[转贴]辨证论治泌尿系结石症

[转贴]辨证论治泌尿系结石症
一、概 述
泌尿系结石症是指肾脏、输尿管、膀胱及尿道结石而言，是一种常见的疾病，与全身代谢和泌尿系器官疾病有密切的关系。其临床现往往发生肾纹痛、血尿、尿路梗阻状及继发性炎症。根据国内资料，以膀胱结石为最多，输尿管结石次之。肾结石又次之，尿路结石为最少。祖国医学中很早（约公元前三世纪）就有关于“砂淋”“石淋”“血淋”的记载，其发病机制，古人认为除三因学说外，都归纳为：“肾虚而膀胱有热”；“初则为热淋、血淋、膏淋。久则火炼而成砂石。即为‘砂淋’，大则成石，为“石淋”。如罐之久煎而生碱也”（华佗中藏经）。这正相似于现代医学的胶体晶体平衡失调和新陈代谢紊乱等说法。其治疗大法：除手术指征外。初起多为实热。宜之通清利．后期多虚，或虚实夹杂，或病起则即有虚象者，治宣兼用补法。

二、辨证施治
历代医家认为本病病因主要与肾虚膀胱生热有关，根据主证多采用清除积热，渗湿利尿，调正气机或补气益肾等法。但其具体运用还应根据临床病情变化，以辨证施治为基础，灵活变化，随证参伍，同病异治，是中医独特之经验。
（一） 排石通淋法：证见腰酸腰痛，尿频或血尿，苔白或薄黄，脉数，此属湿热聚结下焦，治宜排石通淋法，方用大排石汤加减。
处方：金钱草、瞿麦、扁蓄、石苇、冬葵子、木通、海金沙、淮牛夕、鸡内金、琥珀未（吞）。
煎服法：水煎，日分三次温服。
本方为利水通淋、排石之剂。扁蓄、瞿麦、木通、石苇等为通利水道，牛夕、琥珀化痰，鸡内金化结，均为用于一般淋病实证之通利排石之良方。如血尿加大小蓟、生地；如尿急、尿痛频加大麦杆，煎汤代水。
（二）清热化结法：证见：腰酸腰痛，尿中时夹砂石，小便难（尿频尿急）．色黄赤，或时突然阻塞或时伴发热，甚则尿中带血，舌苔簿黄，此属“湿热交结膀脱”．治宜清热利湿，通淋化结法。方用八正散或石苇散加味，两方可交替服用，或两方加喊合用，但均宜加金钱草。
处方：八正散：瞿麦、栀子、扁蓄、车前子、木通、滑石（包）甘草梢、大黄、灯芯草。
制服法：水煎，日分三次温服。
石苇散加味：石苇、冬葵子、瞿麦、滑石、车前子、金钱草、王不留行。
制服法：水煎，日分三次温服。
以上两方均能清湿热，利水道，消结石之效。用栀子以清心之热。大黄以泻火，且有攻涤结热，协助清热利水作用，促使药物迅速下行。瞿麦、扁蓄、车前子、滑石以利通淋。配合石苇散王不留行，金钱草排石清利湿热之效更著，余以为以上两方为泌尿系结石继发性炎症时伴有继发脓尿，细胞增加等症状时，效果特显。对于膀胱结石，亦为常用之剂。
（三）活血理气化瘀通淋法：证见：腰痛，小便刺痛。肾区叩击痛明显。尿黄尿赤。此属血瘀气滞，热结下焦，治宜活血理气化瘀通淋法，方用琥珀、滑石、木通、木香、台乌药、当归尾、芦叶、生蒲黄、红花、王不留行、川牛夕、金钱草、扁蓄煎汤代水。
制服法：水煎；日分三次温服。
本方为利水活血化瘀排石之良方，琥珀、滑石、木通、扁蓄、芦叶、金钱草，通利化石，佐以木香、乌药以化气，当归尾以活血，红花，王不留行、川牛夕、蒲黄化瘀散结，川牛夕助结石下达，故本方运用诸淋实证，特别当结石，嵌塞输尿管尿道时为主要指证， （对鹿角型结石尤佳）如结石大，不易排出时，可加服加味硝石散。或与肾石汤交替服用，其效果显著。
关于活血化瘀法目前治疗泌尿系结石已被广泛试用于临床，效果显著。北京中医研究院广安门医院泌尿科用活血化瘀法治疗本病亦取得了很好的疗效，他们的基本方是：
石苇四钱、冬葵子三至五钱、生川牛夕五钱
加减法：1、上尿路结石，加海金沙一两、车前子五钱、王不留行四钱；2、下尿路结石，加滑石一两、乌药三钱、川军二钱；3、常用补虚药：气虚加党参五钱、黄芪五钱至一两；肾阳虚加肉桂一钱、附子补骨脂各三钱；肾阴虚加熟地、鳖甲各五钱；脾虚加山药五钱酌减冬葵子；腰涌加续断五钱；4、常用行气破血药，青陈皮、积实、厚朴、三棱、莪术、乌药各三钱；5、常用活血化瘀药，乳香、没药、赤芍、苏木各三钱，桃仁三至五钱；6、对结石久不移动而体质较强者，除用上述行气破血、活血化瘀药外，再加山甲、皂角刺各三钱，白芷五钱；7、对绞痛发作者，除酌加上述行气活血药外，再加广木香、香附各三
钱；8、有泌尿系感染时．加黄芩三至五钱，紫地丁五钱至一两。
（四）益阴利水通淋化结法：证见：腰腹酸痛、头眩晕心烦、舌红少苔，或舌尖红、脉细数，此属肾经虚损，泌尿机能减退，致代谢产物排泄不畅，停潴滞结而成。治宜益阴利尿，通淋化结法，方用猪苓汤加味。
处方：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、琥珀、海金沙、冬葵子、瞿麦、木通、生地、元参。
制服法：水煎，日分三次服。
本方为益阴利水通淋化结之方，遵仲景猪苓汤之疗效，是旨在益阴，不专利水道，阴虚之人认为须忌利尿，阴虚过于渗利．津液反致耗竭，猪苓汤中之阿胶旨在润燥补阴，益以生地、元参其润燥滋阴之力更著，使利不伤阴。滑石木通利水，二苓渗湿，互以海金沙、冬葵子、瞿麦通淋化结之力更强，最为利水通淋不伤阴的善剂。余每将本方加减用于肾盂结石，每收良效。
（五）益气渗湿通淋排石法：证见：面不华，腰酸痛尿不畅，舌质淡红，脉濡数，此属气虚不敛、，治宜益气渗湿通淋排石法，方用加减黄芪汤。
处方：黄芪、西党参、当归、茯苓、五味子、琥珀末、鱼首石先煎、海金沙、冬葵子、金钱草。
制服法：水煎，日分三次温服。
本方为补气利水通淋排石之剂，用黄芪党参五味子以补虚敛气，当归养血以助利水道，琥珀冬葵子海金沙金钱草以通淋排石，鱼脑石为民间治泌尿系结石之验方有排石之力，（对膀胱结石更有效）本方故用于中气不举，泌尿机能减退，此方有补气而兼调气利水作用。若有肾阴虚见证可酌加生地、山药；若见肾阳虚应佐以益肾补虚之法，加巴戟天、肉苁容，若主证中腰痛明显，配以杜仲、牛夕、杞子、若见阏血宜辅以王不留行、牛夕，余每遇气虚不举，不能推动结石时，常与排石汤或与肾石汤交替配合服用，收效常多。
以上五个疗法，临床上要根据具体病人辩证施治，灵活应用。病情单纯者可用一法，病情复杂者可选两法或数法合并使用。邪实而致正虚者，先攻后补，正虚招致邪实者，先补后攻，正盛邪实者；重用攻法，正虚邪衰者攻补兼施。关于正邪之辨别，主要观其主症（包括舌苔、脉、体质等），抓其主要矛盾方面，进行辩证立法，在扶正方面着重选用与脾肾及补气补血有关药物，在祛（攻）邪方面，多用利水排石化结清热之法。遵照辩证原则，对预防期疗效方能提高。

三、讨 论
（一）关于治疗法则问题，清利湿热，通淋化结排石之法是治疗本症的根本大法，但不能忽视辩证施治原则，若肾阴虚应佐以溢阴补水之法（特别对高年人肾阴多，见虚象）．若肾阳虚应佐以益肾朴虚之法。若兼有明显肝郁气滞之象，则宜佐以疏达肝气，若见血虚气损显著。又佐以补养气血。若血尿严重疼痛满急。此为血淋见证，当以请热凉血为主。或一法独用，或两法交替服用。总之，只要遵循辨证施治的原则，随症配伍，其效更著。
（二）关于掌握利水通淋法问题：一般结石大致可分为两类，即：“静止性结石”和“活动性结石”。静止性结石多嵌入于肾盂或肾盏中，可以不产生任何临床表现，或仅有腰部轻度酸胀不适，往往由其他疾病拍摄腰部X线片时偶而发现。此等给石若无并发症存在时，则不必急于处理。所谓活动性结石，凡产生临床证状及并发症者称为活动性结石，依照结石的活动程度及并发淀情况而产生临床上各种不同的症状，如血尿、肾酸痛，并发感染时可发生全身发热及脓尿等，因之是我们讨论的范围，在辨证施治原则上若结为排入输尿管时，或入膀胱时，更能产生酸痛，有的血尿反使增多，这时不须考虑，必须加重利尿通淋药量，促使结石排出，同时，当结石已排出，仍应常服利湿之剂，以防复发。
（三）关于前人“淋家忌汗”之说问题：古人有“淋家忌汗”之戒，这虽是前人的经验，仅作参考，不能视为定律，如病员兼发外邪时仍应遵循宿疾兼新感，当先治新感的原则，投用疏利之品，使外感解除而病愈。临床证明，淋家兼见外感之证，而需用汗法，是不能偏非，但辛温等药发汗峻剂，应当慎用，以免阴血受伤。
（四）关于结石直径大小与排石效果问题：中药治疗结石一般直径在1厘米至0、5厘米上下，且位于肾盂或肾盏者，取得疗效的机会较多，对有自行排石之可能者，中药可加速其排出机会，加超过上述直径用中药治疗时间宜长，是能促使结石间质疏松，得能排石机会。特别对草酸盐复合结石更能有松懈其间粘合作用。
（五）关于治疗时间问题：一般生理状态的尿液中，能溶解有许多无机盐类之晶体（如草酸盐，尿酸盐、磷酸盐、碳酸盐等）．如果晶体平衡失调或代谢紊乱时而能使尿内晶体沉淀，久之形成之石，因中药治疗首先是能调整晶休平衡及代谢余乱作用。其次，起结石的溶解作用，如金钱草目前广泛应用，据文献报导对某些无机盐结石有溶解作用。
（六）内关于单方验方问题：单方验方及特效药物是历代劳动人民和医务工作者与疾病作斗争的经验积累，有着便廉验的特点，但不可能总愈诸症，故临床上应以辩证施治为指导，再结合单方验方及特效药物，这样更能提高远期疗效。关于金钱草、大麦杆、胡桃肉。鸡内金、多数病例服药后均有结石排出．兹作简要的讨论。

金钱草：考古代文献对本药记载不多，《本草纳目拾遗、新本草纲目、岭南采药录》虽有记载亦不详，目前对本药的认识和临床的应用，日见广泛，但其同一药物而品种繁多，其临床应用亦各有异。近中医研究院及中药研究所，对本药的研究有详细的报导，现简要的分列介绍。
A 对金钱草的品种外形特征：
1、四川大金钱草（过路黄）属樱花科，为多年生草本，茎通常僵卧地面，叶心性，对中叶生长1.6-4厘米，幅1.2-3.5厘米, 稍带肉质, 生药气微香, 味微咸。
2、四川小金钱草（黄疸草）属旋福花科，为多年生蔓草草本，茎细长匍匐地面，被以白毛毛茸，节上生根，叶互生，叶片肾形，背面生稀疏白毛茸，叶片长0.5-1厘米, 0.8-2厘米，亦全缘，生药气微弱。味淡。
3、广东金钱草：（龙鳞牲属豆科）为多年亚灌木状草本，茎直立，高30－90厘米，呈圆形黄竭色．叶互生，小叶1或3枚，生药气微弱，味淡。
4、江西金钱草（梅花藻叶天胡荽）为多年生草本，茎亦细长而匍匐地面，茎节处生根及叶，叶互生，质薄。生药气微香，味微咸。
5、江苏金钱草（活血丹、连钱草）属唇形科，为多年生草本。茎众生，初直立，后偃卧地面而伸延，方形，叶交互对生，叶片心脏或肾形，生药微香，味辛辣。
B 五种金钱草的功用：
1、四川大金钱草：主治肝胆结石。有利胆作用，能减轻思者疼痛，黄疸等症状，对胆囊透光性结石、胆管泥沙结石疗效佳。鲜花草比于草疗效高，老草比嫩叶效果显著。
2、四川小金钱草：主治用于痢疾、眼病、疥疮等。
3、广东金钱草：多用于肝胆结石病。
4、江西金钱草：常用于肾结石病及肾脏炎。
5、江苏金钱草：可治泌尿系结石，对膀胱结石尤效。

大麦杆：此药为民间验方，方书很少记载。但应用流传很广，民间说是治“热结病”（包括尿路感染）每用一握，水煎服，可取效于一时。然近代文献对本药治疗泌尿系结石报告颇多，认为对膀胱结石用本药治验可靠。按叶天士论“淋闭属肝肾者多”，因之本药有清湿利水之功。

胡桃肉：木药目前治疗泌尿系结石应用颇广，因味甘易服，颇受患者的欢迎，如山东临清市中心医院用胡桃肉四两，放入四两香油内炸酥，再与冰糖四两（白糖亦可）混合研未即成。其用法：成人每1-2天一剂．每日服四、五次；儿童减半。根据导治疗下尿道结石疗效颇佳。按此方远在宋代就有关于胡桃肉治疗木病的记载，同破故纸密丸服，能补下焦。李时珍《本草纳目》“石淋用胡桃肉煮粥多食甚效”的记载。其药理作用以及机制，究系药物对局部组织作用，还是尿液改变而致排石，尚待研究。

鸡内金：鸡内金治结石，古代文献记载不多，近代对泌尿系结石已广泛应用，特别配合朴硝研吞，认为对结石症确有良效。认为鸡内金有磨砂碎石、增加排尿量之特长作用。这希广泛试用，进一步总结经验。