王志国医案—气阴两虚

卢某，男，9岁。
【初诊日期】  1 970年1月5日。
【主诉】  反复全身浮肿1年。
【现病史】  1年前曾患水肿，医谓是急性肾炎。治之半个月，肿消。不久复肿，如是反复多次。1969年5月后浮肿不消，某院诊断为原发性肾病综合征，，用大量泼尼松、氢氯噻嗪、苯丙酸诺龙等治之半年，初则肿消，减后复肿，乃兼用中医。医云：脾肾阳虚，先后用济生肾气丸、真武汤、实脾以及六君、归脾等方治之，迄无效验。诊查：患儿全身浮肿，呈赤色圆月面，头发粗疏，不柔软，无光泽。性情躁，易怒易哭，大便时溏时硬，有时数日一行。小便黄短，晨起略多，以器盛之，则如肥皂泡状，经久不散。
【查体】  脉浮弦而数（110/分），舌于红苔少。血象：白细胞9.2X lO^9/L，红细胞3.1X l0^12/L，血红蛋白8.lg/L。尿检：蛋白（+++）；红细胞少许，白细胞少许。下面摘自患儿人院前8天在某院检查报告：血浆蛋白42g/L，A/G O.75/1.O，血胆固醇7. 3mmol/L，三酰甘油2.5mmol/L,24小时尿蛋白定量11. 5g。
【诊断】    肾病综合征（中医：水肿）。
【辨证】  气阴两虚。
【治法】  益气养阴，化湿清热。
【方药】  第一阶段：当务之急以滋阴降火为宜，大补阴丸合二至丸加味。泼尼松每天由30mg减为15mg，停用其他西药与温补食物。方药：龟甲24g，生地黄30g，知母15g，黄柏15g，女贞子15g，墨旱莲15g，天冬15g，牡丹皮12g，白茅根30g。
以此方为基础，随症加味，如肠胃不和加麦芽、山楂，口苦脘闷加竹茹、芦根等。除人院第10天感受冬温时邪，暂用辛凉轻剂3天外，此方服至20剂后，烦躁、易惕、口干诸恙递减。惟小便仍不利，浮肿未消，尿蛋白仍是（卅）。考虑此时真阴虽未充，然壮火已得制，目前脾虚水湿停滞之矛盾比较突出，转方以补脾行水为宜，，养阴清火为辅，投剂仍不宜温燥，用陈士铎《辨证录》之决水汤加减。
第二阶段：车前子30g，连皮茯苓50g，赤小豆20g，王不留行15g，砂仁5g（用代原方之肉桂），加北沙参18g，扁豆30g，白茅根30g。加服知柏地黄丸6g，早、晚各吞服1次。
每日坚持汤剂、丸剂并进，患儿尿量渐增，泡沫渐减，浮肿缓缓消退。1个月后泼尼松再减至每日lOmg。此法一直维持至3月上旬，患儿精神胃纳日佳，水肿消退一半左右，脉数减（90～95／分），舌赤亦渐淡。3月15日再往某院检查。血浆蛋白48g/L，A/G:O．85/1. O。虽略有好转，但仍不理想。此时内热证候消退已久，可渐进补益之剂，拟脾肾双补之法。
第三阶段：黄芪21g，石韦18g，白术12g，防风1Og，大枣18g，生姜皮3g，连皮茯苓40g，扁豆24g，砂仁5g。加服六味地黄丸6g，早晚各吞服1次。并用食疗：山药30g，芡实30g，白果肉6g，猪瘦肉1OOg。煮作羹常食，此法治虚性蛋白尿，平稳有效。
从此患儿日服黄芪、白术已不觉温燥，病情日轻。4月中旬，泼尼松减至每日5mg(维持至年底停用)，4月底，浮肿已消退八九。5月初出院检查：红细胞42 X10^12/L，血红蛋白108g/L，血浆蛋白55g/L，A/G：1.02/1.O。尿蛋白(+)。
出院后，继续门诊观察治疗，常服六味地黄丸不辍，间歇服参苓白术散加黄芪、芡实等，至年底停药，再往某院检查，已一切正常。至今20年未复发，已结婚生子矣。
【按语】  本案初时阴虚火旺较为突出，故急以滋阴降火，壮水之主以制阳光。用大补阴丸合二至丸加味，服药20剂后烦躁、易怒、惊惕、口干诸恙递减，但小便仍不利，浮肿未消，尿蛋白仍（卅），此乃真阴虽未充，壮火已得制。但脾运未复，故水湿停滞之标象较为突出，转方以决水汤补脾行水为主，知柏地黄丸养阴清火为辅，如此汤剂、丸剂并进，泼尼松逐渐减量，水肿渐消，临床证候及实验室检查均有改善，说明真阴渐充。故第三阶段以防己黄芪汤合玉屏风散化裁，去防己之苦寒，易以石韦之清淡，加茯苓、扁豆补脾除湿，砂仁健脾行气，共奏益气健脾，利水消肿之功。加服六味地黄丸，配以食疗，基本缓解出院。但此时浮肿仍有一、一，血红蛋白及血浆蛋白仍偏低，尿蛋白未消尽，病未痊愈，尚有复发之可能。继以门诊观察，常服六味地黄丸以补肾。参苓白术散加黄芪，芡实以补脾，坚持脾肾双补以治本，终得痊愈。
[选自王志国．肾病综合征．第2版．北京，中国中医药出版社，1 999：42]

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