第1篇 就《多器官功能不全的肺启动学说》与王士雯院士商榷

第1篇  就《多器官功能不全的肺启动学说》与王士雯院士商榷
作者：
中国医药信息学会北京分会后现代理论医学专业委员会主任委员杨鸿智
最近，在《健康报》上看到高伟、赵玉生写的一篇文章：《王士雯院士谈：老年多器官功能不全的肺启动学说》，读后有一点感想，发给您，以资交流。文章写道：
“老年多器官功能不全或老年多器官功能衰竭有一些自身特点。首先，脏器储备功能降低，容易在不太严重的诱发因素下相继或同时发生多个器官功能不全。其次，老年人往往罹患有多种慢性疾病。解放军总医院老年心血管病研究所王士雯院士谈到，她们通过多年临床研究发现，99％的老年多器官功能不全患者发病前，均至少患有一种以上的基础疾病，比如冠心病、慢性肺部疾患、高血压病、糖尿病、慢性肾脏病等病种，并且多数可能患有2～3种疾病，最多的一人患有9种疾病。还有，老年人易于发生呼吸道、消化道以及泌尿道的感染，诱发多器官功能不全。尤其以呼吸道感染致肺脏发生炎症时，肺内大量的炎症反应因子释放入血并随着血流到达全身各部位。在这些因素作用下，老年人体内原本已经出现功能减退的其他脏器容易同时或相继发生器官功能不全，最终出现器官衰竭。王士雯院士把这种现象归结为老年多器官功能不全的“肺启动”学说。”
    我的想法如下：
一  多器官功能衰竭的发病原因是什么？
多器官功能衰竭的发病原因一直是多器官功能衰竭这个疾病研究中最重要的问题之一。文章的意思是说肺部的一般的细菌炎症会引起多器官功能衰竭。我认为这与现在学术界所能接受的观点不同。常见的观点认为：
1 一般的致病细菌不能引起多器官功能衰竭，如果是这样的话，多器官功能衰竭也就不是什么疑难病症了。
2 引起多器官功能衰竭的常见发病原因是两个，一个是休克，另一个是严重的细菌感染。
3 研究确定，所谓感染，不是一般的细菌感染，也不是一般的炎症介质，而是在感染中出现的内毒素在起作用。
4 研究进一步确定，机体常见器官的常见细菌感染很少引起多器官功能衰竭，而肠道内的革兰氏阴性杆菌所释放的内毒素是引起多器官功能衰竭的常见发病原因。肠道内的革兰氏阴性杆菌所释放的内毒素进入血循环的现象称为“肠源性内毒素血症”
5 休克之所以能够引起多器官功能衰竭，是因为在休克中血液重新分布，肠道缺血引起肠屏障损伤，肠道内毒素入血所致。
6 这样，引起多器官功能衰竭的常见两个原因——休克和严重的细菌感染都确定是肠道内毒素，所以，现在，在学术界已经公认肠道内毒素是引起多器官功能衰竭的常见原因。
二  肠道内毒素移位（入血）的途径
肠道内毒素移位（入血）的途径有两条。一条是经过门静脉入肝，穿过肝脏回心，再离开心脏进入血循环到全身。第二条道路是通过“胸导管”进入静脉和心脏，再离开心脏进入血循环到全身。
三  门静脉渠道与肺的关系
内毒素经门静脉回心的位置是右心，然后经过肥循环再到左心而遍布全身。这样，在门静脉渠道中，肺是继肝脏以后，内毒素损害的第二个器官。但是，因为肝脏的代偿能力和抗病能力都比肺强大，所以在肝脏的病变还没有表现出来的时候，肺损害已经表现出来了。
四  胸导管渠道与肺的关系
胸导管起自乳糜池（第一、二腰椎水平），止于左颈内静脉和左锁骨下静脉汇合的静脉角，全长36～45cm ，直径2～4mm，腔内有一些防止倒流的瓣膜，导管瓣膜除了在距锁骨下静脉1 cm内的瓣膜位置较为恒定外，其他瓣膜的位置不定。胸导管引流横膈以下半身及左侧头颈胸的淋巴液。
内毒素经胸导管回心的位置也是右心，因此，也要经过肺循环再到左心而遍布全身。同样的道理，肺成为内毒素入血后第一个发病的器官。
五  初步结论
1 从上面的分析可以得出肺是多器官功能衰竭发病的第一个器官。
2 但是，这只是说“发病的第一个器官”，而不是“启动”多器官功能衰竭的第一个器官。
3 从上面的分析可以得出，“启动”多器官功能衰竭的第一个器官应该是“肠道”
六  肺也不是“发病的第一个器官”
如果说肠道是多器官功能衰竭的“启动”器官，那么，按照内毒素入血和血液流动的先后次序，发病器官的排序应该是：
1 血液（如果血液也算一个器官的话）
2 肝脏
3 心脏
4 肺
这就是说从发病的角度看，肺只能排在第四位。
如果我们有了这个知识，那么，我们在临床中看到一个肺部感染的病例并怀疑是多器官功能衰竭的话，我们就应该看一看血液、肝脏和肺的情况，这样，我们就可以通过实验室检查，在这些器官还没有临床症状的时候就做出这些器官已经发病的诊断。如果我们有了这些器官发病的诊断，那么我们就可以在只有一个肺部有临床症状的时候就做出多器官功能衰竭的诊断。多器官功能衰竭的诊断是一个难题，至今没有特异性的实验室诊断标准。如果我们有了上面这样的理论指导，我们就可以用常规的实验室方法做出多器官功能衰竭的诊断，而且是早期诊断。这里所说的早期诊断，不是像癌的早期诊断那样，不论多早，不论多小，都是癌的确切诊断。在上面所说的多器官功能衰竭的早期诊断中，所得到的并不是确切的，特异性诊断。真正使我们能够做出多器官功能衰竭的早期诊断的，是我们对多器官功能衰竭这个病的发病过程的了解。这个了解，必须是在放弃了现代医学的机械论思想以后才可能实现。
七  肠道是多器官功能衰竭的“启动”器官吗？
研究已经明确，肠道不是多器官功能衰竭的“启动”器官。比如，我们说休克可以引起多器官功能衰竭的时候，休克就是多器官功能衰竭的启动原因。实践已经告诉我们并不是所有休克都会引起多器官功能衰竭。特别可笑的是，当我们用休克来制造多器官功能衰竭的动物模型时，往往不能实现。为什么？进一步的研究指出，原来多器官功能衰竭的发病有一个特别的机制：首先要有一个原发病，这个原发病并不能直接引起多器官功能衰竭，但是，这个原发病是后来发生多器官功能衰竭的基础。在这个基础上，机体再发生一次疾病，虽然可能这个疾病很小，但是在原发病的基础上却可以引起多器官功能衰竭。目前，学术界把这个机制称为“二次打击”学说。
八  “二次打击”学说不全面
“二次打击”学说是符合临床实践的经验的，也就是说有好多多器官功能衰竭是这样的过程。但是，我们说这个结论不全面，因为临床实践的经验还告诉我们也有好多多器官功能衰竭不是这样的过程。如一次休克就可以直接引起多器官功能衰竭，一次外伤、一次手术、一次严重的感染等等都可以引起多器官功能衰竭。
九  肠道是多器官功能衰竭发生的枢纽器官
前面的分析已经指出，多器官功能衰竭的主要原因是内毒素，而内毒素主要来源是肠道，所以我们说多器官功能衰竭主要都是从肠道“出发”的，这样，我们可以把肠道称为“多器官功能衰竭发生的枢纽器官”其实，这个问题在休克的研究中已经发现。人们把治疗无效的休克称为“不可逆休克”，这种休克就是由普通休克在没有得到有效治疗的情况下，因为肠道长期缺血引起肠屏障损伤，肠道内毒素入血所致。因此，研究者把肠道称为休克的枢纽器官。
十  怎样打开肠道这个枢纽器官？
肠道内毒素入血有两个条件，
1 肠道内毒素的数量绝对增加，入血数量就会增加
2 肠屏障损伤，肠道内毒素的数量没有增加时也会使入血的数量增加。
3 免疫屏障损伤，即肝脏和肠道的单核巨噬细胞损伤，在肝脏是“枯否细胞”。这些细胞的损伤会使肠道内毒素的数量没有增加时也会使入血的数量增加。
明确了这个问题，我们就会知道，只要能够达到上面三个条件中的一个条件，就可以引起多器官功能衰竭。
十一  什么是打开肠道这个枢纽的“上帝之手”
前面已经知道，引起多器官功能衰竭的有两种情况，
1 一个严重的疾病。这个严重的疾病足以使机体进入“应激状态”使血循环发生重新分布，引起肠源性内毒素血症。
2 如果是小的疾病，就需要来二次打击，实际上不论是几次打击，总之，是要达到能够引起肠源性内毒素血症的三个条件出现。
从这里可以得出结论，引起多器官功能衰竭的原因不是什么具体的疾病，而是这个疾病与机体的关系，是这个疾病对机体的打击程度，是机体自身对致病因子的态度。这就联系到一个系统论的基本问题。系统论的应该最基本的原理是说：子系统之间的相互作用决定系统整体的功能状态。疾病的问题，牵涉到一个大系统和两个小系统。
1 第一个小系统是我们人体自己，因为我们的机体是患病的主体，我们人体是一个系统，由体内的器官、组织、细胞等更小的子系统组成。我们机体的健康情况，我们在疾病中的处境，就由机体内的各级子系统之间的相互作用决定。
2 第二个小系统是致病因子，如细菌。它们也是一个系统，它们自己的情况如何也是决定它们是否能够致病，如条件性致病菌，这里“条件”即“关系”是重要问题。
3 人和致病因子又组成一个生态大系统，这个大系统内的复杂关系决定人是否得病。
总之。这个引起多器官功能衰竭的看不见的“上帝之手”，就是不同系统之间的相互作用关系。这个“关系”是一个看不见的东西，但是，它却是一个客观存在的东西。现在，对于机械论教育出的专业人员来说，比较难理解，但是，对于网络时代的青年来说却很简单，这是一个“虚拟现实”，它是虚拟的也是现实的。
现代医学追求一个具体的现实的可以定量检测的实证的致病原因。但是，在生命以及生态这个复杂巨系统中最重要的不是线性的定量的实证的因果关系，而是非线性的不可定量检测的随机的因果关系。但是，没有必要因为不能具体掌握疾病的微观进程而遗憾，因为我们用系统论的方法可以在宏观上更准确地把握疾病的发展情况，摆脱现代医学在疾病发展中的被动情况，真正做到对疾病发展的科学预测。当然，当我们能够做到这一点的时候，我们已经不是现代医学的医生，而是后现代医学的医生了。
《论坛反应与交流》
《华山论坛》
Shenyifeng：支持上述的一些道理。但认为加上一个“后现代”的标签没有必要，这些发现本身就是医学的进步。就象新医生不需要为了区别于老医生，给自己一个标签，说我是“新医生”。
《37℃医学社区》
Gxykdxjzk：王院士和杨老师说得都不错，多器官功能障碍综合征（有人叫多器官功能不全或衰竭）是一种机理还没有完全明了的病症，学说虽有多种，但没有一种能完全解释得了的。一般认为（还没有获得公认），SIRS是MODS的前身，而前者是由于炎症或内毒素血症或有毒的代谢物质（如组织坏死产物）引起，SIRS无论是细菌直接感染或肠道移行都可以引起，多数情况下，肺脏是最易受累的脏器，所以我理解王院士可能是这个意思。事实上，一些革兰氏阳性细菌也可以引起MODS，但他们释放的是外毒素而非内毒素，这又如何解释呢？
Zigeunerweis：启动之说值得磋商。 病因可以是感染性的，比如细菌性，包括革兰氏阳性和阴性，也可以是真菌，或其他微生物。但也可以是非感染性的，包括外伤，烧伤，心源性，胰腺炎，中毒等等。
《杭州第六医院》
紫水晶：不看不知道，不知道才看，看了也不懂，不懂就装懂，懂了白不懂

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