[转帖]方剂配伍理论历史发展与研究思考

方剂配伍理论历史发展与研究思考
——中医方剂据有关记载达10余万首，临床有效并被广泛应用的也有数百首。这些有效方剂是如何形成的，我们应该通过什么途径来阐述和发展方剂配伍理论，指导创新复方中药的研制，提高中医临床疗效，使中医药走向世界，为全人类的健康服务，是中医研究面临的最大挑战。本文拟通过对方剂配伍理论的发展历史、方剂配伍理论现状的考察来探讨方剂配伍理论研究的相关问题。
——1：方剂配伍理论的发展历史
——中医方剂的配伍理论，经历的药性（包括性味、归经、功效等）理论、药对配伍理论、方剂配伍理论阶段，从感性认识、经过理性思维，发展到相对较高的概念与理论水平。
——1.1：药学理论的形成与发展：华夏民族的先民早期使用最广泛的治疗方法是砭石、针灸、导引与按摩等，随着人们在生产生活中对动物植物使用经验的增多及医学经验的积累，阴阳、五行等古代哲学思想逐渐溶入中药学理论，对药物的认识从“常山截疟”“柴胡退热”，服食后寒热温凉反应、辛甘酸咸苦等味觉刺激与药物效应的关系，逐渐发展到以药物性味来归纳药物作用的理论—药物性味理论。在实践中以临床疗效为依据对药物的性味做出理性的、带思辨性的修正，并逐渐采用药物治疗作用来反推药物的性味，药物性味认识逐渐脱离了原始的、直观的感性认识，过度到以四气五味来概括药物作用的理性认识阶段。《神农本草经》就系统的记载了365中药物的性味。《黄帝内经》对不同性味药物的治疗作用极其特点也有了较完善的论述，如《素问·至真要大论》有“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴，咸味涌泻为阴，淡味渗泄为阳”等论述。今天我们所应用的中药四气五味理论已经脱离了原始的对药物味觉刺激和用药后“寒、热、温、凉”体验的直接反应，而是经过历代医学家理性思考，并经反复临床实践检验而上升为理性认识，这种认识水平的提高并不是建立在还原论认识物质微粒的基础上，而是以中国特有的哲学思维为手段，从宏观上对用药经验的总结与发展。中药气味理论形成后，又反过来指导医学实践，促进临床用药水平与疗效的提高。
——1.2：药对配伍理论的形成与发展：在漫长的医学实践中，人们逐步认识到疾病的复杂性，单味药难以胜任，出现了两味或两味药物以上的合用，《吕氏春秋》即有“夫草有莘有荔，独食之则杀人，合食之则益寿”，《五十三病方》等古锦医书中数种药物合用治疗疾病的情况更多，如以续断根、乌头、黄芩等治疗诸伤。随着药物合用的增多，发现某些药物合用后会产生一些奇妙的变化，有些是作用增强，有的是副作用减轻，或产生新的作用，或对原来的单味药物不能发挥治疗作用的部位及病症能起作用等，形成相对固定的药物搭配—即原始的药对，随着用药经验不断积累，对药物合用的只是不断增加，药对应用越来越广泛，有些药物固定搭配使用，于是出现了真正意义上的药对。早期的药对应用经验，还未上升到理性认识。在《神农本草经·序例》指出：“药有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相反者，有相恶者，有相杀者，凡此七情，合而视之。当用相使相须者良，勿用相恶相反者。若有毒宜制，可用相畏相杀也，不而勿用也”。性味配伍最早也是在药对配伍种得到广泛应用，随着组方配伍的复杂化，药对配伍理论也就发展为方剂配伍理论。药对配伍与方剂配伍理论本身并无明显的界限，《伤寒杂病论》257方中以两味药物配伍组方就有40方，可以说是某中意义上现存最早的药对，如桂枝甘草汤治疗心阳不足所引起的心下悸，可以说是简单复方，也可以说是药对配伍。至北齐徐之才的《药对》，才出现了某药谓之使，畏某药，恶某药等药物相互作用的“七情”关系的表述，《得配本草》重点阐述了药物间的相互作用，可以说使自唐宋以来论述药对最多最详的著作。近代名医施今墨善于以药对组方，方虽大而不杂，理法严谨，并参考显得药理研究成果创出不少新型药对，形成富有特殊的施氏对药。
——1.3：方剂配伍理论的形成与发展：《黄帝内经》中已有君臣佐使配伍、性味配伍、气机升降配伍的相关理论。《素问·至真要大论》“风淫所胜，平以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以酸泻之。”既是论治法，也是论述性味配伍，而“主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓也”及“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”则显然是论述君臣佐使的配伍理论。《神农本草经》更明确提出药物配伍既有性味配伍、七情合和、母子兄弟等配伍理论，又有君臣佐使的理论，如《神农本草经·序列》“药有君臣佐使，以相宣摄合和，宜用一君二臣三佐五使，又可一君三臣九佐使也”。君臣佐使配伍理论应是在药物配伍复杂化以后逐渐发展成熟的，仲景诸方在今人看来君臣佐使严谨，却没有关于君臣佐使配伍的理论阐述，单配伍严谨，组方缜密，用药精巧，方证对应，疗效卓宏，至今仍在临床广泛应用。宋·成无己在《注释伤寒论》中，以君臣佐使配伍理论来阐述仲景方剂。自此而始，历代医家在实践中自觉应用君臣佐使等方剂配伍理论指导处方用药，并用于新方创制中， 明·张景岳的 《新方八阵》可以说是以方剂配伍理论为指导创制新方的一个典范。
——2：方剂配伍理论研究思考
——近几十年对方剂配伍理论进行了大量的研究，仍存在许多问题，目前能自觉地以方剂配伍理论为指导，以病机为依据合理组方，辨证加减应用经方与成方的医生仍然欠缺，更多的是随意加减经方、成方，堆砌药物自拟新方；以以所谓的经验方为依据，采用药理学实验方法，开发新药，甚至是先组方后以君臣佐使配伍理论来进行方解等。临床及研究做了大量的工作，但无更多理论上的突破。
——2.1：文献研究现状：
——经过研究发现经方配伍具有一下特点：（1）方证对应严密，组方章法鲜明；在仲景的《伤寒杂病论》中常常出现以方概证如桂枝汤证、小柴胡汤证等，仲景方的适应症也非常明确，真正做到有是证用是方；仲景方还体现了君臣佐使、四气五味、七情合和、气机升降等配伍理论的娴熟应用。仲景方组方非常严谨，往往能够成为一个有机的整体，对药物梢做加减，其适应症就发生大的变化，清代徐灵胎对仲景方“非此方不能治此病”“非此药不能成此方”的评价，应不为过。（2）灵活加减：综观仲景方，娴熟的应用药物配伍进行灵活的加减变化，以调胃承气汤、厚朴三物汤为例，其药物组成虽同，但仅因剂量的变化就导致不同的药物作用方向，桂枝与芍药的配伍方中也可以看到类似的情况；并据此而认为仲景方确为众方之祖，后世楷模，亦为中肯。（3）巧用药对：在仲景有名用药的252张经方中，药味不超过5味的达180方，占全部方剂的70%，其中有40方仅有两味药组成，可以说是名副其实的药对。此外柴胡配黄芩、桂枝配芍药、麻黄配桂枝、半夏配黄连、人参配白术等均是著名的药对配伍。在药对配伍中“七情合和”理论应用达到前所未有的境界，如甘遂配甘草等。
——有关文献整理研究认为，中医方剂的配伍理论主要是君臣佐使理论，认为这是方剂构成的基本框架。但是有学者通过对小方的分析认为君臣佐使理论并不是主要的方剂配伍理论，性味配伍及七情合和是最根本的方剂配伍理论。
——顿宝生研究了方剂中一些特殊药物的配伍应用问题，具有一下三个特点：一是它们的使用与中医学的一般规律不同，往往是无是证用是药，如纯寒配伍寒药；二是这些药物大多出于七情之外，通常难以确认其配伍形式；三是特殊药物在方剂各种配伍形式中占少数，但有“牵一发而动全身”的效果。特殊药物的配伍归纳起来大致有一些几种情况：散收并用（如干姜与细辛配五味子），刚柔互济（如严用和的鳖甲地黄汤之配伍肉桂），补泻同施（龙胆泻肝汤之配伍当归、生地），升降并投（如桑菊饮中桔梗与杏仁的配伍），动静结合（如补中益起汤中配伍陈皮），反佐一取之（芍药汤之伍官桂），开上通下（麻子仁丸配杏仁以开肺气助通便），上病下取（凉膈散中配伍大黄、芒硝）等。
——2.2：实验室研究现状：
——以实验室方法研究中医方剂配伍理论散见于各类研究报告中，以现代药理学方法分析复方发作用机理等研究室当前研究方剂的主流方面，目前在方剂配伍理论研究的思路主要采用拆方研究的方法，来考察经典方的配伍规律及不同加减组合、剂量配比变化对药效学的影响。
——袁久荣等通过对四物汤治疗血虚证动物模型疗效的研究，并以计算机辅助分析其配伍机理，聚类分析结果提示，对血虚动物模型的补血作用以四物汤全方等量配比最显著，其余任何组合的作用均弱于原方；又如韩新民对四物汤的研究证实，四物汤方中仅附子有轻度的强心升压作用，但远较全方为弱，且有致异位心律的副作用，全方组合不仅作用明显优于各单味药物的作用，而且能减慢心率，避免单味附子的致心律失常作用。
——以胆囊的收缩等变化为观察指标，对乌梅丸方研究，发现加大复方中乌梅的用量时全方作用明显加强，但全方又优于单用乌梅，证实乌梅作为该方的君药的地位，而配伍又增强了君药的作用。此研究说明君药在复方中的地位以及其他药物对君药作用的影响。
——通过对白虎汤加入人参汤的拆方研究，发现该方中人参与知母有降低血糖的作用，但二药合用时其降血糖作用不但不增强，反而减弱，而且人参用量越大，作用越弱，两者达5∶9的比例时作用几乎消失，但此时加入石膏，降糖效果又可恢复，且在一定范围内随石膏的用量增加而加强，随后再依次加入甘草与粳米，降糖作用也加强。由此可见，不仅药味变化影响药物的作用极其方向，而且药量的变化同样影响药物的作用极其方向。有关的研究很多，篇幅所限不能列及。
——2.3方剂配伍理论的指导原则：
——方剂配伍理论现代研究应遵循方剂配伍理论的发展规律，结合当代科学技术，并坚持以下原则：（1）以中医理论为指导：中医理论是进行方剂配伍理论研究的基础，离开中医理论的指导，方剂配伍理论的研究就难以取得预期的效果。几十年来对方剂配伍的研究实验进行不少，但能真正从科学意义上阐明方剂配伍理论、促进方剂配伍理论发展与创新的不多，没有发挥中医理论的指导作用应是其中主要原因之一。（2）临床疗效为最终标准：任何从事中医复方的研究，都要落实到临床疗效，要经得起临床实践的检验，选方立题应从临床中来，选择临床应用广泛，疗效确凿的方剂，选择与临床相应的客观指标来作为实验评价指标依据，实验结果还应反复到临床中去验证，而不能“为实验而实验”。（3）综合与还原相结合：单纯应用还原理论的方法来研究药物、方剂及方剂配伍理论与中医研究的终结目标相差甚大，其结果不是最后失去药物与方剂的原有作用，就是产生了一个与中医理论无关并且不能指导临床辨证用药的单体化合物。对药物性味研究、药对配伍规律的研究还应走综合与还原相结合的道路，对药对或药物进行组分与成分分析时，尽量以保留原有作用为前提，以此为基础研究其间配伍及配比规律。（4）化学与药理相结合：对方剂配伍理论的研究仍停留在“以经解经”上并不是科学的态度，化学与药理密切结合，对药物或药对进行研究，有望明确药物的作用部位、组分，各组分中化学成分是如何相互作用，从而起到单味药物或复方的整体效应。用现代科学技术充实发展中医方剂配伍理论，并不否定中医方剂配伍理论的科学性。（5）以复杂科学为指导：复方是复杂系统，具有复杂系统的特点，构成复方这一复杂系统的作用者（agent）是药对或药味；人体是复杂系统，构成人体这一复杂系统的作用者则是结构与功能系统；当复方用于防治疾病时，复方、人体及其相关的环境等因素作为人体及其影响诸因素构成的复杂系统的作用者互相影响。每味中药成分之和不等于药物整体之特性，由多味中药组成的复方的作用特性也不等于各单味药作用特性的简单综合，因此在方剂配伍理论研究中，需要以复杂科学有关的原则为指导。
——2.4：方剂配伍理论研究的切入点：

——中医方剂研究数十年，其中不乏有影响的成果，但是方剂配伍理论的现代科学阐释，需要我们深入研究。系统论、控制论、复杂科学等新型学科的出现，为中医药现代化研究提供新的指导思想，为中医传统方剂理论与现代科学技术结合提供新的平台。在复方研究中，通过现代植化、药化等技术手段，技术上可以解决每味中药的组成及各个单体的结构与功能，但作为整体，特别是组成复方后，药物各成分在复方制备、吸收、血液转运、代谢等过程中的变化及其相互作用，就当前经济、技术条件仍不能解决。因此在方剂研究中就要有所为，有所不为，就需要选择适合当前经济、技术条件的方剂配伍理论研究切入点。
——中医传统方剂配伍理论为我们寻找切入点提供了有益的探索。在诸多方剂配伍理论中，选择什么作为方剂配伍理论研究的切入点值得我们深思。根据方剂配伍理论发展的轨迹，我们可以选择一个相对简单的切入点来开展工作，其中中药“性味”理论及药对配伍的主要理论—“性味”配伍与“七情合和”理论就可以作为研究的切入点。（1）药对配伍是复方配伍的基础：复方是复杂系统，构成复方的中药是这一复杂系统中的子系统。按照复杂系统的研究规律，宜以复杂子系统研究为基础，在复杂子系统的情况弄清后，继之研究复杂子系统之间的相互作用。在方剂配伍理论研究中宜先明确单味药的作用，继而以药对为切入点，研究两两药物间的配伍规律，以此为起点进一步研究更为复杂的复方。药对可以是传统意义上的药对，也可以是同一药物不同组分间的“药对”配伍，还可以是不同化学成分之间的“药对”配伍。（2）“性味”配伍理论的研究：中药性味理论是方剂性味配伍的基础，目前有了大量的研究文献，可以通过文献整理与分析，运用数据挖掘技术，发现规律，如找出药物性味在化学成分与药理作用方面的共性特征、“构效”关系，再以一定的实验来修正验证，使传统中药理论与现代科学技术结合，形成创新中药性味理论，以此为基础进一步研究方剂“性味”配伍理论。（3）“七情合和”配伍理论的研究：由于药对使最简单的配伍，是组成复方的基础，药对配伍规律反映两个（组）药物之间相互关系，“七情合和”是反映药对配伍相互作用最为典型的规律，作为方剂配伍理论研究的切入点，研究参数较少，便于再实验中控制影响因素，通过药物配伍、配比改变后药对效应的研究，明确药物之间的相互关系，充实与发展“七情合和”配伍理论。