金匮肾气丸非补阳剂辩

　　金匮肾气丸的方药及主治
　　金匮肾气丸五次出现于《金匮要略》，其组成是：干地黄8两，山药、山茱萸各4两，泽泻、牡丹皮、茯苓各3两，桂枝、附子(炮)各1两。主治：腰痛，少腹拘急，小便不利或不得溺或小便反多，短气(痰饮所致)，消渴，烦热不得卧、脐下急痛(不得溺所致)以及脚气上入，少腹不仁等。
　　二版《方剂学讲义》认为该药温补肾阳，主治 “肾阳不足，腰痛脚弱，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，尺脉弱小，及脚气、痰饮、消渴、转胞等证”;在方解中称“本方药即六味地黄丸加肉桂、附子。原方为桂枝，但后世多用肉桂……本方用六味地黄丸壮水主之，加肉桂、附子补水中之火，以鼓舞肾气……又本方仅用少量温肾药于滋肾药中，取少火生气之义，故名‘肾气’”，并在书末的方歌中又道其“引火归元热下趋”，我不甚认同。
　　金匮肾气丸非补阳剂辩
　　1.除桂枝、附子以外的6味药不等于六味地黄丸
　　金匮肾气丸中除桂枝、附子以外的6味药不等于宋代钱乙在《小儿药证直诀》中所创制的六味地黄丸。后者脱胎换骨于前者，即去桂枝、附子，以熟地黄移干地黄，而药物份量仍承宗仲景。干地黄苦、甘、寒，熟地黄则甘、微温。一寒一温，在方中均处君药地位，在决定方剂的寒热属性方面起了主要作用。这不能不说是将肾气丸归于补阳剂的重要原因之一。从临床报道来看也是如此，大多是自觉或不自觉地将干地黄置换成了熟地黄，因其所主治病证确有肾阳虚者。这本无可厚非，但在解释金匮肾气丸时，在未作任何说明的情况下就鱼目混珠地极不严谨地解释为熟地黄，从而人云亦云、推波助澜地把“补阳”声越吹越大。
　　2.肉桂不等于桂枝
　　肉桂与桂枝虽同为辛、甘之品，但一热一温。肉桂气厚而守，桂枝气薄而散，就如同干姜的守与生姜的散一样。肾气丸能蒸腾气化，桂枝功不可没。变桂枝为肉桂，至少是其蒸腾作用被大打折扣，何以愈其“消渴”?再加上使用附子时，少则6克～8克，多则10克以上，哪里还有“少火”可言?这分明成了食气的壮火!就像由黄连、黄芩、大黄组成的泻心汤所治吐血、衄血是因“心气不足”即心火亢盛所致一样。也就是说心火亢盛导致了 “心气不足”。
　　3.主治无寒症，反有热症
　　从肾气丸的主治看，基本上无寒症可言。主治症之一的脚气乃“因外感湿邪风毒，或饮食厚味所伤，积湿生热，流注于脚而成。”而“脚气上入，少腹不仁”即所谓脚气攻心症，其中属湿脚气攻心者离不开湿毒，干脚气攻心者多为湿火上攻，均与寒关系不大。又一主治症的转胞之“烦热不得卧”自不待言。既无寒症可言，“温补肾阳”岂非无的放矢?
　　4.气属于阳，但不等于阳
　　血属于阴，但不等于阴;气属于阳，但不等于阳。气离乎阳尚有一步之遥。桂枝与附子蒸腾气化，与其余六药合用，肾气乃生。肾气充足而通畅则腰痛、少腹拘急俱除;肾气能行水则小便通，小便通则脐下急痛、烦热不得卧无存;肾气能摄水则小便反多消失;肾气能化饮则短气何有?肾气能蒸津上润则口渴不再;肾气充足，能与心相交互济则脚气攻心症随之而愈。至于所谓的“冷感”并不在主治症之列，只能是自圆其“温补肾阳”之说而已!故仲景不名“肾阳丸”，也不名“肾阴阳丸”，更不名“肾阴丸”，但名“肾气丸”。特慎重建议，中医院校的各类《方剂学》教材再版时，出版者应认真研讨这一问题，以防继续以讹传讹。

（实习编辑：伍智聪）

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