再论《伤寒论》第28条——兼答孟琳升老师

再论《伤寒论》第28条——兼答孟琳升老师
2007年10月12日中国中医药报 第2811期
     9月3日贵报刊登了孟琳升老师的文章《灵活化裁，病机中心论是根本》，是文提到我曾经撰写的《第28条解析》一文，现就孟老师的疑问以及我的一些困惑简单陈述如下：

    首先，诚如孟老师所言，《伤寒论》中张仲景应用“服……汤”的句型(包括类似句型的“凡服……汤”、“服汤药”或“初服……汤”等)颇多，如24、25、26、164等多条。但我在《第28条解析》一文中并未由第28条是仲景误诊案而把它们都说成是仲景的误治案例。我一直都觉得不应该把经典神化，对于《伤寒论》的学习更应该如此，其实如果仔细品读孟老师所列举的“服……汤”句型的条文，如第24、25、26、164条等，便更能体会到《伤寒论》条文的写成，其实就是张仲景临床案例的系统概括。试看第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”和第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，很显然张仲景在面对太阳病而首先处以桂枝汤治疗时，并未曾预料到“反烦不解”“大烦渴不解”等变化，当面对这些变化时，他亦只能“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，并在日后把这种临证过程加以概述为条文，这是合乎客观逻辑的推理，而并非是主观臆断。

    孟老师在文章的最后认为第28条的病机当为“太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程”，暂不论此论述是否正确，即使是第28条的病机果如孟老师所言，那也说明了张仲景对于“太阳经证演变为腑证中蓄水证”这个中间过程而处以“服桂枝汤”、“或下之”的治疗方法是错误的，换句话说，那不正是说明了张仲景一开始面对“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”(由“仍”字便可知在服桂枝汤或下之之前就已经存在)而处以“服桂枝汤”、“或下之”是误治吗？孟老师也提到他在临证中曾见一些风寒性外感疾病，因治不如法而出现胃中憋闷、或轻微疼痛、小便涩滞着，这种“治不如法”不正是失治误治吗？所以说，“仲景误治案”本属平常，不能神化张仲景。

    其次，我在《第28条解析》一文中引用《金匮要略》“痰饮咳嗽病脉证并治第十二”中张仲景先后应用小青龙汤、茯苓桂枝五味子甘草汤、桂苓五味甘草汤去桂加干姜细辛、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤的完整诊治病案，其目的并不是像孟老师所言是为了把第27、28、29条从句式及病史等方面加以联系，而是为了借这个完整的病案更清晰地向大家说明《伤寒论》、《金匮要略》条文的写成是张仲景临床诊治过程的系统概括，在临证过程中张仲景亦会出现治不得法而不效甚至是误诊失治，如果张仲景真像某些人崇拜地那样神圣，一剂而愈，又何曾出现那么烦琐的病案呢？

    最后，如果真的是如孟老师所言：“本条应是太阳经证演变为腑证中蓄水证的一个中间过程。古人有把太阳病分为‘经证’和‘腑证’者，而本条恰好是介于太阳经、腑之间的病机病证表现。”那么面对这样的中间病程阶段，依张仲景之法是不是该处以两解之法？那为什么却要处以去桂加白术汤呢？本报第2750期刊发冯世纶的一篇文章《生姜的作用不可小视》，文中讲：“第28条是在讲外邪内饮的太阳病，‘服桂枝汤或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利’，是说单服桂枝汤或用下法，使表不解饮不去，且造成津伤表更虚，因见仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利，证仍属外邪内饮，因表虚津虚甚不能再用桂枝发汗，故用生姜发表。”不知孟老师在临床中对于这个中间过程的治疗，应用去桂加茯苓白术汤，是不是用生姜、用茯苓白术双解经腑？但是，就我个人的领悟而言，《伤寒论》中用生姜解表似乎不具有想象中的普遍意义，而且从《伤寒论》的一些条文来看，比如第25条中“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂技汤，如前法”，似乎表虚津虚亦不是绝对不能应用桂枝汤发汗。这是我的困惑，还请孟老师等行家指正。(刘 鹏 山东中医药大学中医文献研究所)

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