状,凝乳状,其他状?，臭秽,无味,腥味）： （有，透明白色 腥味）
（女性）乳房胀痛？有无硬块？
月经?天一行,经期是否提前或推后?,是否月经不行(闭经)?行经持续时间是否正常(超过七天)?，月经前后有无病症？例如经期呕吐,发热,怕冷,腰痛,腹痛.....? （提前推后都有可能，有时二三个月没有，打黄体铜后正常经期腰酸腹痛）
孕妇?
已怀孕几月?
4、请写出身体和心理的一切不适,例如:
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，午后潮热,脸两边热(烫),手心烫(热),脚心烫(热),冬天比别人怕冷,夏天比别人怕热,脚冷,脚热,心中烦热或低热,哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨蒸热，梦遗，早泄，阳痿，不孕） （脸两边热(烫),手心烫(热),脚心烫(热),冬天比别人怕冷,夏天比别人怕热,脚冷,脚热,心中烦热，心烦，乏力倦怠，头重脚轻，静脉曲张）
5、七情何种最重:
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊）（忧郁，思虑）
如果有问诊单中没有问到的病情和不良症状等等情况,请详细写在末尾,任何一点不适都可能有脏腑病因的内因.可作为诊断的重要参考,以前服过何种药物,成分是什么,服后身体反应如何,亦请写出,可作为诊断的重要参考
（因资询过“CCTV-4 中华医药 栏目。回复让我找湖南中医院附二医院 欧阳医生，叫我把六味地黄丸和逍遥丸隔天交替腹用，每天三次。鱼鳞病没多大起色，不过月经好像偏好了）
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