截断扭转学说--姜春华临床经验

一、 截断扭转学说
 
(一)学说从何提出
早在七十年代末期，先生在《新医药学杂志》发表了“叶天士的温病、杂病的理论与治疗”一文，大胆地阐明了防治温病要截断的新理论，对叶天士学术思想进行了评析。先生认为：“叶氏关于温热之邪由口鼻而入，伏于膜原之说，乃脱胎于吴可之《温疫论》；而风邪上受，用轻清之贴，……其冬温伏于少阴肾，则来源于喻嘉言《尚论后篇》，治法则多为自创。”
《温热论》说“肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”。因为人的生理都是相同的，不论病伤寒也好，温病也好，人的营卫气血都是一样的，不过因为病种不同，表现不同，则治法亦异。伤寒有“风伤卫、寒伤营”之说，而温病则先入于肺，以卫气通于肺，营气通于心，因“逆传”之故，又可见到心营的症状，实即病的进一步发展，由此确立了温病卫气营血分证。前人说伤寒“邪在太阳，必恶寒身热，为阳郁不伸之故，而邪未化热，传至阳明其邪化热则不恶寒，始用凉解法”，这是伤寒与温病发展的经过不同，温病恶寒甚暂，或开始即热高，伤寒则开始恶寒不热（非无热，但热不高）。所以叶天士说：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气，其合皮毛，故云在表。”其实伤寒恶寒也在皮毛，因为风寒自皮毛而入，故不涉及肺，然照进推论，皮毛为肺所主，亦可由皮毛入肺，所以不说入肺者，以不见咳嗽、胸闷、气急诸证之故。因为邪的原因，一是风寒，一是温热，寒温不同；一在皮毛，一在肺气；一则化热慢，一则化热速；一则即见手三阴证，一则先见足三阳证；发展过程与表现症状各异，因之治法也就不同，一则开始用辛温，一则开始用辛凉。
《温热论》说：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”先生认为：既然用了辛凉散风甘淡驱湿，病应该好转，非惟不见好转，反欲入营，是药没有对病起作用。先生看过清代许多名医医案，治疗温病过程中常险证百出，令人怵目惊心，其效果之所以不佳者先生非常感叹地说：“正是受此老用药轻淡如儿戏之教”。近年来，治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高，过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等，效果亦差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效亦高。
《温热论》又说：“再论气病，有不传血分而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户。”先生认为：此等药用之何益，与“病”何关？其云战汗，若望不着怎么办？为什么不采取措施，使其在气分解决？
《温热论》又说：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也；到气才可清气；入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊等物；入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。”先生认为：当病之开始用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等“到气才可清气”，也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻贴，往往错过治疗机会，如果及早用些真能“治病”的药物，则病可早愈，大可不必受“前后不循缓急之法，虑其动手便错”的警诫！
叶天士根据温病的全过程分为卫、气、营、血四个阶段，正确反映了温病发展的规律，所以为后来医家所重视。先生认为：但是医者的作用，不仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是能够截断或扭转疾病的发展，使之即在本阶段而消灭之，否则，听其自然发展以至于死亡，那么这种医生还要他何用？我们不仅要认识温病卫气营血的传变规律，更重要的是掌握这一规律，采取有力措施，及时治好疾病，防止其向重症传变。
先生这一观点的提出，引起中医学术界的重视，有的推崇备至，有的表示赞同支持，也有的提出商榷，还有为叶天士喊冤，一时热闹非凡，各抒已见，形成争鸣的局面。为了尊重真理，维护真理，先生再次著文《时代要求我们对温病要掌握截断方药》，着重提出:个人观点尽可以不同，但疗效应该是个衡量标准。治病不在言论，重在实效。我们不要把叶氏当作偶像顶礼膜拜，不要把他治疗温病的经验当作顶点，要学习白求恩同志那种对技术精益求精的精神，摆脱唯心主义的顶峰论。
 
(二)学术的继承与发展
截断理论的核心，是采取果断措施和特殊方药，直捣病巢，祛除病邪，快速控制病情，截断疾病的发展蔓延，以求提高疗效，缩短病程。这一核心思想，在继承祖国医学传统理论基础上有所发展，有所突破，有所创新。
先生常言，治急性病贵在早期截断。强调截病于初，采用“迎而击之”之法，一方面可以控制病邪蔓延深入，另一方面可以避免正气的过度损耗。若因循失治，则病邪步步深入，进逼五脏而致病情恶化。这是先生继承《内经》“上工救其萌芽”思想的具体发挥。
先生善于吸取前贤各家之长，予以阐明与论证，并结合长期临床实践，逐步形成自己的独特观点。如金
张子和在《汗下吐三法赅尽治病诠》说：“夫病之一物。非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也。邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也。揽而留之，何也。”先生对此颇为推崇，用汗、吐、下三法，以快速祛除病邪。又如吴又可认为：“夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”提出疫气、疠气、异气、杂气是疫病之原。又说：“惟天地之杂气种种不一。”吴又可在病原学方面作出的贡献，先生表示赞赏。对杨栗山治温病之厥逆，主张仍用苦寒解毒大清大下，认为是“伟大的见解”。刘松峰在《松峰说疫》说：“所以瘟疫用药，按其脉证，真知其邪在某处，单刀直入批隙导窥”，在治疗上强调单刀直入祛除病原，是果断的决策。诸贤的论述对先生的学术思想的形成有启迪的作用，先生的“截断学说”是诸贤论述的补充与发展。
 

(三)急症创快速截断
“急症创快速截断”是先生在学术上提出的独特的创新观点之一。急症是指温病或某些疾病发展演变过程中出现的危重症状和病证，它具有发展快、变化速、来势凶、病势重、威胁大等临床特点。急症的表现在于“急”，因此治疗手段要求“速”。大胆使用截断方药，救急截变，快速控制病情，阻止疾病的发展蔓延，在急症治疗学上具有重要的指导意义。
清热解毒是重要的截断方法。急性热病主要特点是有热有毒，邪毒侵入，热由毒生，病毒不除，则热不去，必生逆变。临床虽有宣透、清气、化浊、清营、凉血诸法的不同，但清热解毒总是交织其中。先生指出：用清热解毒要掌握两个法度：一是早用，在卫分阶段即可加入清热解毒之品；二是重用，量要大，贴要重，甚至可日夜连服2－3贴，这样才能截断病邪，这对把好气分关，尤为重要。先生常用的清热解毒药有银花、连翘、苦参、鸭跖草、黄连、黄芩、黄柏、山栀、蒲公英、大青叶、板蓝根、穿心莲、四季青、知母、鱼腥草、紫花地丁、野菊花、龙胆草、青黛、茅根芦根等。先生治疗流行性出血热认为本病多系表里俱热，瘟毒燔灼，耗血动血劫伤心肾所致，早期也并不因表邪已经透解而不再逆传。诚如杨栗山在《伤寒瘟疫条解》中说：“凡见表证，皆里证郁结，浮越于外也。虽有表证，实无表邪，断无再发汗之理”，故应及早使用大贴量的清热解毒截断方药，直折伏遏之温毒，则不仅身痛、发热、恶寒等表证可除，而且可由发热期超过低血压期、少尿期，直接进入恢复期，使病程阻断或缩短。先生还认为：发热的高低、热程的长短，直接影响病情的进展和转归，因此，重用清热解毒及时控制高热，是截断病情发展的关建。
通腑攻下是治疗急症快速截断的重要手段。《素问 至真要大论》说：“其下者，引而竭之，中满者，泻之于内。”攻下法就是通过荡涤肠胃，泻下大便或积水，直捣黄龙，引而竭之，截除病邪；使停留蕴结的宿食、燥屎、实热、冷积、闭血、痰结水饮等下泄出，因此是快速截断的重要手段。先生临床撤擅用通腑攻下法治疗危重急症。如脑溢血痰热风火内煽，阳闭便秘者用涤痰通腑法，急下夺实，截断传变，每能使风火痰热随便而泄，清窍得清，神志复苏，转危为安。冠心病心绞痛便秘者用通腑法能截止心绞痛，预防心肌梗塞。肾功能衰竭尿毒症，用通腑泄浊法，取得明显效果。又如先生常用通腑攻下法治急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻等急腹症，斩关夺将，荡涤腑实，疏通壅滞，通则不痛，常使痛随利减，随泻随安，立收截断病邪之效。至于温病下不嫌早，吴又可认为：“邪为本，热为标，结粪又其标也”，“温邪以祛邪为急，逐邪不拘结粪”，“急症急攻”。一日有三变，而三易其方。治病常用下法，擅用大黄一物，称“得大黄促之而下，实为开门祛贼之法。”先生治疗重症肝炎，茵陈蒿汤中大黄可用至30g；治疗中毒性肺炎、乙脑、败血症等病，凡邪热鸱张，大便不畅者，先用大黄1
2g于复方之首，使垢粪泄下而热退神清，阻截传变。实践证明，对温病早用攻下逐邪，经得起临床重复。
凉血化瘀在急性热病过程中，应及时采用。先生认为：邪初入营，一方面仍宜重用清热解毒，一方面及时采用凉血化瘀，不必坐等入血分后再“凉血散血”。这样可增加截断病变的希望，避免血分危症的出现。如流行性出血热，容易出现气营两燔而很快内陷营血导致弥漫性血管内凝血，并出现休g昏迷，甚至衰竭死亡。有报导在发病早期，就用苦寒活血化瘀的丹参治疗，36例单纯早期患者中32例越期中89％；而已出现低血压休g者再用丹参，32例中晚期者仅16例，占50％，经统计学处理有显著差异，而且早用丹参的病死率从11.9％下降到4.3％。这就说明邪初入营早用凉血散瘀，不仅不会引邪入血，反能截断病邪于气营之间，不再深陷搏扰血分。
凡血脉运行不畅，甚至停滞、凝聚，或离经之血积于体内所产生的瘀血证，可出现急症体征。如疼痛，其痛固定不移，尖锐状如针刺，甚或绞痛剧痛，当用活血化瘀止痛方药，头痛、胸痛用血府逐瘀汤，腹痛用膈下逐瘀汤，截止疼痛颇验。又如出血，也常是瘀血的见症，所以唐容川曾说：“故凡吐血，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先”。先生经验，治瘀血之大出血者，如吐血、咯血、便血、崩漏等，用活血止血方，生地、当归、丹参、赤芍、丹皮、桃仁、三七、蒲黄、白及、茜草根、地榆、茅根止血截红，其效如神。
降戢平逆应急顿挫，常能使症状迅速缓解。凡呃逆、呕吐、哮喘、咳嗽剧发不已，患者也非常痛苦。先生常在中医辨证施治的基础上加用平呃、止呕、定喘、截咳等药。如平呃重用芍药、甘草、刀豆子，止呕重用代赭石、旋覆花、沉香曲；定喘常用合欢皮、佛耳草、老鹳草；截咳常用南天竹子、天浆壳、百部，每多效验。先生的截断方法颇多变化也很灵活，我们仅举其大要，亦可看到它在中医急证临床应用中的广泛性与重要性。

(四)沉疴善分层扭转
疾病是一个复杂的过程，常有标本主次的不同，因而在治疗上应有先后缓急，分层扭转的步骤。如先生曾治一败血症患者，高热后休g、昏迷、血压下降，四肢厥冷，额汗如珠，苔黄，脉沉微欲绝，身现紫斑，诊断为热毒蕴脑，真元欲绝，予以独参汤加安宫牛黄丸研冲鼻饲。二日后，患者神志复苏，血压回升，额汗止而身热反甚，气促，苔黄舌红，脉数。先生认为，正气渐能与邪抗争，热毒真象显现，遂用清瘟败毒饮去犀角、桔梗。服药一周后，热度退清，紫斑全消，惟觉疲乏口干，舌红脉缓，改用增液汤加太子参善后。该案先予益气固脱，芳香开窍，继用清热解毒而清气血，终以养阴益气收功，分层扭转，次序井然，效如桴鼓。
沉疴重症往往出现虚实错杂，虚证中夹有实证，实证中夹有虚证，或上实下虚，或上虚下实，治疗时更应善于多层次、多向性的分层扭转。先生对肝硬化腹水临床经验丰富，认为“本症治疗的攻补两法，”但不偏执一端。前人有专主攻法和专主补法两种治疗方法，如《千金方》、《外台秘要》所收载的肿胀诸方，大率为逐类。张子和亦主张攻逐法，以为臌胀是病，治病不得用补，当攻逐其病，病去则正复，虽有虚者无须用补；此是张氏不知臌胀是症而非病，腹水是病理产物而非病之实质。也有些人见到攻逐法仍有复发，亦有累攻不下，且见虚证，遂以体虚为主，主要由于脏器之虚，故专主用补。如朱丹溪等则以补为主，认为臌胀由虚而起，攻逐取快一时，复发难疗，此是朱氏以人体脏腑之虚为主，而不知病由于肝之实质病变。这些都是片面之地各执一端，不是辨证的方法。先生指出：本症病在肝脾，采取滋肝和营，健脾利湿，软坚消积为基本疗法，对于腹水病人，根据具体情况加入攻药补药。虚者先补后攻，使病者能胜攻时用攻；实者先攻后补，使病者腹水排除后能够巩固。虚中挟实，实中兼虚则攻补兼施。如先生曾治一肝硬化腹水继发感染病例。患者高热身羸，黄疸色晦，腹大如瓮，脐眼突起，青筋暴露，气促口渴唇紫，尿闭便秘，苔黄舌0g、黄芪30g、白术30g、银花30g、连翘15g、虫笋15g 陈葫芦15g、丹皮9g、茯苓15g、川黄连6g、牵牛子6g、炮山甲15g、商陆3g、槟榔9g、桃仁9g、赤芍9g、车前子15g、枳壳枳实各6g、另用生白萝卜五斤捣烂取汁浸脚。患者用此法方五日，泻下垢粪甚多，小便通畅，热度渐退，臌胀已消大半，患者家属及病友惊喜不已。先生所拟复方包含了五层组合，即益气扶正、清热解毒、凉血破瘀、逐水消膨，理气消壅。此五层分头并进，方大有序，繁而不乱。先生说：肝硬化腹水或肾功能衰竭的危重病例，常可见气虚、血瘀、水聚、热毒、气滞等错综复杂的病机，如单治一头，势单力孤，往往顾此失彼；而数法并用。能兼顾全局，多向性的分层扭转，始可使患者转危为安。

(五)辨病辩证是截断扭转的基础
中医自古以来就重视辨病。徐灵胎强调“欲治病者，必先识病名，… …一病必有主方，一方必有主药。”所以截断与辨病的关系，就是要认识掌握某种疾病的病源和特征，从而选择能截断病因和病原的特异性针对措施。例如发热咳嗽，可见于感冒、肺炎、肺脓疡、肺结核、肺癌。感冒需解表；肺炎需清热解毒；肺脓疡要消痈排脓；肺结核更需加强杀虫抗痨以截除病原；至于肺癌如何处理，不正是需要研究截断扭转的特效方药吗？又如浮肿是肝病、肾病、心脏病患者常见的症状，治好了浮肿，不从根本上扭转肝病、肾病、心脏病的病势，浮肿还是要发的。各种病有各种病的特殊性，所以截断要首先辨病、定因、定位，掌握该病的发展规律和转归，截断扭转才能有的放矢。
不过，同一种疾病，由于病人的体质、年龄、性别、生活习惯，得病季节不同，疾病反应于外的证候也就不同。而且同一种疾病，在不同的阶段也有不同的病理变化和体征。因此，截断扭转要与辨证结合，既有辨病的针对性，又有随证变化的灵活性。诚如徐灵胎所说，“凡症之总者谓之病，而病心有数证”；“有病同证异者，有证同病异者，有证与病相因者，盖合之则曰病，分之则曰证”。一般说来，“证病相因”，辨病与辨证是可以统一的，截断扭转也能体现病与证的有机结合，共性与个性的有机结合。如大黄能治疗多种原因的上消化道出血，有快速截断的作用，看起来是辨病，实则上是针对病机的“瘀”，用大黄去菀陈cuo，瘀去血止，正是抓住了“证”的实质，直中症结所在。至于“病同证异者”先生常用的方法是在辨病截断方中加入辨证用药；“证同病异者”则以辨证复方为主，加入治病原的辨病截断药。所以说：辨病辨证是截断扭转的基础。

(六)先证而治是截断扭转的重要措施
自《内经》即有“上工治未病”之说，《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治疗原则，这是十分明确的“先证而治”的思想。先证而治，就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律，料知预后超前一步，在相应的证出现之前预先落实治疗措施。先生把“先证而治”与“截断扭转”的思路结合起来，引伸运用于温病急症与重病沉疴的治疗，对指导临床有重要意义。例如，特殊病原体引发的乙脑、流行性出血热等，病势凶猛，传变迅速，并不因为初起有表证解表透邪而病不内传。先生主张早期重用清热解毒，先清里热，药先于证，直折瘟毒；若有气分见证瘟邪势必入腑内结，因此不管是否便闭，先用通腑攻下，急下存阴，同时也使邪有出路，这也是“温病下不嫌早”的思想。根据先生的经验和一些临床单位的报道，流行性出血热在气营阶段就早用丹参、生地、赤芍、丹皮等凉血活血破瘀，能提高疗效，越期恢复，缩短病程，使DIC进程中断或减轻，防止昏迷休g。实践证明，对重症温病不能仅仅见症辨证，因证施治，按步就班，因循等待，尾随其后；必须要有预见性地先发制病，药先于症，这样不但不会引邪入里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断截止疾病的恶化。先生常说：看病不仅要从“有”处着眼，还要从“无”处推想

(七)选择特效方药是截断扭转的重要手段
如何寻找选择特殊方药呢？这就要博览群书，由博返约。先生介绍《外台秘要》特效方时说：“看书中一病有几症，每一证有几方，一方中有哪几种药，几张方子中共同用的有哪些，哪些是十方中必用的，以多用常用为有效。如果一方只有一药，这药也是重要的。因为前人集验，不验不灵，单独一味，无所假借，必有特效才加收录，再看全病方贴，哪些病是常用，哪些是少用；哪一些药是主药，哪些是辅佐兼治之药，用统计处理得出专病专方专药，治病常有特效。”目前西医无特殊疗法的病，中医古书中却有不少截断扭转的奇效方药，关键在于发掘整理。其次，民间单方、草药也是搜集特效方药的重要途径。先生认为：单方草药有时能起沉疴顽疾，还能应急救变。明朝方隅在《医林绳墨》中就曾指出，有些官药（常用中药）治黄疸不如草药有效，先生赞赏这个说法，因此在处方中也常用草药。清赵学敏《串雅》中根据民间走方医的特点，提出了“操技最神而奏效甚捷”，用药“下咽即能去病”，体现了快速截断思路。《串雅》的“截药门”中载有很多截断方，如“截头痛风”方用香白芷、川芎、甘草、川乌、细辛、薄荷汤调服。“治头痛方”：川芎、沙参、蔓荆子、细辛，水煎后加黄酒调匀服，临床用治剧烈的神经性头痛，确有截病止痛奇效。《串雅》的“起死门”、“保生门”、“奇效门”，介绍了多种危重病症的急救措施和独特的方药，这对我们如何搜集民间单方、秘方、验方，选择使用截断扭转的治法，深有启迪。所以说掌握特效方药是截断扭转的重要手段。

好东西，学习了，谢谢。

近年来，治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高，过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等，效果亦差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效亦高。塘沽出海一日游

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