辨口苦勿泥于寒热转帖

口苦是一临床常见症状，笔者受《中医诊断学》中“口苦多见于肝胆火旺、湿热内蕴致胆气上逆的病证”的影响，在临床中遇见口苦的患者均从热证考虑，发现有一部分患者并没有热象，甚至有明显的寒象，不知如何辨识口苦。近一步深入学习发现口苦寒热皆有，历代也有口苦是寒是热的争论。学习后认识比以前进了一步，自觉从必然王国进入了自由王国。兹就历代有关口苦的争议作一小结，以提醒学习到一定阶段的同学要慢慢走出必然王国，医学是门极其复杂的学科，不能有任何成见，必须辨证论治，实事求是。
　　
      金元四大家之刘河间在《素问玄机原病式》中提出：“然土旺胜水，不能制火，则火化自甚，故五味热食，则味皆厚也。是以肝热则口酸，心热则口苦，脾热则口甘，肺热则口辛，肾热则口成。或口淡者，胃热也。”后世多宗此说，认为口苦属热。如明代医家王肯堂，其在《证治准绳》中载“脾热则口甘，肝热则口酸，心热则口苦，肺热则口辛，肾热则口咸，胃热则口淡。”明代李时珍在《本草纲目》中亦认为“舌苦是胆热”。清代医家沈金鳌也认为口苦属热，在其《杂病源流犀烛》中载：“心热则口苦，或生疮（宜凉膈散、泻心汤）。肝移热於胆亦口苦。”建国后姚乃礼所主编的第二版《中医症状鉴别诊断学》中也认为：“因苦为火之味，而心主火，故许多涉及心胆火热病症都有口苦的表现”，所列三个症候：邪入少阳、肝胆郁热、心火上炎均属于热。口苦属热的认识流传大抵如此。

      明代张景岳即对口苦属热提出异议，在其《景岳全书》中论述：“若据此说，则凡以口之五味悉居火证，绝无虚寒之病矣，岂不谬哉?如口苦者，未必悉由心火，口淡者未心尽因胃热。盖凡以思虑劳倦，色欲过度者，多有口苦舌燥，饮食无味之证，此其咎不在心脾，则在肝肾，心脾虚则肝胆邪溢而为苦，肝肾虚则真阴不足而为燥。”在治疗上认为：“若思虑谋为不遂，肝胆虚而口苦者，宜七福饮，理阴煎，或五君子煎之类主之。兼火者，以黄芩，龙胆草之类随宜佐之。”
　　
      再考证历代方书，口苦不从热治者并不少见。如唐代孙思邈《千金要方》中载有治疗治肝虚寒劳损，口苦，关节骨疼痛，筋挛缩烦闷的虎骨酒补方；治疗少气口苦身体无泽的补胃汤方。唐代王焘所撰《外台秘要》亦收录了补胃汤方。宋代《太平惠民和剂局方》中主症有口苦的方子尤其多，如理中圆、守中金圆、腽肭脐圆、金钗石斛圆、苁蓉大补圆等均非苦寒之方。宋代《圣济总录?胆门》也载录了治疗“胆虚生寒，气溢胸隔，头眩口苦，常喜太息，多呕宿水”的天雄丸。主张口苦属热的沈金鳌亦宗《千金要方》收录了口苦寒则补胃，热则泻胆的治法。
　　
      现代医家在临床也发现口苦并非皆属热，不乏寒证、虚证，对于口苦属热也提出了争论。如陆某［1］遇一口苦咽干患者治疗年余不效，已经使用过小柴胡汤加减和龙胆泻肝汤加减，后从《素问?奇病论》和《景岳全书》得悟，改用滋肝肾、益心脾之方获效。刘某[2]治候女，口苦月余，即食甜食亦觉口内有甜味，胁腹胀满，肠鸣漉漉，不欲食，气短乏力，大便溏。脉沉细滑，舌质淡白，边有齿痕，苔白润。根据脉证分析，证属中焦阳虚，气不化水，水饮内停，土壅木郁，投以健脾渗湿，温阳化饮之苓桂术甘汤加味而获效。周某[3]以真武汤原方治一口苦老妪，其形胖而多疾，终年以棉帛裹头，不尔，则头部抽冷风般不适疼痛。身颤，双上肢发麻，头晕数十日，口特苦，虽食辛、咸、甜之品，其苦依然如故，舌暗红边有齿印，苔薄黄，脉沉细。
　　
      柯氏[4]总结了如何辨识口苦的寒热属性。时邪热病中口苦主热无可非议，且口苦不作主症，热清则苦味自除，但在内伤杂症中，口苦有主寒者，两者之别须从口苦本症及舌苔与全身症状来辨之。口苦主热者，口苦且干，渴欲饮水，饮之为快；或口苦，舌上有麻辣感；或口苦，口中伴有臭秽。其苔多见深黄或老黄或黄而干燥或黄腻，舌质偏红或红绛。口苦主寒者，口苦而淡，口渴而不思饮，饮亦不多；或口苦而咸涩多涎；或口多清水。其苔多见白滑或白腻或白腻罩灰黑色，舌质偏淡或淡白胖嫩，边多齿印。
　　
      从以上医家的论述可知口苦寒热皆有，不可拘泥于口苦属热的论断。笔者更进一步认为辨识口苦不重在寒热。
　　
      口苦之症《内经》早已述及。《素问?评热病论》载：“至必少气时热，时热从胸背上至头汗出，手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水……真气上逆，故口苦舌干。” 《素问?痿论》载：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干。” 《素问?奇病论》载：“帝曰：有病口苦取阳陵泉，口苦者病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚气上溢，而口为之苦，治之以胆募俞，治在《阴阳十二官相使》中。” 《灵枢?邪气脏腑病形第四》载：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾。” 《灵枢?四时气第十九》载：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”
　　
      从上述引文可知《内经》没有从苦属火来论述口苦，而是从胆立论，古人认识到了胆汁味苦，胆气上逆则口苦。故我们认识口苦可以不必拘泥于苦属火，而要从胆来认识。 “凡十一脏皆取决于胆”，各脏腑都与胆的疏泄都有密切关系，寒热虚实均可以导致胆气上逆，从而出现口苦，故认识口苦不在于寒热，而在于导致胆气上逆的原因，针对胆气上逆的原因而辨证施治，胆气下行则口苦自除。此处的胆气不可拘泥于胆汁，从气的运动去认识则天地宽广，如从胆汁上逆去认识则眼目狭窄。
　　
      现代医学研究认为口苦的原因主要有以下几方面：1，胆汁反流；2，肝病胆汁酸向唾液中移行；3；苦味阈值降低；4；精神性口苦；5，不明原因，生活不规律，睡眠休息不足，以及打呼噜、张口睡觉、口腔发炎等人群也易出现口苦。现代医学研究也让我们认识到认识口苦不能拘泥于胆汁上逆。
　　
      综上所述，历代医家对于口苦的原因认识是丰富，口苦属热的论断并不正确，认识口苦不应局限于寒热。口苦的病理重点在胆气上逆，认识口苦当着眼于气机，遵循辨证论治的原汁，否则容易犯先入为主的错误。

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