周仲英讲中医临证技巧（三）

中药的用量与炮制--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（十一）

处方中药物的用量及炮制，既直接影响着疗效，又涉及用药的安全可靠。这里主要谈在实践运用中的几个具体问题。

关于用量

中药多为天然药材，其用量较大，有效量的安全阈也较宽。但也不是绝对的，有些剧毒药物如乌头、巴豆之类稍稍过量，就易发生中毒事故。总的来说，加大用量，并不和提高疗效成正比，如何权衡中药之用量，可从下面四个方面着手。

严格控制剧毒药用量

如川乌头，有效量为3克～6克，煎服如超过10克，就易发生中毒，如超过30克以上者，就易发生死亡事故，必须严格掌握。若延长煎煮时间，可以减低其毒性。

按药物作用的地位而定量

一般地说，君药、臣药用量偏重，佐药、使药偏轻。例如用桂枝汤时，桂枝为主，白芍为辅，桂枝用5克，白芍用10克；用小建中汤时，白芍为主，桂枝为辅，桂枝用3克～4克，白芍用15克～20克。且桂枝、白芍用量都超过常用量。再如治阳虚寒证病人，一般用四逆汤，附子为主(5克～8克)，干姜为辅（2克～5克）。若病情严重，阳脱脉伏者，当用通脉四逆汤，干姜为主(8克～10克），附子为辅（4克～6克），余可类推。

根据不同作用要求掌握用量

如柴胡作为和解退热的用量宜偏大（12克～15克），作为疏肝解郁宜偏轻（3克～6克）。又如防风，作为疏风发表，可用一般量（5克～10克)，解砒霜毒当用最大量(30克～45克)。

注意药物的体积掌握用量

同一药量的药材，体积差距很大。如磁石10克，只有三粒黄豆大小；若10克玉蝴蝶或通草，可占半药罐。为了符合煎煮的要求，应掌握用量，适当考虑到药材的体积。如矿石、贝壳类药物，用量可偏大些，一般在30克左右。对有些体积虽大而用量又不能小者，可采用煎汤代水煎药方法。如伏龙肝、夏枯草、葫芦瓢、益母草等药用大剂量时，就要先将药物煎汤去渣取水再煎他药。

关于炮制

中药炮制直接关系到临床疗效，在这里主要是谈谈有关的几个具体问题：

抓住必要的炮制

为了减少毒性，提高疗效，必要的炮制是不可少的。如生半夏用生姜同煮，制成姜半夏，可以减少半夏的毒性；陈棕炭、血余炭等用于止血，必须烧炭存性，否则就不易于煎煮和消化吸收。炒黄芩善于退热，焦薏苡仁健脾止泻，在书写处方时都必须注明。

避免有害的炮制

过去有些炮制，为了追求美观，反而失去药效。如清水半夏片、花槟榔片、淡附片等，要把药物水浸多天，把味浸淡，切出的饮片犹如爪甲，光泽透明，非常好看，实际上有效成分已大部分都已消失。

改革繁琐的炮制

如蚌水炒天麻，很难肯定被炒的药味有什么新的特殊作用。

必要的医嘱

这里所讲的“医瞩”，主要是指有关服药要求的嘱咐。

服药次数

急性病服汤药要大量频进，必要时每4小时～6小时一次；频繁呕吐，饮食难进者，应采用少量多次分服法，若为慢性疾患，服药每天1剂，或两天1剂。

服药时间

一般每日服两次者，多早晚服用为宜。夏令服药，最好头一天晚上服“头煎”，第二天早上服“二煎”，这样可避免中午高温时间汤药发馊。对胃部有刺激性的药物，如补血丸中有皂矾等药，以饭后服药较好，病在上焦者饭后服，在下焦者饭前服。

注意服药后调护

如服发表药，服后宜温覆以取汗，避免当风受凉。有些病在服药时应嘱咐注意病情变化，如服泻下剂，必须遵守“得利止后服”的原则，不使过剂伤正；另外尚需交待所服药物的有关饮食宜忌等问题。


药物配伍之同类相须--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（十二）


中药的配伍合用是从单味药发展而来的，也是组成方剂的基础，配伍得当可以加强作用，提高疗效，适应复杂的病情。

同类相须是指将两味功用相近的药物配伍合用，习称为“姐妹药”，如金银花与连翘、三棱与莪术、乳香与没药、荆芥与防风、桃仁与红花等。临床运用要注意“姐妹药”并不是所有的作用皆相同，如桃仁与红花，在活血化瘀方面是“姐妹药”，但若用于大便燥结，红花不能代桃仁；用于关节痹痛，桃仁不能代红花。荆芥与防风，在发散风寒方面是“姐妹药”，若遇产后血崩，需用荆芥炭者，防风不能代替。可知其相关配伍，既需与病证相符，还要区别各自特性，把握同中有异的用途。兹仅举例如下：

1.麻黄、桂枝

麻黄辛温发汗，通阳散寒，祛营中寒邪；桂枝辛温解肌，祛卫分风邪，行阳活血，为血中气药，能引血中之寒外达。相须相使，增强散寒发汗，温经宣痹作用。

2.荆芥、防风

荆芥、防风辛温解表，祛风散寒，协同增效。适用于外感风寒表证，恶寒发热、无汗、头痛、身痛，并可祛肌表之风，而治皮肤痒疹。

3.麻黄、细辛

麻黄发汗解表，宣肺平喘；细辛散寒止痛，温肺化饮，多用于寒邪犯表，痰饮阻肺，恶寒身热，无汗身痛，喘哮咳逆，痰多清稀者。

4.川芎、白芷

川芎上行头目，为祛风活血止痛要药；白芷祛风止痛，引川芎而入阳明，治偏正头痛，反复久延不愈。

5.天麻、川芎

天麻入肝熄风，缓肝而治肝虚风动之眩晕；川芎入血行气，血行则风熄而头痛平，二者共奏平熄肝风，定眩止痛之功，主治肝风上扰所致的眩晕头痛，肢体麻木等症。

6.苏叶、香附

苏叶散寒解表；香附理气舒郁，主治风寒夹气滞，无汗恶寒，周身胀痛，胸脘痞闷，且能顺气安胎，治疗妊娠呕吐。

7.金银花、连翘

金银花、连翘清热解毒，协同增效。治风温病，表里俱热，且可凉血解毒，治疗痈疮。

8.黄芩、桑白皮

黄芩泻肺中实火，桑白皮泻肺中郁热，可佐黄芩清肺，泻肺、平喘、止咳，用于肺热壅盛，气逆咳喘，咯痰黄稠。

9.桑叶、菊花

桑叶、菊花疏风散热，轻宣肺气，相须增效，用于外感风热或温病初起，发热，头痛，咳嗽，咽痛。

10.山栀子、丹皮(桑叶、丹皮)

山栀子苦泻清肝，丹皮凉血泄热，为泻肝清火常用药物。桑叶清肝经气分之热，轻清疏泄，上走头目，配丹皮气血两清。

11.丹皮、大黄

丹皮入血，清热凉血，活血散瘀；大黄苦寒通下，清热解毒，凉血消瘀，两者合用更能泻热散瘀，荡涤热毒瘀滞，常用于肠痈、附件炎、盆腔炎等。

12.青蒿、黄芩

青蒿清透少阳邪热，黄芩苦泄肝胆湿火，共奏和解清泄之功。治疗热郁少阳，外受暑湿，寒热往来，热重寒轻，胁胀口苦等症。

13.夏枯草、蒲公英

夏枯草善清肝火，疏通郁滞，散结消肿；蒲公英清热解毒，消痈散结，二者合用清火解毒更强。可用于肝经实火，热毒内蕴所致的咽喉肿痛，目赤肿胀，疔疮痈肿，如肝炎、乳痈、淋巴结肿等。

14.胡黄连、银柴胡

胡黄连入血，清阴分伏热，银柴胡凉血，清肝胆虚热，二药合用，可治内伤劳热骨蒸，午后潮热，夜热早凉，手足心热，盗汗，小儿疳热等症。

15.桑白皮、地骨皮

桑白皮、地骨皮二者皆可入肺清热，润而不燥。桑白皮偏入气分，泻肺中邪热；地骨皮能入血分，清肺中伏火，治肺热阴伤，喘咳气逆。

16.栀子、黄柏

栀子清肝经之郁火，黄柏泻脾之湿热，相伍能增强清热利湿之功，治疗阳黄热重于湿，尿赤，下焦热淋等症。

17.生地、大黄

生地凉血清热，滋阴生津；大黄泻下热结，降火凉血，二者合用，可增强清热凉血止血之功，治疗心胃火炽，阴伤火炎之出血。

18.大黄、黄连

大黄、黄连苦泄胃热，泻火止血。主治胃火内燔，迫血妄行，以及肺胃热盛，吐血、咯血，口舌生疮等症。

19.青蒿、白薇

青蒿、白薇清透气营伏热，治温病后期，高热己退，低热不清，午后为甚，热郁气营，或内伤劳热。兼有阴伤者配鳖甲、地骨皮。

20.全瓜蒌、薤白

全瓜蒌、薤白豁痰散结，通阳宣痹，治疗胸痹证，临床以胸闷胸痛，舌苔浊腻为主症，如胃炎、肺气肿、冠心病具有以上特点者均可应用。

21.石膏、知母

石膏辛寒透热，知母苦寒降火，二者合用，清胃除烦，治胃火内盛，阳明气分实热，壮热、汗多，烦渴、面赤、脉大。

22.黄连、黄芩

黄连泻心胃之火，黄芩清肺胃之热，治上、中二焦火热炽盛所致的身热，头面红肿焮痛，口舌生疮，烦躁不寐，吐衄发斑，神识昏迷等症。

23.知母、黄柏

知母、黄柏清利下焦湿热，治热淋，尿频急疼痛；配肉桂化气行水，治湿热癃闭；肾阴不足、水亏火旺，配生地、龟板滋阴降火。

24.人参、蛤蚧

人参、蛤蚧补肺益肾、纳气平喘，治肺肾两虚，咳嗽气喘，动则为甚，汗多，语言无力。

25.白僵蚕、白芷

白僵蚕、白芷祛风通络，走阳明而治风热头痛、齿痛，可随寒热兼夹主次配药，亦治湿浊下注，妇女白带。配生川草乌各1.5克、生甘草10克(白僵蚕、白芷各10克)研成粉剂，分成9包，1日3次，每次1包，用绿茶送下，有祛风散寒通窍之功，治风寒头痛、偏头痛。

26.天麻、豨莶草

天麻、豨莶草平肝熄风。主治肝风眩晕，手指麻木，以及血管硬化、血压偏高等；伴见头皮、手足麻木者，重用豨莶草；伴见头昏晕痛、目花者，重用天麻。

27.白僵蚕、地龙

白僵蚕、地龙搜风化痰通络，治风痰入络，头痛，三叉神经痛，口眼歪斜等。

28.苍术、厚朴

苍术苦温性燥，除湿健脾，升运脾气；厚朴苦温性散，化湿除满，和降胃气。共奏化湿运脾，行气和胃之功。治湿困中焦，胸膈痞塞，脘腹胀满，呕恶不食，口黏，舌苔厚腻等。

29.高良姜、香附

高良姜温胃散寒，理气和中；香附疏肝解郁，理气止痛，合用可治寒凝气滞，胸闷胁痛，喜温喜按，口淡多涎，苔白等症。

30.附子、干姜

附子辛热，走而不守，回阳补火，散寒除湿；干姜辛温，守而不走，温中回阳通脉，二者协同增效，可回阳救逆，祛寒破阴。

31.当归、白芍（当归、川芎）

当归、白芍（当归、川芎）养血和血，以养为主，治疗肝病、胁痛、风痹、月经不调等病。川芎、当归并用名佛手散，可治妊娠伤胎难产，胞衣不下。

32.肉苁蓉、当归

肉苁蓉、当归润肠通便。主治虚人、老人，肠燥津枯便秘。

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33.三棱、莪术

三棱长于破血中之气，莪术善于破气中之血，合用破瘀散结更强，治疗气滞血瘀所致的癥瘕积聚，心腹诸痛，腹部肿块，妇女经闭经痛。

34.穿山甲，王不留行

穿山甲性走窜，可活血通络，宣通脏腑，力达全身；王不留行入血通脉，逐瘀开闭，合用祛瘀通络之功更强，治疗气血瘀滞所致之癥瘕积聚、痈肿、妇人经闭、痛经、产后乳汁不下。

35.补骨脂、胡桃肉

补骨脂温肾暖脾，壮阳止泻，纳气平喘；胡桃肉养血益气，补肾填精、敛气定喘，两者刚柔相济，功能补肾壮阳，纳气平喘，强健筋骨；主治肺肾两亏之虚喘、阳痿早泄、腰膝酸软。


药物配伍之异类相使--国医大师周仲瑛讲中医临证技巧（十三）


异类相使主要是指将两味以上功用不同的药物合用以促进疗效。但也涵盖相杀及相畏、相恶等药物的配伍，以使其增效减毒。临证还当根据复法治疗的需要，把握药物的配伍关系，才能取得预期疗效。兹举例介绍相关配伍如下：

1.补阴与补阳

要注意把补阴与补阳结合起来，或以补阳为主，结合补阴；或以补阴为主，结合补阳，适用于阴阳两虚。

熟地、附子：熟地补肾阴，附子补肾阳。二者合用可水中补火，以治肾虚。

龟板、鹿角：龟板补任脉之阴，鹿角补督脉之阳，二者合用阴阳并补，填补精血(如龟鹿二仙胶)。

2.补气与补血

血为气母，气能生血，“有形之血不能自生，生于无形之气。”

黄芪、当归：黄芪益气生血，当归入血(为引)补血，二者合用可益气生血，治血虚形痿。

当归、人参：当归补血，人参益气。二者合用补阴中之阳，血中之气，治气虚(补血益气)。

3.补与消

白术、枳壳：白术补脾健脾，枳壳破气开痞，二者合用消补兼施(补破兼施)，治脾虚气滞，食积成痞。

熟地、砂仁：熟地补肾阴，砂仁健脾胃。二者拌蒸后合用，治肾虚脾弱，能减少地黄滋腻碍胃之弊。

肉苁蓉、沉香：肉苁蓉补肾润肠，沉香理气调腑，二者合用治老年虚秘。

4.补与散

黄芪、防风：黄芪补气固表，防风祛风散寒，二者合用治表虚自汗，易感冒。防风升散阳气，引黄芪达表。

人参、苏叶：人参补气，苏叶发散风寒，二者合用扶正祛邪，治气虚卫弱、风寒表证。

枸杞子、菊花：枸杞子补肝肾阴，菊花清散风热，二者合用治肝虚、目疾、眩晕。

5.补与泻

熟地、泽泻：熟地滋肾阴，泽泻泻肾经湿热，二者合用治肾阴虚而有湿热。

黄芪、防己：黄芪益气，防己利水湿。治风水浮肿，表虚身重汗出恶风。对慢性肾炎，心脏性水肿有效。

6.补与攻

芫花、大枣：芫花逐水，大枣护胃气、解毒，二者合用治悬饮、胸水。

大黄、当归：大黄泻下通腑，当归润燥补血，二者合用润下通幽，治阴血亏耗，燥热内结。

大黄、人参：大黄通腑，人参补气，二者合用扶正祛邪，治正气虚弱、燥热内结之证。

7.行气与活血

川楝子、元胡：川楝子理气，元胡活血，二者合用治气结血瘀、血气刺痛。

香附、当归：香附理气解郁，当归和营活血，二者合用治气血郁结之痛。

8.升与降

桔梗、枳壳：桔梗化痰宣肺，枳壳下气利膈，二者合用治痰气郁结、胸膈痹闷、脘部痞满。

柴胡、前胡：柴胡解热散邪，前胡下气化痰，二者合用治时邪发热、咳嗽胸闷、肺气不利。

川芎、大黄：川芎引药上行，大黄清热泻火，二者合用清上部湿热火毒，治疮疡、目赤、头眩、头痛。

9.散与敛

细辛、五味子：细辛散寒解表，五味子收敛肺气，二者合用治寒饮蕴肺、肺虚上气咳逆。

桂枝、白芍：桂枝发汗解肌，白芍敛阴和营，二者合用调和营卫，治表虚感受风邪、恶风自汗、脉缓。

10.表与里

麻黄、石膏：麻黄宣肺散寒，石膏清肺泄热，二者合用治表寒里热、邪热郁肺、风温喘咳、风水证。

麻黄、黄芩：麻黄辛散、宣通肺气，黄芩苦寒、清肺降火，二者合用于表寒肺热、痰热壅肺之咳喘。

柴胡、黄芩：柴胡透达半表之邪，黄芩清泄半里之热，二者合用，入少阳肝胆，和解枢机，疏散郁热。治寒热往来，胸胁苦满，心烦欲呕，口苦、咽干等症。

桂枝、石膏：桂枝祛卫表之寒，石膏清内伏郁热，二者合用治外寒束表，背微恶寒，内热烦躁，热痹证，关节痛、身痛。

淡豆豉、栀子：淡豆豉解表疏风清热，栀子清热除烦，二者合用解表清里，治热郁气分，发热，胸膈烦闷。

麻黄、附子：麻黄发表散寒，附子温里，二者合用温经散寒，治风湿相搏，身体疼烦。

薄荷、石斛：薄荷解表发汗，石斛滋阴生津，二者合用养阴发汗，用于肺胃津液不足，外有表证，不能得汗者。

淡豆豉、生地：淡豆豉发表，生地滋阴，二者合用治素体阴亏，温邪失表，不能得汗，邪从气分入营，发热无汗，烦躁，舌质红。

11.寒与热(温与清)

细辛、石膏：细辛升散郁火，石膏清阳明胃热，二者合用治阳明火热上攻、头疼齿痛。

细辛、黄连：细辛升散郁火，黄连清心泻火(如属肾火改黄柏)，二者合用治心肾火炎、口舌生疮。

大黄、附子：大黄通腑下积，附子温中祛寒，二者合用治寒积便秘腹痛。

大黄、肉桂：大黄清热通腑，肉桂温里化湿，二者合用治痢疾迁延，湿不化，热不清，腹痛；亦可治血证。

木香、黄连：木香行气消滞，黄连清湿热，二者合用治湿热痢。

苍术、黄柏：苍术燥湿，黄柏清热，二者合用治湿热在下焦，腿膝肿痛，小便赤涩、短少疼痛。

肉桂、黄柏：肉桂助阳化气，黄柏清湿热，二者合用治湿热蕴结膀胱，小便不利，咽痛。

黄连、肉桂：黄连清心火，肉桂引火下行，二者合用交通心肾，治失眠。

苍术、石膏：苍术燥湿，石膏清热，二者合用治湿温发热，肢体酸重疼烦。

白芷、黄芩：白芷祛风引黄芩上行以清头目，黄芩清肺热制白芷辛温香燥之性，二者合用治风热之头额眉棱骨疼。如阳明有热，用石膏代黄芩。

12.开与泄

即辛开苦泄法，治胃气不降出现痞满、疼痛、呕吐等症。

黄芩、厚朴：黄芩清胃肠热，厚朴燥脾胃湿。化脾胃湿热，治湿温之湿遏热伏，身热不退。

黄连、苏叶：黄连清中泄热，苏叶理气和胃，二者合用宣通上焦，治肺胃不和，气滞热郁，胃气不降等症。

黄连、厚朴：黄连清热，厚朴燥湿，二者合用治湿热郁于中焦肠胃之脘痞、腹胀腹痛、呕吐、腹泻等，临床多用于时病湿温。

黄连、干姜：黄连清热，干姜温中散寒，二者合用开中焦胃家之痞，令热从中散，治寒热互结，脘部痞胀或痛，呕恶。

黄连、附子：黄连清胃泄热，附子温中止痛，二者寒因热用，治胃痛脘痞。

黄连、半夏：黄连清热，半夏化痰，辛苦合用，化痰热，开痞结，可治呕吐。

黄连、吴茱萸：黄连苦泄清中，吴茱萸辛通理气，二者合用泻肝经之痞结，令热从下达，解肝郁，治肝胃不和，气郁化火，脘痞痛，胁痛，恶心吐酸嘈杂。

总之，中药配伍不仅是单纯有效量的积累，同时还可产生质的变化（如乌梅甘草同用，有酸甘化阴，敛肝和胃的作用），改变影响其作用，促进疗效，更好地发挥其在某一方面的专长而减少其副作用与毒性（如半夏配生姜），或牵制其偏胜，此即古人所谓“使药各全其性、各失其性”的意思。也就是说，药的功效不止一个方面，不同的配伍，可以发挥不同的特长，并避免其偏弊，有时甚至药量的比例不同，在作用上也都可发生变化。为此，必须根据疾病的特点，矛盾的本质和主次关系，决定药物的配伍，正确掌握和利用药与药之间的不同特性及互相联系、互相制约的关系，把中药配伍列为辨证论治的重要一环，用对立统一的辩证法思想，理解总结药物的配伍规律。

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