丹溪医案评析系列：8.“东阳傅文” 、“朱宅阃内”、“邻鲍六”等三案

显示全部楼层 · 2010-9-18 21:25:12

8.“东阳傅文” 、“朱宅阃内”、“邻鲍六”等三案

   东阳傅文，年逾六十，性急作劳。患两腿痛甚，动则甚痛。予视之曰：此兼虚证，当补血温血，病当自安。遂与四物汤加桃仁、陈皮、牛膝、生甘草，煎入生姜，研潜行散，热饮。三四十贴而安。
   又：朱宅阃内，年近三十，食味甚厚，性躁急，患痛风挛缩数月，医祷不应。予视之，曰：此挟痰与气证，当和血疏气导痰，病自安。遂以潜行散入生甘草、牛膝、炒枳壳、通草、陈皮、桃仁、姜汁煎服，半年而安。
   又，邻鲍六，年二十余，因患血痢用涩药取效。后患痛风，叫号撼邻。予视之曰：此恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊。所下未尽，留滞隧道，所以作痛。经久不治，恐成偏枯。遂与四物汤加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、生甘草，煎入生姜，研潜行散，入少酒饮之，数十贴。又与刺委中，出黑血近三合而安。（《格致余论／痛风论》）

   按：多劳且年近花甲则阴血虚衰，性急则厥阴伏火，肝主筋又主藏血，下肢为至阴之地，湿阻热郁于其所，即发为两腿疼痛也。其治以四物汤补血和血；桃、膝通络下行；潜行散即黄柏一味清热燥湿凉血；佐生甘草凉血缓急止痛，生姜温散；寒药热服即“寒因热用”之法，以助宣痛之力。
   以下，次案“朱宅阃内”案，同为性躁急，肝经伏火，而食味甚厚则与上案异。厚味则化生痰饮，久病则湿阻气滞化热而凝于筋络。故以潜行散清热燥湿；枳、陈行气开胃；通草通络；桃、膝活血；生甘草凉血止痛；姜汁燥湿温通。
   又次“鲍六”案，血痢为涩药所遏，湿热逼入血分，湿浊热邪阻滞于隧道，脉络湮塞作痛。瘀血疼痛较之于气分疾患疼痛尤为剧烈，故“叫号撼邻”，此亦诊断之又一依据。故以四物汤补血和血，加桃、红、膝通络化瘀；黄芩清肝胆湿热以治痢；潜行散凉血燥湿；陈皮和中开胃；生甘草凉血止痛；佐酒以宣通。此证虽值年壮，似不宜用补药，而大肠为热邪所销烁化为脓血，阴血久伤，故仍与四物汤补血养阴。
   古人云：“治病之难，难于识病也”（《古今医案按／俞震按语》），又云：“治病以识症为第一”（余听鸿《诊余集》）。“识病”即现在所说的诊断方法。诊断方法在丹溪医案中具有相当丰富的内容，值得我们仔细揣摩学习。
   由以上各案可以看出，丹溪诊断方法的主要特点是：诊断与治疗的依据，首先是病史包括生活居处饮食等生活史，其次才是当下的形气色泽以及脉象等用以判断疾病性质的基本资料，此即丹溪所说的“治病必求其本，虽药中其病，苟不察其得病之因，亦不能愈也”（见本书第151案）。为什么呢，因为病史是导致形成病证的原因，因此决定诊断结论形成的决定性因素是病史。另一方面，我们还应该知道，决定治疗方法的决定性因素是体质，而这个体质，并不是现代医学所说的“体质”的含义。在中医传统的用法上，“体质”是包括由年龄、形体（主要是高低、肥瘦、体态）、色泽、脉象舌象、生活条件、日常习惯、饮食嗜好等推断出来的身体属性特征的概括。辩证的原则是首重病史，论治的原则是首重体质，这两个因素的结合就是辨证论治的方法。《素问/经脉别论》曰：“诊病之道，观人勇怯、骨肉、皮肤，能知其情，以为诊法也。”《素问/五脏别论》又曰：“凡治病必察其下，适其脉，观其志意，与其病也。”。所以叶天士云：“明理，——欲治病先理体质之宜忌””（《叶天士医案大全》，p191）。为什么要先体质后疾病呢？叶氏又云：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也”（同上）。这样，现代人所说的“中医学说的本质是体质学说”，也就得到了很清楚的说明。
“又一邻人”案，以性格狡躁而用极苦寒的当归龙荟丸；“又一男子十六七岁”案以两手脉豁大且目无视、耳无闻而用参、芪峻补气血；本篇“东阳傅文”案以年逾六十、性急作劳而用补血清热相兼之法；“朱宅阃内”案以年壮、味厚、性急而用和血疏气、导痰清热法；“鲍六”案以年二十余而用活血清热兼放血之法，都是从这个原则出发而诊治的。近代中医受到西医方法论的影响，体质学说已经在不知不觉中转化为以病邪论治为中心的“病邪学说”理论，这样便从根本上背离了中医学的方法论，造成了疗效普遍下降的局面，这是我们应该注意到并应该注意避免的情况。