问诊单
问诊单1-详细问诊单
★特别提示:请尽量详细填写,填写后请将无异常的项目删去,以便查看!
1、请详细填写下列条目——
姓： 性别： 年龄： 出生： 年月日时 职业： 婚否：
身高 ： 体重 ： 肤色 ： 体形： 腰围： 当地最近一段时间温度、天气情况:
籍贯：
有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手淫，熬夜等等):
现住址（具体到市，县）:
★**现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写）:
★**主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :
2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常）
面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？）：
眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右）
★ 舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？）
★ 舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中）：
★ 舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？）
★脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。）：
★ *左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
★ *右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？）
头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头）：
颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？）：目（干涩，昏花，眩晕，流泪，左，右）：
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右）：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻炎，（副）鼻窦炎）：
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？）：
口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮）：
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐）：
咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物）：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉）：
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右）：
胁（胀，痛，热，凉，左，右）：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快）：
心下（满，堵，胀，烧，痛）：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？）：
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音）：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右）：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右）：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右）：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？）：
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩）：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右）：
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右）：
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右）：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右）：
足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右）：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻）：
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？）：
大便（次数，干，湿，粘，腻，便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？）：
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？）：
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？）
★女性还加以下几条：
月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，闭经）：
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）
4、请回答身体是否有如下这些症状——
（发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，心烦，易恐，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕）：
--------------------------------------------------------------------------------
5、七情何者为重——
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸）
-------------------------------------------------------------------------------
6、 所做的检查（尽可能详细）：血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，CT，核磁等等
以前如何治疗，所用的时间：
所用的药物（中药，西药）：
疗效：
前面中医/西医所做的诊断：
****************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************
问诊单2-实用简单明了问诊单
1、一般情况:
姓名： 性别： 年龄： 职业： 婚否：
身高 ： 体重 ： 胖瘦： 面色 黄,白,红,黑)
籍贯： 联系:
2、 主诉: 即因何求诊,感觉最不舒服的症状.(比如:头痛三日.等等)
现在主要症状（做为治病的主要参考，请准确填写）:
主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状.） :
3、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
4、 既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
5、中医四诊情况:
寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头痛,头晕?
身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
胸闷,心悸,气短与否?
耳聋?鼻塞?
睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色 |
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡