第9篇 现代医学的困境（5）— 替代疗法

第9篇  现代医学的困境（5）— 替代疗法
   
作者：
中国医药信息学会北京分会后现代理论医学专业委员会主任委员杨鸿智
一  “替代疗法”是“半拉子技术”
目前最能代表现代医学的“现代高科技水平”的治疗项目是介入疗法和器官移植。这些技术不涉及疾病的发病原因，治疗手段也与致病原因无关。回避了病因的研究和治疗。在目前能够使器官功能损害的患者得以延长生命期或改善生存质量。因为与病因治疗无关，故俗称“替代疗法”。这种疗法，正因为它是在回避病因研究的情况下进行的，因此，正如美国的刘易斯，托马斯所说的，替代疗法不过是一种“半拉子”技术，不是真正的技术。是暂时的将来肯定要淘汰的技术。由于这些技术的高额治疗费，不但使个人无力承担，就连国家、社会也无力承担。这就在经济上决定了这项技术是不可能推广的。
    器官移植的探索始于20世纪40年代，致今已经结出累累硕果。如果要从利弊和功过的角度来评价器官移植，那么可以说，器官移植在当今高科技项目中是功劳最大而过失最小的。1990年的诺贝尔医学奖授予了世界上第一次成功进行肾移植和骨移植的美国医生约瑟夫，默里和唐纳尔，托马斯。在此之前，诺贝尔医学奖和少授予与临床相关的医学项目。这说明临床器官移植得到了世人的承认和充分肯定。迄今，全世界的器官移植数已达到30多万例。截止到80年代，全球已有20万例，而到90年代，每年都有2万多例。而且人的各种重要器官，如心、肝、肺、脾、肾、胰、骨髓等都可以移植。从器官移植的成功率来看，最近十年的统计来看，器官移植的总体成功率在60%以上。器官移植病人存活年限在10年以上的达65%其中肾移植病人存活年限最高，达30年。其次是骨髓移植，达25年。肝移植达23年。心脏移植达22年。与其他医疗手段比较无论从对病人的治愈率，还是病人接受移植后的生存时间来判断，器官移植都是无可非议的。
    现在正处在替代疗法发展的旺盛时期，基本听不到对替代疗法的批评。下面我们引用美国医生刘易斯，托马斯对替代疗法的分析，可能对我们深入认识替代疗法有所帮助。他写道：
    医疗方面有着三个水平非常不同的技术，它们彼此如此不同，就象全然不是一种活动。如不把这三个水平的技术彼此分开，医生和分析家们就会陷入麻烦。
    首先，有一大部分技术可以称为“非技术”。这些技术不能用它所改变疾病自然进程或改变其最终结果的能力来衡量。很大一笔钱是花在这上面的。不但病人，医学专家对此也评价甚高。其中包括有时称为“支持疗法”的方法。它帮助病人治愈一些一般说来还没有被理解的疾病。这就是“护理”、“维持”这类字眼所指的事。这种技术是不可取代的。但却不是真正意义上的技术。因为它不涉及针对疾病机理采取的措施。在病人疑心自己得了这种或那种不治之症时，任何好医生都要花费大量时间向病人保证，解释，说他实际上很健康。这种事就属于这一类“非技术”。内科医生过去在白喉、脑膜炎、小儿麻痹、大叶性肺炎、和所有后来得到了控制的其他传染病患者的床边所作的事，也属于这一类。现在的医生，对下列疾病的患者也必须做兔样的事。这些病包括难以驾驭的癌症、严重的风湿性关节炎、多发性硬化、中风和晚期肝硬化。人们可以想出至少20种主要疾病需要这种支持疗法。因为这些疾病还没有有效的技术。这种非技术费用很高，而且一直越来越高。它不但需要大量的时间也需要内科医生的艰苦努力和高超技术。只有最好的医生才善于收拾这种败局。这还意味着长期的住院，大量的护理，并涉及医院内外大量的非医疗方面的专业人员。简言之，这种疗法构成了今天医疗费用的重要部分。
    比非技术高一个水平的是某种技术，最好称之为“半拉子技术”。这就是发生既成事实之后非作不可的一些事情。有些疾病对它的进程你几乎无能为力，而它的一些使人丧失功能的作用你得费力补偿。这种技术是用来弥补疾病后果或推迟死亡的。近年来的突出事例就是心脏、肾脏、肝脏、和其他一些器官的移植。还有同样令人瞩目的人工器官的发明。在公众看来，这类技术似乎已经成为自然科学中高技术的同义词。大众媒介倾向于报道每一道新的程序，似乎它代表了一个突破性进展和治疗学的胜利，而不是实际上的权宜之计。实际上，这个水平的技术本质上既是高度发达的，同时又是非常原始的。这种事人们必须继续去做，直到真正理解了疾病机理为止。比如，慢性血管球性肾炎在今天看来，似乎是引起变态反应的变应原制约着这一疾病。是这些变应原导致肾小球的坏死。对于这些情况，我们还有待进一步了解清楚。然后才能不能知道如何明智地施行干预，阻止这一过程或使之向相反方向转化。当我们达到了这样水平的了解时，肾脏移植术就没有多大用处，也就不会产生今天这样的后勤学、费用和伦理学等巨大问题了。为了控制冠心病，发明了极其复杂而昂贵的技术，包括专门化的救护车和医院病房，各种各样的电子玩意儿。还有众多的新型的专业人员，来对付冠状动脉血栓造成的后期症状。今天用来治疗心脏病的办法几乎都是这一水平的技术。目前最先进的便是心脏移植和人工心脏。当人们的知识多到足以理解心脏病到底是什么东西出了问题时，人们就能想出一些办法防止或转化这一过程。一旦这事发生，现行这一套煞费苦心的技术很可能就被搁置一旁了。在癌症治疗中所作的很多事情——手术、放射和化疗，都属半拉子技术。因为这些措施都是指向业已形成的癌细胞，而不是针对细胞转变成赘生物的机理。这类技术的特点是耗费大量的钱，并要求不断扩大医院设备，没完没了地需要新的有高度训练的人员来经营此业。而且，在目前的知识状况下也没法不这样。如果建立一些专门化的冠心病护理区能为几个冠心病患者延长生命，（没问题，这种技术对少数病例是有效的），那么就会不可避免的出现这样的状况：能建多少这样的病区，就会建造多少。能找到多少钱，就会花多少钱。我看任何人都会别无选择。能让医学撇开这一技术的唯一东西是新的知识，而获得这些知识的唯一源泉是研究。
第三类是那些如此有效，以至于公众似乎最少注意的技术。这类技术已经被看作理所当然的了。这是现代医学中真正有决定意义的技术。最好的例子是用于白喉、百日咳和小儿病毒性疾病的现代免疫方法。其中还有当代运用抗生素和化疗对付细菌感染的方法。能够有效地对付梅毒和肺结核，这体现了人类努力的一个里程碑，尽管这种潜力还没有得到充分利用。当然还有别的例子：使用适当的荷尔蒙治疗内分泌纹乱，预防新生儿溶血性疾病，防止各种营养纹乱，或许有刚刚出现的对付帕金森氏综合症和镰状细胞贫血症的方法。还有其他例子，没个人都可以提出一些自己喜欢的候选者名单，但实际情况是，能有效对付的疾病远没有公众相信能治的那么多。这种真正的医学高技术，是从对于疾病机理的真正理解得来的结果，而一旦它成为可行的，它就比较的经济，比较的容易施予。（《细胞的生命理赞》第28-31页）
二  新生后的沉重
《健康报》2004.11.15 第8版发表文章，题目是：《新生后的沉重》。该文章的题头语写道：随着越来越多的医院开展心脏移植、肝脏移植、肺移植、肾移植等高科技项目，一大批因重要脏器功能丧失、濒临死亡的患者获得了生的希望。然而，很多接受了他人器官的患者却高兴不起来，因为术后抗排异药的昂贵费用不啻是一个天文数字，他们深感——新生后的沉重。文章全文如下：
两年前，当胡松华因重症心脏病接受心脏移植手术时，已经62岁了。手术非常成功，医生、媒体和他周围的人纷纷向他贺喜，说在他身上创造了医学科学的奇迹——因为他是当时国内成功接受别人心脏年龄最大的人。两年后的今天，这个和那位著名的男高音歌唱家同名同姓的老人，却再也高兴不起来了。手术后沉重的经济负担，使他深感当初这场“以生命为赌注换来的医学奇迹”是否值得，他一度甚至失去了生活下去的勇气。他说他每个月必须付出8000元的药费，以防止那颗来自异体的心脏被他自己的免疫系统“谋害”。
　　《昂贵的“第二次生命”》
　　
胡松华是南京市某区疾病预防控制中心的退休职工，是一个具有高级职称的主任医师。手术前他患有扩张性心肌病，心衰4级，稍一活动就气喘不止，只能整日躺在床上，靠输液维持生命。“换心术”使他重新站了起来，不仅生命得到保全，而且生活质量得到明显提高。记者初次见到他时，他穿着一身灰西服，显得很年轻，不像已经60多岁并曾在“鬼门关”徘徊过的人。但也许是因为长期为自己的“保命药”四处奔走，面前的他目光呆滞，声音嘶哑，一脸疲惫。胡松华告诉记者，当时他做心脏移植手术时共花去30多万元，其中自己承担了10万多元。术后，他按照医生的嘱咐，一直在服用抗排异药骁悉、新山地明等。他给记者看了他在南京一家药店购药的发票，每个月的费用都在6100～6800元。“在医院取药还要贵，至少得8000元！”为了支付这笔费用，两年多来，他先后卖掉了父母留下的私房和单位分的房改房，如今只能寄居在朋友家中。“我如今真是上无片瓦、下无寸土了！”胡松华感慨地说。
　　为了支付昂贵的医药费，胡松华数次给卫生部、江苏省和南京市政府、省卫生厅、省市医保部门、慈善总会等发信求救。前不久，区政府组织原单位、区医保局和慈善总会三家，给他报销了部分药费。对此，他十分感谢，但他仍高兴不起来。他说：“剩下的药费，我不吃不喝也出不起呀！”和胡松华相比，51岁的王桂兰处境更加艰难。3年前，她接受了换心术。南京市第一人民医院胸心外科主任陈鑫用自己一项科研成果得到的奖励，给她支付了手术的费用。“没有陈主任我早就死了，我永远感谢他！”但是，术后高额的医药费负担，使这个开朗的女性“套上了沉重的枷锁”。王桂兰是一名建筑工人，每个月只有600多元的收入。丈夫是个农民，更撑不起这副沉重的担子。前些年，她家的房子被政府征地时拆了，得到了9.1万元补偿金。不到3年，这笔拆迁费全部换成了医药费。如今，她只能从街头出售回收药、过期药的摊贩手中买点最便宜的药，勉强支撑着这颗脆弱的心脏。就这样，每个月也需要2000多元。有时候，吃了那些过期药她就感到心里发慌，透不过气，可也实在没有什么办法。“医生要求3个月到半年要复查一次，可我哪来那些钱啊！”王桂兰凄然一笑说：“我早就想好了，我家就住在秦淮河边，什么时候连这些最廉价的药也吃不起了，我就跳下去！”
　　前不久，在云南省昆明市某医院门口，23岁的姜艳高举着一个“申请安乐死”的牌子，向过往的医生求援，要求医院结束自己的生命。3个月前，姜艳因晚期肝硬化在这家医院接受了肝脏移植手术，手术十分成功。在33万元的手术费用中，医院为她减免了20万，医保支持了她10万，才勉强解决了手术费用。可是术后昂贵的医药费、检查费等使她的家庭不堪重负。姜艳的父亲说，目前姜艳每天需要服用抗排异药普乐可复5毫克，需214.2元；每月还要进行两次血液药物浓度检测，每次500元；还要进行肝功能等相关指标的检测，一个月的费用要在8000元以上。而姜艳的父亲每个月只有1700元的收入，根本无法支付这笔费用。按理说，孩子接受这么大的手术，术后怎么也得增加点营养，可是家里只能隔些天买些最便宜的骨头，熬点汤算给姜艳补充营养。在写给医院的“安乐死”申请信中，姜艳说道：“感谢医院为我成功实施了肝移植，这是我盼望已久的。可随着身体一天天恢复，我才知道手术成功只是得到了生的希望，如没有巨额资金作为保障，手术成功对我来说，没有任何意义，我的第二次生命只能是昙花一现。我活得很累，给医院增添了负担，也拖累了家人……”

　　《医院不再赔本赚吆喝》
　　
前些天，多位心、肝、肾三大脏器移植者齐聚哈尔滨医科大学附属第二医院。望着这些健康、乐观的昔日患者，曾为全国最长寿的“换心人”杨玉民主刀的夏求明教授等专家预言，器官移植将在新千年里成为寻常手术。7年前，患晚期扩张性心肌病、生命垂危的杨玉民，在这里接受了同种异体原位心脏移植手术。术后一年，他重操刀卖肉，第二年喜得“千金”，目前仍是我国最长寿的“换心人”。26岁的张胆是该院第二例肝移植患者，术后已安度两年零九个月，生存质量很好。主持手术的普外科主任韩德恩教授介绍说：“张胆现在可以轻松地从一楼跑到四楼。有一次他去帮一位护士买自行车，他竟然骑着自行车把她从十几里外的商店驮了回来。”哈医大二院普外科教授陈昭民说，目前器官移植还是常规疗法无望后的救命手段。相信在新的千年里，越来越多的适应症患者，可以更早、更主动地选择器官移植，以挽救生命，提高生存质量。
　　随着高效抗排异药物的不断涌现，器官移植的“拦路虎”——人体对异体器官的排异反应，渐渐失去了往日的威风。与此同时，器官移植也渐渐从往日高等学府里的科研项目，变成了寻常医院里的常规手术。前些年，很多医生开展器官移植项目手上都有点“免费午餐”，一方面，靠政府科研主管部门下拨的科研经费；另一方面，靠医院安排的新技术专项经费。换句话说，前些年搞器官移植，医院是在“赔本赚吆喝”。而当器官移植成为常规项目后，医生手里已经没有了这些“免费的午餐”，不仅有关的手术、治疗费用需要患者自己筹措，而且很多医院还把器官移植作为“新的经济增长点”，相关费用也是水涨船高。在南京鼓楼医院门诊大厅，记者见到该院院长、我国著名肝脏外科专家、中华医学会器官移植分会常务委员、江苏省器官移植学会主任委员丁义涛教授。近几年来，他完成了肝脏移植手术100多例，其中包括5例肝肾联合移植。手术十分成功，他的患者中一年生存期达到95％以上。他告诉记者，南京鼓楼医院的肝移植手术费用平均15万
    元，这还是全国最低的。术后的抗排异药国产的每月3000元左右，进口的要5000元。“确实有很多患者支付不起手术和术后药物的费用，在这样的情况下，医生也很无奈。”他摊开双手叹息道。记者了解到，政府及单位奖励给丁义涛10万元人民币。一年多来，他已经陆续把这10万元奖金全贴给他的病人买药了。“我给他们做了手术，不能眼看着他们因为买不起药，重新面临死神的威胁。但是，这绝不是长远之计，现在我也没有钱再贴补病人了！”在南京近郊一幢陈旧的住宅楼里，记者按响了张春兰家的门铃。两个月前，她刚做了心脏瓣膜置换手术。门铃按了足足有5分钟，张春兰才拖着虚弱的身体挣扎着爬起来开门。那次手术前，医生告诉她说，像她这样的心脏，应该“换心”而不是“换瓣”，但是换心术昂贵的费用使她只能望洋兴叹。就是这次换瓣手术，也花去了她家多年的积蓄。可换瓣的效果并不理想，至今她仍然是一动就喘，生活不能自理。张春兰的丈夫是个铁路工人。“每次看到丈夫下班筋疲力尽走进家门，可我连饭都不能为他做，心里真像刀绞一般。”张春兰噙着泪水、拍打着床沿对记者说。
　　《医保的门未完全敞开》
　　
对于心、肝等大器官移植的病人，城镇医疗保险机构能否伸出援助之手？记者拨通了上海市医疗保险事务中心的电话。当记者说明情况后，对方回答的第一句话就是“医保不能报销”。据介绍，心脏、肝脏、肺等大器官移植没有列入我国城镇职工医疗保险诊疗项目目录。因此，医保无法支付相关的费用。在南京市劳动和社会保险局办公室，接待记者的一位负责人翻开有关文件，指着其中的《国家基本医疗保险诊疗项目范围》一文叫记者看，只见“医保不予支付费用的诊疗项目范围”上赫然列着：“除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。”根据这些规定，我国现行医疗保险制度向心、肝、肺等移植病人关上了门。临走，这位负责人将那本厚厚的医保文件汇编送给记者：“回去慢慢看，帮忙宣传宣传，到医保局要求报销的人太多了。”据有关人士介绍，我国的医保诊疗项目是1999年制定的，当时国内的大器官移植尚处于初创阶段，相关的技术并不成熟，因此，只有技术相对成熟的肾脏移植被列入了医保诊疗项目，而其他的移植项目，如心脏、肝脏、肺、肠等移植被排斥在了医保诊疗项目之外。同时，由于国家确定的医保范围是“基本医疗”，而费用昂贵的大器官移植能否算是“基本医疗”，进而能否列入医保支付范围，有关部门的意见一直没有统一。
　　今年64岁的徐庄伟也是严重的冠心病患者，成天心慌胸闷，心衰3～4级。前些年曾安装过心脏支架，但效果不好，不久支架内就出现堵塞。随后，病变的心脏又牵连到了肝脏。在南京市第一人民医院就诊时，心内科主任段宝祥对他说，可以考虑采用心、肝联合移植的办法进行治疗，但是相关的费用需要40万元。徐庄伟来到他所属的南京市某区医保中心询问，对方告诉他，这种手术不仅手术费、药费不能报销，连住院费、护理费、检查费也都要自己承担。徐庄伟绝望了：“我哪来那么多的钱啊？”他说他长期在卫生部门工作，也知道我国医保制度的原则是低水平、广覆盖。但是，“手术费我可以想办法去筹措，可检查费、住院费都要我自己出，这合理吗？”在采访中记者也了解到，由于我国现行的医疗保障制度在很大程度上需要所在单位承担费用，因此，器官移植能不能报销，也往往是“因单位而异”、“因人而异”。在一些经济条件相对宽裕的单位，“换心人”、“换肝人”都能通过各种途径，如福利、补助、赞助等得到费用的支持；还有的单位，一些领导、专家、离休干部等，也能堂而皇之地报销相关的费用；有的人采用到处上访、到处申诉、到处求援的方式，也能得到一些经济上的补偿。而在经济条件不好的单位工作的职工，一些羞于求人的“小人物”，退休、下岗等弱势群体的人，就只能被无情地挡在医保制度的门槛之外了。
　　《专家给器官移植支招儿》
　　
如此看来，一旦重要脏器发生不可逆的病变，家中又没有巨额资产，患者是不是就意味着只能等死？医学科学的飞速发展，相对成熟的器官移植技术，难道要夭折在昂贵的手术和治疗费用面前吗？在采访中，记者也反复询问有关领导、专家，我国的器官移植下一步该怎么走？社会能不能为挽救接受器官移植患者的生命尽一点自己的力量，伸出手来拉他们一把？
　　支招儿一：控制不必要的器官移植
    在江苏省无锡市召开的一次医学研讨会议期间，记者采访了出席会议的卫生部医政司的一位处长。他坦率地说，我国目前大器官移植开展得太多太滥，很多医院把它作为上等级、上水平的标志，作为自诩“技术高超”的资本，三级医院似乎不开展器官移植就名不副实。其实，有很多医院条件、技术根本不够，也在盲目开展换心术、换肝术。据他说，就连美国开展的肾脏移植也没有我国多，人家更多的是采用透析的办法，特别是腹膜透析的办法来治疗晚期肾功能衰竭，效果和换肾一样好，而且费用相对较低。针对国内目前器官移植领域的无序竞争状态，有关专家呼吁，我国应对器官移植实施准入制度。上海相关专家在接受记者采访时认为：器官移植技术含量高，不宜“遍地开花”，应尽快给器官移植建立门槛，对已有的器官移植中心要进行必要的质量监控。据介绍，器官移植手术对医生技术要求高，需要学习的时间长，而且手术本身在患者整个治疗过程中所占的比例有限，大量的治疗过程都体现在手术以外，包括手术前后的处理、术后护理、药物调整、长期随访以及康复期的治疗等，这就需要医务人员有丰富的经验和扎实的技术，需要医院具有围绕手术前后治疗护理的整体实力。同济大学附属同济医院副院长王永武教授指出，器官移植对医生的技术要求高，病人花费也多，一般都需要十几万元到几十万元。而其他治疗方法相比更加经济、实惠，器官移植只能作为最后的治疗手段。
　　支招儿二：尽量采用活体部分移植
    江苏省人民医院肝脏移植中心主任王学浩是国内著名的器官移植专家，尤其擅长实施活体部分肝移植，是目前中国大陆开展活体肝移植最多、疗效最好的专家。现已成功实施活体肝移植36例，在全国开展的活体肝移植中，有3/5是在他主持下完成的。王学浩主任告诉记者，活体肝移植供体来源广泛，医生的手术准备时间充分，移植的供体肝缺血时间短，更容易使移植获得成功。而且，活体肝移植的供体和受体间绝大多数具有血缘关系，一般都是父母亲“割肝救子”、“割肝救女”，相同或相近的血缘关系，使得术后排异反应大为减轻。同时由于实施亲体移植手术的大多数是孩子，这样的病人术后使用的抗排异药物较少，也相对节省开支。据介绍，他们采用亲体肝移植的病人，术后的初始药物需要2～3种，此后可以逐步递减，最后只用一种最常见的药新山地明维持，每年的药费在1万元左右。据他介绍，国外已经有人报道，在接受亲体肝移植的病人中，有部分人由于具有免疫耐受，可能不需要终身服药。王学浩主任说，人的肝脏具有很强的再生能力，割去的部分肝脏能很快获得再生，对供肝人的健康一般不会产生影响。他呼吁患者的亲属应该尽可能采用自己的肝脏来挽救亲人的生命，不仅是父母亲救孩子时可以这样做，孩子救父母亲，同胞兄弟姐妹间互救等，都可以采用这种方法。如果是孪生兄弟或姐妹，手术的效果会更好，术后的排异反应会更轻。
　　支招儿三：医保政策要与时俱进
    我国现行的城镇医疗保险诊疗项目目录是1999年制定的，至今已经过去5年多了。在这5年的时间里，我国的经济建设、综合国力都获得飞速发展，医疗科学技术水平也得到迅猛提升。5年前还处于研究阶段的大器官移植技术，如今已经成为各大医院成熟的常规手术。在采访中，很多专家和官员都提出，医保诊疗项目应该适时进行调整。江苏省卫生厅医政处处长郑必先说，心脏移植、肝脏移植、肺脏移植等应该和肾脏移植一样，纳入医保经费支付的范围。当然，手术的适应症应该从严掌握，报销的比例也不宜过高，以免影响大多数人的医保。上海市医疗保险事务中心的工作人员也认为，目前医保制度的更新跟不上形势的发展。很多接受了器官移植的病人更是强烈希望国家能及时调整医保政策，给他们一条求生之路。曾接受心脏移植的南京患者胡松华说，肾脏移植可以纳入医保，而心脏移植比肾脏移植更复杂，风险更高，费用更大，并发症更多，术后生存期更短，医疗保险制度应该给予我们更多的关怀。
　　支招儿四：建立器官移植救助基金
　　据了解，我国目前有100万至150万人需要通过器官移植来拯救生命。南京鼓楼医院院长丁义涛教授说：“移植是治疗终末期病人最有效的方法。”有资料表明，在治疗肝衰病人时，内科治疗只能使死亡率下降40％，而进行移植可以使死亡率下降80％左右。眼下，影响我国器官移植发展最主要的问题是供体不足。但同时，对有幸获得供体的病人来说，帮助他们解决移植手术以及移植后的费用支付问题，同样应该引起社会的广泛关注。在记者的采访中，有不少人提出，我国应该建立器官移植救助基金，通过官方和民间结合的渠道，帮助移植患者解决高昂的费用问题。这个基金应该得到政府的支持，并可通过接受国内外捐款和企业赞助获得资金。生命对每个人只有一次。当现代医学科学技术使患者可以获得新的生命时，我们不应该让那些通过器官移植而重获宝贵生命的人，仅因为无力购买维持生命的药物而无限惋惜地离开人世。
　　年仅50岁，患有肾功能衰竭的徐妈妈，在儿子徐正红单位和同事的爱心援助下凑钱进行了肾移植。虽然医生说，如果不尽快返回医院接受护理和治疗，不仅花费的十几万元要付诸东流，就连命也可能保不住。但徐正红还是不得不把母亲从医院接回宿舍，因为他已经无处借钱为母亲付住院费了。为了防止感染，室内温度高达35℃，他要紧闭门窗，让母亲带上口罩。为了做好护理，小徐阅读了大量的医学书籍。   

三  干细胞移植治心脏病该降温了
《健康报》2004.10.28  1版  今日要闻发表文章如下：
临床试验不够严谨 理论问题尚未突破
干细胞移植治心脏病该降温了
作者：罗刚
本报讯（记者罗刚）针对国内近来在临床上应用干细胞治疗心脏病风起云涌的势头，国家“973”项目“心脑血管疾病发病和防治的基础研究”首席科学家唐朝枢教授日前强烈呼吁，干细胞移植技术目前还很不成熟，不宜推广，更不能作为缺血性心脏病的常规治疗策略，该给这股热潮降降温了。由于干细胞移植治疗目前尚无规范性治疗方案，加上干细胞来源方便，移植操作相对简单，许多医疗机构甚至一些条件简陋的基层医院也热衷于开展包括心脏病治疗在内的干细胞移植临床工作。事实上，由于缺乏严格的试验对照、确切的观察标准以及长期的随访结果，其疗效尚难以作出正确评价。更为重要的是，干细胞移植仍然存在许多尚未解决的基本理论问题，比如人胚胎干细胞的分化潜能与质量保证尚需确认，成体干细胞横向分化的质疑尚未完全澄清等，其临床应用正面临重大挑战。唐朝枢教授指出，除了上述“共性”问题之外，在心血管领域，从干细胞植入到缺血心肌功能恢复的每一阶段，也都存在着重大的理论疑惑：植入的干细胞能否准确到达心肌的受损部位？本就“娇嫩”的干细胞在损伤部位缺血、缺氧、代谢废物堆积的恶劣条件下如何生存、怎样分化？移植后的新生细胞与宿主心肌能否良好地协调参与心肌收缩？新生心肌细胞在发育阶段是否会受到体内免疫系统的攻击？
   
这篇文章实际上不是只说心脏病一个问题，这个道理应该试用于所有干细胞移植问题。当然，站在机械论现代医学立场上的人会说，现在搞不清，但是将来会搞清楚的。这就是机械论的决定论思想的表现。现代医学所遇到的问题，不是时间可以解决的。必须改变思想方法，必须用系统论思想代替机械论思想，也只有在完成了这个转变以后，即只有站在系统论的思想上才可能理解为什么现代医学不能解决这些东西。我们在后面讲解了系统论思想方法以后，会再回来说明这个问题。现在只是提出这个问题。
    2004.12.01《健康报》又发表记者罗刚的文章《干细胞宝库，真的触手可及？》继续论述这个问题：
《干细胞宝库，真的触手可及？》
伴随疾病谱的改变，心血管疾病的又一次发病浪潮不期而至，其中因急性心肌梗死和慢性心功能不全而导致的死亡更占到心血管病变死亡率的一半以上。由于此类疾病存在心肌细胞不可逆的数量减少和功能减低，因此尽管现有的溶栓、支架、搭桥等先进的内外科治疗手段能够改善冠脉供血，但终归只是在“修修补补”——对于已经坏死或丧失功能的心肌则无能为力。而作为终末期心脏病比较理想的治疗手段，心脏移植可以起到“元件更换”的作用，但供体来源稀缺、手术难度大、移植后排斥等因素也限制了其大规模的临床推广。
　　无论是“修修补补”，还是“元件更换”，恐怕都比不上机体内部自我修复来得理想——自20世纪90年代以来干细胞技术的出现与逐步成熟，在使这一设想变得清晰的同时，也为医学界带来了一个全新的治疗视角。“让体内自己再长出一个心脏”的想法已经不再是痴人说梦，干细胞之于心脏病在内的众多疾病而言，就像“阿里巴巴与四十大盗”中的宝库一样，似乎只需一句“芝麻开门”就可以为数以亿计的患者带来无尽的福祉，干细胞宝库似乎从来没有这么近在咫尺过。然而，宝库真的触手可及了吗？
　　
《“芝麻开门”必须先过理论关》
　　北京大学第一医院心血管病研究所唐朝枢教授相信，干细胞具备在一定条件下分化为心肌细胞能力这一点已经毋庸置疑，人们也确实有理由希望干细胞移植将成为下一个心肌组织移植术的增长点，但干细胞移植的许多基本理论问题目前尚未解决，其临床应用仍面临重大挑战。复旦大学中山医院心内科葛均波教授也认为，虽然干细胞的多向分化潜能及可塑性已获公认，但对于这一特殊生物学现象的发生和调控机制却仍知之甚少，在干细胞能安全地实现其“许诺”前，得先解决一些悬而未决的问题。
　　专家指出，干细胞是指哺乳动物体内具有无限增殖与可分化潜能的非终末细胞，根据在个体发育过程中出现的先后次序不同，可分为胚胎干细胞和成体干细胞。而用于治疗心肌缺血的干细胞则至少要具备三种特性：缺乏心肌细胞分化的标志；具有自我复制能力；多潜能性，即能分化成心肌组织的各种细胞。然而，目前无论是胚胎干细胞还是成体干细胞移植都存在不少障碍。
　　唐朝枢教授告诉记者，以胚胎干细胞移植建立起来的缺血性心脏病治疗方案中，要求胚胎干细胞既可以全能分化又必须定向分化，而且供体细胞不得影响所获得胚胎干细胞的质量。因此，首先就需要预先根据不同实验方法来鉴定该胚胎干细胞是否具有全能分化能力，如采用动物畸胎瘤实验、胚胎分化发育实验以及胚胎干细胞体外培养实验等。其次，胚胎干细胞体外定向分化技术在医学实践中是否成熟是临床应用的前提，但目前多数实验在通过将胚胎干细胞直接置于培养皿中自发分化为各种组织混合体的过程中，尽管加入了不同化学物质诱导，但最终得到的也并不一定就是所需要的、均一的组织类型，这表明干细胞体外的定向分化技术仍有很大缺陷。再次，利用核移植或去分化技术获得患者自体人胚胎干细胞的操作仍缺乏统一规范，导致难以保障临床疗效：干细胞转移过程中的细胞渗漏、移植细胞的纯度和数量、移植的位置和时机等因素均会对缺血性心脏病的疗效产生直接影响。此外，供体细胞的实际年龄与生命质量等对其最终获得的人
胚胎干细胞质量也有很大影响，这方面最典型的例子莫过于从高龄动物体细胞获得的胚胎干细胞克隆出的多莉羊，这位鼎鼎大名的动物明星出生后很快就出现了衰老的生理特征。
　　而与胚胎干细胞相比，利用成体干细胞治疗缺血性心脏病的优势是干细胞种类繁多（如骨髓造血干细胞、外周血干细胞、脐血干细胞、骨髓间质干细胞、骨骼肌干细胞等），来源丰富，制备简单，但也面临一些重要的理论困扰，其中最基本的问题是其他胚层类型的干细胞到底能否横向分化为心肌细胞。目前医学界在不同胚层细胞类型之间跨细胞类型的转化问题上，支持与反对的声音并存，莫衷一是。质疑者认为，成体干细胞横向分化的证据不足，现有的阳性结果不过是成体干细胞与胚胎干细胞自发融合导致的错觉，或者是成体组织中残存原始胚胎样干细胞被激活的结果，因而否定成体干细胞的横向分化能力。
　　不少国外专家撰文指出，成体干细胞在体外与神经或造血干细胞共同培养时很容易自发地发生与神经或造血细胞之间的融合，所谓诱导干细胞横向分化实际可能是细胞间融合的假象。另一方面，在分化发育过程中，成年或胎儿体内各类组织里都会残留少量不同分化阶段的干细胞，甚至可以混有极少量具有全能的桑葚胚干细胞。正常情况下这些干细胞长期存留在成人的各种组织中，并处于静止期，但具有不同程度的去分化潜能，例如损伤的皮肤细胞即刻开始自身修复可能就与组织内存在的某种干细胞去分化激活有关。目前多数学者推测，干细胞移植治疗心脏病时新生心肌的出现不排除是原有心脏组织内原始干细胞分化潜能被激活的可能。面对种种质疑，尽管支持者设计出了一些巧妙的实验来回应，但仍有意见认为其实验设计并非无懈可击，而且即使该设计成立，实验结论本身也只是一个实验数据，并不能回答“干细胞是否真正横向分化”这一基本命题。
　　
《诸多焦点问题变身拦路虎》
　　葛均波教授认为，虽然目前干细胞移植治疗心肌梗死的临床研究成果令人鼓舞，但这些临床获益大多来自于小样本量、非随机的临床试验，而先前人类基因治疗临床试验的教训已经表明这些不成熟的、设计不完善的临床试验可能会因此引起结果的偏倚。而一系列有待澄清的焦点问题便构成了阻碍人们开启干细胞宝库的拦路虎，因此他预计干细胞移植治疗在临床的广泛应用还要经历一段时间。
　　首先，选择哪种类型的移植细胞才能获益最大？以往实验使用的骨髓贴壁细胞实际上是许多细胞的混合，体外诱导肌肉前体细胞发生率不高，长期培养后细胞存活率低，体内移植后只有45％向细胞分化，也只有40％的受体动物功能改善。因此，分离纯度高、分化潜能高的干细胞是急需解决的技术难点。新近发现的骨髓多潜能成体组细胞是较骨髓间质干细胞更原始、更纯化的干细胞，可倍增50倍以上，具有与胚胎干细胞相似的分化能力，体外诱导可分化为成血管细胞和成肌细胞等前体细胞，而这些前体细胞则可继续倍增20倍以上，并在植入体内后可进一步分化为表型和功能均成熟的成体细胞。尽管这种纯度高、成分均一的细胞有望成为临床治疗中理想的细胞来源，但缺乏系统比较研究以及客观评价其临床益处的对照研究则是一个“硬伤”。
　　第二，细胞移植应当在什么时候进行才能使机体获益最大？这也是干细胞移植领域备受关注的课题。大鼠心脏冷冻损伤模型试验提示心梗第1天的炎症反应最强，此时细胞移植将起到负性效应，而梗死后2周移植获益最大，考虑这可能与此时炎症反应消退、疤痕尚未形成有关。但有研究却表明，在心梗的超急性期进行移植，移植的干细胞可能会通过释放一些细胞因子更有益于缺血再灌注衰竭心脏的功能恢复。可见，移植的理想时间点仍有待进一步明确。
　　第三，选择多少细胞移植剂量才能达到最大临床效益而费用最小呢？由于所移植的骨髓干细胞成分不同，其所需细胞剂量也存在较大差异。一般认为，移植骨髓单核细胞或间质细胞剂量在106～108之间，有研究表明，5×105是骨髓单核细胞移植的最佳浓度，剂量过低不起作用，剂量过高也不会增加干细胞分化效应。但是目前仍缺乏这方面的临床对比研究。
　　另外，葛均波教授指出，在移植细胞的示踪问题、干细胞植入的路径、移植后分化的鉴定、移植的安全性等诸多问题上也都有待科学家以审慎严谨的态度进行深入研究和探讨。唐朝枢教授也强调，无论采用哪一种干细胞移植治疗，作为一个严肃的治疗方案首先应当是所移植的新生细胞必须在结构与功能上取代受损心肌，但目前从干细胞植入到缺血心肌功能恢复的每一阶段都存在有许多尚无明确结论的问题。比如，所移植的干细胞能否准确到达心肌受损部位（即所谓的“归巢”）？干细胞在严格的体外控制条件下自身生存的本领就很弱，因此在缺血、缺氧与组织坏死等恶劣环境下植入的干细胞如何生存？此等恶劣条件下干细胞是否还能进一步分化为靶细胞？异位植入的干细胞是否会形成新的畸形瘤及其他不需要的组织细胞类型？移植后新生细胞与宿主心肌是否能建立良好的电－机械耦合，且能否协调参与宿主心肌收缩？移植后新生细胞是否能与实际需要的心脏其他细胞在种类、数量、位置、结构与功能上全面配合？除收缩功能外，新生心肌细胞是否还具有相应的电生理功能和分泌功能等，这些功能与整个心脏功能之间能否协调？新移植细胞是否能与原有心脏组织整合并维持终身（即新生心脏细胞与原有心脏细胞是否有相同命运与归宿）？新生的心肌细胞在发育阶段是否会受到体内免疫系统的攻击？等等。
　　

《未来：希望与挑战共存》
　　作为治疗学上的一次革命，干细胞移植在发展过程中免不了要经历曲折与坎坷，尽管目前其进展尚不十分顺利，但唐朝枢教授相信，开启干细胞宝库为人类造福仍是应当努力追求的目标。随着干细胞基础理论的深入研究与临床试验的长期观察，人们终将有能力获得全能的胚胎干细胞，有效地控制植入的干细胞按照需要定向分化成目的细胞，最大限度地避免在干细胞移植后各阶段中可能出现的各种医学问题，尽管我们目前还没有这些能力。而正因为干细胞移植技术目前还不够成熟，有鉴于此，唐朝枢教授坚持认为，现在还不是大规模推广这一新技术的时候，目前不仅不能作为医疗服务项目，更不能作为创收项目。当务之急是加强临床研究而非临床应用，同时也要考虑到伦理、知情和病人利益，以引导我国干细胞移植的研究推向深入，为学科发展和人类健康做出贡献。
　　葛均波教授则归纳出了几个未来的临床发展方向：为了客观评价骨髓干细胞移植治疗缺血性心脏病的有效性及安全性，急需开展多中心、大样本、随机双盲对照临床试验；移植对象可能由心梗或严重缺血病人扩大到特异性心肌病和心肌炎患者，心脏功能很差的病人可能收益最大，而严重心律失常患者也可能是受益对象；细胞移植途径的选择应从怎样使病人受益最大上考虑，经冠脉内移植、心内膜下移植或心外膜移植，与心脏介入治疗或冠脉旁路移植术联合应用不仅能改善心肌供血，也能通过再生心肌细胞代替瘢痕组织，更有利于改善心室功能，而静脉移植途径与内科药物治疗联合应用也不失为一种有益的治疗途径；虽然目前用于移植研究的细胞种类较多，但随着临床研究的不断深入，骨髓间质干细胞可能是最佳选择对象；供体来源将仍然主要是自体细胞，因其具有不存在排斥反应、来源充足和无伦理纠纷等优点，但异种移植和同种异体移植在一定条件下也不失为一种有效的治疗方案；细胞移植与促血管新生、增强细胞保护等基因治疗技
术联合应用可能会拥有更重要的临床意义和更广阔的应用前景。
　　葛均波教授认为，在干细胞能安全地实现其“许诺”前，得先解决一些悬而未决的问题。
《论坛反应与交流》
《经纬论坛》
Qinggong：不错。
Darknova：在看到技术的进步意义的同时，还是不能忽视对其副作用的研究--因为人性注定了在潜意识里只会对好的一面的关注更多，而在思想上对不好的一面产生天然的“抗体”。
《37℃医学社区》
sufeng66：我经常想到一个问题：医学的发展有很多时候仅仅是让某系人延长生命甚至是苟活而已！与拿钱买命无异！
杨鸿智：你的问题已经超越了医学的范围.按生物学原来的进化规律,一个生物在完成了生育任务后,就算完成了自己生命的全部任务.很多生物在这以后会很快死亡.哺乳动物有了一个进化,就是在生育子代以后没有立刻死亡,而是继续生存一段时间.这段时间是用来照顾子代,保证子代有更高的成活率.而对于人类来讲,人们要求生育后的生存时间进一步延长,越长越好.这已经是脱离了生物学规律,完全是社会问题了.人要求自己的生活更好一点,社会的大家的生活都更好一点.而要做到这一点,延长生命是最基本的一条.这样看来,我们医生的工作除了自然科学的一面外,还有社会科学的一面.我们的工作为人们带来了真正社会意义上的幸福.这有什么不好吗?可能有一些人的生命是没有什么意义的,但是,我们延长生命的技术一定在整体上会给人类社会的发展增加幸福美好的因素。
      《同济医学论坛》
Dommy：首先，我感谢www.medbbs.com．我还要感谢楼上的大哥！给我上了一堂让我茅舍顿开的课！
巍子：如果真正的技术得不到发展，过个几十年恐怕到处都是克隆器官了...这篇文章真的一针见血，我个人也不认为那些半拉子技术有太多质量，不过真的很赚钱，病人越治越多，病的种类也越治越多，这世界反了！我学中医，未病先防这一点记得很牢，可是现在这社会，只有巴不得人都多得病才医生才能好好生活，郁闷。

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