调和、攻伐、温养皆可治虚——《金匮要略》虚劳病治疗特色

调和、攻伐、温养皆可治虚——《金匮要略》虚劳病治疗特色
2007年1月5日中国中医药报 第2663期
     “虚者补之”，一般认为乃虚损性疾患不二之法则。然而，若从《金匮要略》论治虚劳看，则并非一概补益，纯用滋填，而是或以调和为法，或取攻伐之剂；或温养阳气，寓补于调动机体生机之力中。

    立足调和 寓补于调

    《内经》谓疾病的治疗关键在于“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《金匮要略》所论虚劳病，是一类十分复杂的慢性虚弱性疾患。其脉证的显著特点之一是阴阳俱虚，寒热错杂。如5条既见“短气里急，小便不利”、“少腹满”之阳虚中寒证，又见“时目瞑，兼衄”等阴虚内热候；6条见“手足烦，春夏剧，秋冬瘥”之阴虚内热象，又见“阴寒精自出”之阳虚不固候；8条肾阳虚寒之“少腹弦急，阴头寒”，下利“清谷”，与阴虚虚热内扰之“亡血”、“失精”、“梦交”等症状并见；13条阳虚中寒之“里急，腹中痛”则与阴虚阳浮之“悸”、“衄”、“梦失精”、“手足烦热”、“咽干口燥”同兼。这种阴阳互见，寒热夹杂之证，乃阴阳俱虚，互不协和所致。尤在泾说：“夫人生之道，曰阴曰阳，和平百疾不生，若阳病不能与阴和，则阴以其寒独行，为里急，为腹中痛，而实非阴之盛也；阴病不能与阳和，则阳以其热独行，为手足烦热，为咽干口燥，而实非阳之炽也。”对于这种阴阳失和所致之虚寒虚热证，非以寒攻热，以热攻寒所能奏效。尤在泾说：“寒热内贼，其病益甚”。故仲景用调和之品，使阴阳相就，相互协和而愈。分析篇中所列几个主要方剂即可明了。

    小建中汤、黄芪建中汤

    建中，调理脾胃，建复中气之意。虚劳病至后期，脾胃多虚，而虚劳“阴阳之不调者，盖由脾之健运失常”，故调和阴阳，在于先理中焦脾胃，脾胃得健，气血充盈，营卫相贯，阴阳相循，如环无端而不极于偏，则虚劳偏寒偏热之证得平。

    桂枝龙骨牡蛎汤

    乃桂枝汤加龙骨牡蛎而成。桂枝汤，王晋三氏称之为“和方之祖”。徐忠可谓其“外证得之解肌而和营卫，内证得之补虚而调阴阳。”该方刚柔互济，阴阳并用，功擅益阴助阳，两调阴阳。其中桂甘辛甘化阳，阳得扶而寒者温，芍甘酸甘化阴，阴得助而热者平。阴阳谐和，阳能护阴而阴不外泄，阴可涵阳则阳不上浮。加之伍入龙牡，既可固外泄之阴，又可镇上浮之阳，故“少腹弦急，阴头寒”、下利“清谷”、“亡血”、“失精”、“梦交”等阴阳两虚，紊乱失调之重证不补而愈。这可能是由于本方能调节机体自身平衡机制调动机体自稳功能之故。

    肾气丸

    本方于重剂滋肾阳药中，纳入少量温肾阳之品，乃典型阴阳相配之方。机体肾功能包括“肾阴”和“肾阳”两个方面。肾阴和肾阳在人体内是相互制约，相互依存，维持着相对的动态平衡、张景岳说：“阴阳原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也……其在人身即元阴元阳，所谓光天之元气也。”虚劳多阴阳俱虚，但温其阳，必燥伤阴液；独滋其阴，则碍其阳气。肾气丸阴阳相配，能于阳中求阴之生，于阴中求阳之复。此外，该方滋补之中，又伍泽泻、丹皮、茯苓泻利之品，从而构成阴阳相济，温润相参，补泻相兼的配伍特点。因此仲景立方用意，在于两调肾中元阴元阳。至于治疗虚劳兼有风气之薯蓣丸，则属补散结合，邪正兼顾，调和表里之例；治疗“虚劳虚烦不得眠”之酸枣仁汤，则属滋行并用(枣仁配川芎)，调和脏腑(心肝)之剂。

    虚劳病由于其病程缠绵，病性消耗，各脏腑功能均呈衰弱状态，其中以脾胃功能尤为虚弱。若一味滋填，难免伤脾碍胃。裴兆期云：“今之不善补者，概用归地参术甘草黄芪等类，皆甜腻壅膈之物，胃强尚可，胃弱者服之，不胀则泻，不泻则呕吐。而不能食矣，病不转加者，未之有也。”故纯补呆填，滋腻厚味，伤及气血生化之源，则有碍虚劳之恢复。临床实践还证明，虚劳病偏激用药弊病较多。而仲景以调和为补虚要法，调，能调动机体阴阳的相互资生，相互转化，相互协调的特性，恢复机体的自稳平衡机制，促进生理代谢的协和，故虽不着意于补，而补则自在其中。

    辅以攻伐 寓补于攻

    以攻法治虚，历以为犯“虚虚”之戒，帮论及者鲜，应用者寡。其实，虚实之间的转化关系，有如气之胜复，“有余而往，不足随之；不足而往，有余从之。”临床虚与实常相互伴随，邪盛可以导致正虚，正虚可以导致邪实。如“虚劳诸不足”，兼见“风气百疾”，就是虚中夹实，标本同病之证。此时不可独补其虚，亦不可着意去其风气。故仲景在大队健脾益气，滋阴养血品中，辅以桂枝、柴胡、防风、桔梗、杏仁等发散驱邪之品，此乃标本兼顾，补散兼施，但系扶正为主，攻邪为辅之法。临床常用于多种慢性衰弱性疾患易感外邪者之防与治，效果良佳。

    在虚劳发展过程中，若因过饱、忧郁、暴饮，房室不节或者疲劳过度等原因，导致营卫循行不畅，气血运行受阻，渐则瘀血形成。瘀血内停，气机痞塞，故“腹满不能饮食”；瘀血阻碍新血化生，影响体内营养物质的敷布，于是肌肤失荣而“暗黑”。形成具有特殊征象的虚劳病，后世唐容川谓之于血痨证。此时虚劳是本、瘀血是标，但标重于本，邪实已成为虚劳此阶段的主要矛盾，故仲景以祛瘀攻邪之大黄

    虫丸治之。张路玉云：“举世皆以参、芪、归地为补虚，仲景独以大黄

    虫补虚，苟非神圣，不能行是法也。”其实，瘀血内停，既阻碍新血化生，又窃耗已亏之气血，故瘀不去则虚益甚。后世唐容川对此法极为推崇：“旧血不去，则新血断不能生，干血痨人，皆知其极虚，而不知补其虚正易助病，非治病也；必去其干血，而后新血得生，乃望回春。”可谓深得仲景之旨。

    薯蓣丸扶正之中辅以攻邪，大黄虫丸攻邪为主辅以扶正，二者标本同治，却主次有别，体现了仲景治工之巧。笔者认为二方“攻”均系虚劳之辅助疗法。前者“攻”夹“补”中，“攻”属于“辅”自不待言。后者以攻为主，为何亦谓之“辅”？这是由于虚实夹杂，邪实为急，当急则治标，以攻邪为主。不过，一旦邪实消除，仍须调理正虚一面。虚劳内有干血用大黄

    虫丸攻瘀，这只是暂时的治标方法，一旦瘀去邪却，仍须视病情用建中汤等方调补为治，此于无字处求其义也。故攻邪虽然在虚劳某一阶段是主要治法，但从整个虚劳发展过程来看，还是一种暂时的辅助疗法。

    值得注意的是，用大黄虫丸治疗虚劳，除了给我们提示治虚劳不独用补法的问题外，还给我们开辟了一条治虚的广阔途径，即寓补于攻。不难设想，既然活血祛瘀可以补虚，那么其他攻邪之法也可应用于虚损性疾病的某一阶段。如张子和云：“陈痤去而肠胃洁，症结尽而营卫昌，不补之中，有真补存焉”；郭贞卿老中医有通下补虚之论；泻火可以益阴，唐容川云：“苦寒之品能大伐生气，亦能大培生气，盖阴虚火旺者，非此不足以泻火滋阴也。”还有祛寒温阳，利水补肾，化痰健脾等法，无不攻中寓有补意。因此，临床上见到虚劳病，不能胸中只横着一个“补”字。

    注重扶阳 调动机体生化之力

    《内经》云：“劳者温之”。温，“乃温养之义，非温热竞进之谓”。仲景遵《内经》之旨，治虚多投甘温之剂，调治虚劳，注重扶助阳气。小建中、黄芪建中汤，桂枝龙牡汤性偏于温，但由于方中阴阳相配，故温而不燥，和而不刚；肾气丸“纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火”，功能从阳补虚，又无温燥之害。甘温之品，既是补养剂，也是兴奋剂，能兴奋机体脏腑功能，调动机体生化之力，使阳生阴长，气充血足，虚劳可望平复。其意在寓补于调动机体生化之力中。

    仲景治虚劳注重扶助阳气，尤其重视脾肾之阳。如小建中、黄芪建中汤温建中阳；桂枝龙牡汤、肾气丸则善调补肾阳。因肾为先天之本，是真阳之寄托；脾为后天之本，乃气血之化源。且肾为水脏，得阳始升，脾为阴脏，得阳始运。脾肾之阳振奋，则气血源源自生，脏腑经络得养，则生命功能旺盛。如“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”等一系列阴阳两虚重证，仲景不从阴阳双补论治，而从调理脾胃，温建中阳着手，其旨正在求阴阳之和于中气(阳)之中，求虚劳之复于化源之中。

    虚劳病至后期，多累及于肾，所谓“久病及肾”是也。虚劳症见少腹弦急，阴头寒，下利清谷，亡血失精等，多与肾虚有关。徐忠可说：“惯于失精则肾虚……(肾)虚不能固气而清谷不能固血而血亡，不能固精而精失”。用桂枝龙牡汤或天雄散扶肾中之阳以摄外泄之阴。至于“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，乃肾阳虚弱不能温其外府，难以化气利水之故。用肾气丸补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，肾阳振奋，气化复常，则诸证可平。仲景治虚偏重调补阳气之举给后世以很大的影响，薛己、景岳、赵养葵、李中梓等均主张温补治虚。而李中梓更明确指出虚证多为脾肾所主，并认为补虚就是温补脾肾，从而将温补与脾肾紧密联系在一起。此观点，无疑是对仲景以扶阳，尤其是扶脾肾之阳为治虚根本大法论点的进一步阐发。

    仲景治虚注重阳气还体现在处方用药不损伤阳气一面。如“虚劳虚烦不得眠”，仲景不用苦寒降火之剂，而创甘寒养阴之酸枣仁汤；治虚劳不足、脉结代等用炙甘草汤，以较多养阴益血之品如生地、麦冬、阿胶、麻仁等，伍辛温之生姜、桂枝，既有阳中生阴之意，又可避免阴凝伤阳。从全篇各方来看，均免用寒凉伤阳之品，这亦不失为保护机体阳气之重要一着。后世张景岳所谓“大抵实能受寒，虚能受热，所以补必兼温，泻必兼凉”，以及张杲《医说》“虚劳不得用凉药”等论，均是对仲景这一用药特点的发挥。(旷惠桃 湖南中医药大学)

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