转帖]中医的思维方式

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  湖南中医学院附属医院　梅乾茵
　　要发展中医，首先要认识中医，对中医有深刻的了解。每一门学科的发展都有自身的特点。中医的发展经历了二千多年的历史，伴随着中国古老的文化，更具鲜明的特点与自身的规律性，认清这些特点规律，学会运用中医自己的思维方式，对发展中医有着非常重要的意义。
　　对中医理论了解得越深刻、越全面，中药处方会开得越好；对患者体质、症状特点认识得越清楚，方子会开得越好；临床经验越丰富，思维方式越灵活，融会贯通能力越强，方子会开得越好。这样看来，中药处方是中医综合素质的体现。实际上中医和西医有着不同的思维方式。如果说西医是伴随现代科学发展起来的，建立在解剖与实验基础上的，那么中医对西医而言是换一种角度，换一种思维方式来看待人与疾病。例如，西医重视所患的病，而中医不仅重视病，更重视患病的人，把这个人与所患的病视为一个整体，这就是中医的整体观。因此，在治疗上西医针对病，而中医在针对病的同时更重视调动人体的积极性来对抗疾病。
　　中医的重点与难点，就是辨证和组方用药。学习运用中医的思维方式，是学好中医的关键。归纳中医的思维方式，有三种，即个体化思维、细致的思维、活的思维。
　　一、个体化思维。个体化思维是中医的特点，辨证论治决定了中医是个体化医学。辨证的证其实包括两个涵义：一个是症状，一个是证型。就一个病人而言，很多症状可归纳为一个证型，但不是一个证型能包涵这个病人的所有症状。虽然相同的疾病有惊人的相似之处，但具体到人表现出来的症状不尽相同。中医追求的是疾病与个体体质综合所表现出的个体化差异。例如，四君子汤、五味异功散、六君子汤、香砂六君子，这四首名方都是治疗脾虚湿聚的方子，而且是在四君子汤的基础上逐步递加而成，只是湿聚的轻重程度不一样，表现出的症状不同，治疗也有相应差别。四君子汤最平和，脾虚就有湿，四君子汤用茯苓来健脾利湿。若湿邪较重，胃脘不适，苔厚，就非四君子汤所能奏效，要在四君子汤基础上加陈皮，即为五味异功散。若湿邪进一步加重，胃脘胀，苔腻，就要在五味异功散的基础上加半夏，为六君子汤才是药证吻合。若湿邪进一步加重，胃脘胀痛，苔厚腻，这时非六君子汤力所能及，而要用香砂六君子。同一种病，同一种证型，病情轻重程度不一样，所用的药不一样，病情到什么程度用什么药。病情重，药用轻了，达不到治疗效果；病情轻，药用过了，会伤正气。中医的异病同治、同病异治，反应了中医的个体化特征。中医重视个体化差异，表达了中医以人为本的思想。
　　二、细致的思维。中医需要细致的思维，细致的思维贯穿了中医的整个治疗过程。西医以病为核心，中医以证为核心，证是千变万化的，从而决定了中医思维方式的细致性。中医考虑问题面面俱到，它不仅要考虑到病的方方面面，又要考虑到患病的人的方方面面，而且在治疗用药上既要考虑药物性味与作用，又要掌握组方原则与配伍技巧。例如中医治疗效果较好的慢性盆腔炎，西医认为是炎症，治以消炎为主。中医根据患者以疼痛为主症，治以活血化瘀为主。考虑到这种病人，病程迁延，反复发作，每劳累经期加重的特点，认为与人体正气有关，因而在整个治疗过程中注重扶正，或补气，或补血，或健脾，或滋肾。补什么，补到什么程度，要根据病人情况而定。慢性盆腔炎往往伴随着带下的变化，中医认为与湿邪有关。在治疗过程中，热易清，寒易祛，湿难消，因而在整个治疗过程中自始至终要注重祛湿。但是清热利湿，还是温化寒湿，还是补虚祛湿，祛湿祛到什么程度，都要根据病情而定。再者慢性盆腔炎往往伴随结缔组织增生，一般认为炎症宜清热解毒，但就中医看来，太寒凉的药不利于化解。血者得热则行，遇寒则凝，治宜温通。中医的这些考虑，思维方式非常贴近病情。如果对中医进行粗线条思维，只能使中医简单化，从而失去中医的魅力。
　　三、活的思维。中医有很多理论，如何运用这些理论是非常灵活的，活的思维是中医的灵魂。中医的重点和难点是组方的思路和用药技巧。一张好的处方是中医综合素质的具体体现，要善于从经方、名方中去体会组方原则和用药技巧。比如逍遥散是治疗肝郁的代表方，也是一首名方，是千百年来临床上行之有效的方剂。细观全方思路清晰，配伍巧妙。首先是肝脾同等用药，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。其次也是最耐人寻味的是，治肝郁的代表方，全方不用一味行气药。照常理，青皮、陈皮、香附、川楝，也应随便选一、二味，为什么不用行气药?一则肝郁首先影响肝藏血，而行气药多香燥耗血；其次肝郁容易化火，而行气药香燥助火。由此可见，行气药香燥于肝郁不利。逍遥散不但不用行气药，反用当归配白芍来养肝血，这就是该方组方的绝妙之处。中医最活的地方是组方和用药。古人讲用药如用兵，知能善任，才能药到病除。又讲药有个性之特长，方有合群之妙用。有人认为中医“太活”，所以把中医说成玄学。实际上中医的理论是很深刻的，而且很有说服力。比如六味地黄汤和左归饮，乍看起来没有什么区别，只是一、两味药的变化。但中医的东西“差之毫厘，失之千里”，虽都是补肾阴的代表方，但补的方法却不一样。大家知道肾阴虚以后相对的火就旺，病人表现口燥咽干、五心烦热等阳旺的证状，而它的本质不是阳有余，而是阴不足。钱乙创制六味地黄汤以前，不乏有人用苦寒来泻火。苦寒的药，不但伤阳，又能化燥伤阴，使阴阳在更低水平不平衡。钱乙根据“壮水之主，以制阳光”的理论，创制了六味地黄汤。六味地黄汤抓住了肾阴虚的本质，以补肾阴为主，但仍未脱离苦寒泻火，仍用了泽泻、丹皮两味苦寒的药。张景岳根据儒家太极图阴阳互根的原理，提出“善补阴者，必阳中求阴，则阴得阳助而泉源不竭”，在六味地黄汤的基础上去掉泽泻、丹皮两味苦寒药，换成枸杞、炙草。两味药的变化，整个方义就变了。综观左归饮全方，地黄、山药、茯苓、枸杞四味药均性味甘平；山萸肉、炙草二味甘温，全方合起来性味甘平偏温。左归饮养阴不用甘寒，而用甘平偏温，体现了阴中求阳的思想。由此可见，左归饮、六味地黄汤都是补肾阴的代表方，但补的方法不一样：六味地黄汤纯于补肾阴，而左归饮在补阴的同时处处照顾到阳，从而抓住了补肾阴的关键，平调了肾中的阴阳。中医的灵活性与艺术是相通的，像绘画，最忌讳依葫芦画瓢，它讲究的是“活”字。真正能把画画“活”的人不多，成为画家的是少数。绘画靠的是灵感，中医讲究的是悟性。
　　中医的很多东西都不能看得太死。比如中医的证型，证型与证型之间是相互渗透与相互交融的。例如，根据中医的理论，以方测证来看，六味地黄汤是治疗肾阴虚的代表方，分析其组方是肝、脾、肾三脏同等用药，用生地补肾阴，用泽泻泻肾火，用山萸肉养肝血，用丹皮泻肝火，用山药养脾阴，用茯苓泻脾。六味地黄汤作为补肾阴的代表方，它给人们的启示是：补肾阴必须肝、脾、肾三脏同治。如果单纯用补肾阴的药，临床疗效不会好，必须兼顾肝、脾。由此可见，肾阴虚、脾阴虚、肝阴虚是相互渗透，不可绝然分开。肾阴虚证、肾阳虚证是两种绝然不同的证型，但以方测证来看，补肾阳的八味肾气丸，由六味地黄汤加上肉桂、附子两味温阳的药组成。八味肾气丸作为一首名方，给人们的启示是：补肾阳必须阴阳双补，即在大队补阴药的基础上加上补肾阳的药。如果补肾阳，单纯用温阳的药，临床疗效一定不好。从而提示肾阳虚证中，包含了肾阴虚的内涵，而肾阴虚证中又包含了肝阴虚、脾阴虚的内涵。更何况有些中药，例如补脾阴的山药，实际入肺、脾、肾三经，同补肺、脾、肾三脏。中医的证型，永远处在一个动态的变化之中。中医不但在认识疾病时把人体看成一个整体，在治疗疾病时也把人体看成一个整体。中医基本证型多由脏腑和阴阳构成，根据中医理论，五脏配五行，五行(金、木、水、火、土)之间相生相克。又五脏都有阴阳，阴阳互根，是相互转化的。由此可见，中医证型与证型之间永远处在一个动态的变化之中。
　　中医证型与证型之间相互交融、相互渗透性还被肾虚证研究过程中所出现的困惑或迷惘所证实。在肾阳虚证研究中的特异性指标，在其他证研究中也出现相同的变化和结果。例如，24小时尿中17―羟类固醇在肾阳虚证中有降低趋向，重复试验证实了这一点，并将其作为肾阳虚证的诊断标准。但有学者相继在脾阳虚、肺气虚的研究中得出了相同的结果。恰恰是这一点，反过来证实了中医证与证之间的相互渗透、相互交融性。按一般的思维，既然同一种证型有共同的临床表现和病理机制，那么肯定有共同的物质基础。如果沿着中医的思路，证与证之间相互交融、相互渗透，永远处在一个动态的变化之中。那么是否应该换一种思路，对中医的证进行研究呢?虽然如此，我们仍然从内心推崇那些坚持不懈的探索者，特别是对中医进行探索的人，在科学试验范围内，成功永远是建立在失败基础上的。
　　中医有二千多年的历史，经历了从实践到理论、再从理论到实践的多次反复过程。在历史的长河中，形成自己的特点与思维方式。中医的很多东西不是用文字能表达的。读完中医的课程，并不等于懂得了中医，中医很多东西是要在中医临床实践中去体会，去领悟的。中医的东西是一种积累，是多代人承上启下的积累。只有深刻认识了中医，才能沿着中医自己的方向去发展。在中医的发展过程中，继承仍然是非常重要的。传统学习中医的方法，如师带徒，临床经验、优秀病案的总结都是经过实践考验、符合中医特点的学习中医行之有效的方法，是不可轻言放弃的，也是培养名医的必经之道。中医如果没有了名医，就会失去中医在群众中的影响，就会逐步失去中医的生命力。全国著名中医专家邓铁涛提出“培养中医临床真正人才”就寓有此义。当中医现代化提到议事日程上来时，越来越多的人用现代科学试验的方法来研究中医，这无疑在中医药的发展上起了很大的作用，但这代替不了中医自身的发展。现代中医科研多以生物或化学因素刺激诱导的病为基础，以不辨证型，似像非像的动物作模型，实际造成中医理论与中药实践相脱离。现在科学试验的方法，如重复、对照、随机、盲法等原则的本质是追求共性的东西，而中医辨证论治的本质是努力追求个性化的东西，追求差异性，这是中医赖以发展的基础。前面讲到中医对西医而言是换一种角度、换一种思维方式来看待人和病，那么仍然用研究西医的思维来研究中医，显然有不足之处。中医要发展必须坚持自己的方向，才能保持独特的风格。

文笔流畅，修辞得体，深得魏晋诸朝遗风，更将唐风宋骨发扬得入木三分，能在有生之年看见楼主的这个帖子。实在是我三生之幸啊。