[转帖]近代名医治温病

     近代名医治疗温病有着丰富的临床经验。他们思路清晰，方药精炼，使之临证，每起沉疴。若将这些宝贵经验用于非典的治疗，可提高临床治疗效果。今采撷数位不同地域、不同特点的医家经验，阐述于后，供同道参考。
    张锡纯(1860～1933年)，河北盐山人，他是一位杰出的理论与实践相结合的医学家。治疗温病，方药清凉寒解，无不精细，灵活创新，贴切病证。
    一、清凉寒解治温病：张氏将温病分为风温、春温、湿温、温疫等。治疗上重在清解、凉解、寒解和宣解。所用方剂共七首，其中用蝉退者七方，生石膏者六方，连翘者四方，薄荷者四方。这四味药总以辛散、寒解、透肌见长。对于湿温，张氏不取石膏之凉解，而采滑石通利三焦。对于温疫，则增入僵蚕(仿升降散义)、羚羊角、重楼等，重在凉血解毒。对伏气温病，他认为伏气之热藏于三焦脂膜之中，迨至翌年春阳萌动而触发，又称“少阴温病”，可见昏昏欲睡，喜偃卧，舌皮干，小便短赤，自觉热郁于中而扪之肌肤不甚热。张氏恒用白虎加人参汤变通治之，以山药代粳米，增入玄参，用鲜茅根煎汤代水，煎成后冲入生鸡子黄一枚，取名为坎离互根汤，清中寓滋，虚实兼顾，可免病势去而余热不清之虞。温疫之患，世习多用李东垣普济消毒饮。张氏依据“生平所治发斑皆系阳斑”的实践，特立青盂汤(薄荷、生石膏、羚羊角、知母、蝉退、僵蚕、重楼、甘草)、清疹汤(青盂汤去甘草加连翘)以清温解毒凉血为法。他认为，寒凉清解透表之品，能净化血中之毒，治愈后无有遗患。若温疫自肺入心，其人无故发笑，精神恍惚，语言错乱，拟护心至宝丹(生石膏、人参、犀角、羚羊角、朱砂、牛黄)解入心之热毒。
    二、遣药精细组方巧：张氏治疗温病发热的药物仅有20余味，最常用的不及10味。他精选药味，巧妙组合，沿用至今，颇多效验。
    1.石膏
    张氏认为，石膏兼有性寒清热与辛散解肌的两种作用，其清热之力胜于冰，而能施用于多种热病。不论是温疹之热、头面之热、咽喉之热、痢疾之热、疟疾之热，或是风湿化热，产后大热，以及疮疡热毒，均可放胆用之。张氏用石膏，首伍人参，此两味“独能于邪热炽盛之时立复真阴。”其次是玄参，与之配伍，有清热滋阴之功，是治疗产后外感发热之佳品。它如与知母、连翘、薄荷、蝉退的配伍，屡见不鲜。
    2.薄荷 “温病用薄荷，犹伤寒发汗用麻黄也”，“薄荷用后出凉汗，凉汗能清温，是以宜于温病。”且薄荷能抑肺气之盛，又善搜肺风。若肺热炎症之咳喘，用麻黄是以热治热，何如用薄荷以凉治热，可见他用薄荷关键在于“凉透”。
    3.连翘 张氏用连翘治风温，常用至一两，“能于十二小时使周身不断微汗，”“其发汗之力甚柔和，又甚绵长。”其透表解肌、清热逐风之力，堪称首选之药。
    4.滑石
    本品与石膏性近，能清胃腑、膀胱之热，亦能清阴虚之热，“一药而三善备。”但滑石长于利湿，短于辛散。于上焦燥热，下焦滑泻无度之险候，清热有碍于止泻，固泻有碍于清热，张氏取滑石清热利湿，取山药滋阴固肠，如此既清且固，互不掣肘。
    5.羚羊角 张氏用羚羊角取其“性善退热却不甚凉，虽过用之不致令人寒胃作泻”的特点，特别是于小儿温毒与发痉，疗效最著。可贵的是他揣测羚羊角价贵难及，经细心品验，选三味低廉药味代用之，即鲜茅根、生石膏、阿司匹林，并立名“甘露消毒饮”。服用时，将前两味煎汤，送服阿司匹林，其清热之力不亚于羚羊角。
    6.蝉退
    善解外感风热，为温病初起之要药。尤善托疹外出，为小儿温毒发疹必用之品。
    金子久(1870～1921年)，浙江桐乡县人。世代业医，名振大江南北。治疗温病得力于叶天士《临证指南医案》与喻嘉言《寓意草》尤多，师其法而异其方，切合实用，疗效卓著。金氏治疗温病，分为四个阶段。
    第一阶段(相当于病在卫分)：病在卫分，系风热客表，上扰清窍，卫气开合失司所致。金氏认为“表中之邪，非辛凉不解。”一般选用银翘散加减，如见风热犯肺，咳嗽鼻塞，参以桑菊饮，每加前胡、象贝；头痛较剧，或孩童患者，每加钩藤等药。对于温燥犯肺干咳而喘、咽燥喉痛、心烦口渴等症，常采用喻氏清燥救肺汤泄其邪而护其阴。
    第二阶段(相当于病在气分)：病在气分，用白虎汤以清阳明之热。对于兼有表证未解或阳不足的，则加桂枝而成桂枝白虎汤以清热解表；如兼有津液耗伤者，加西洋参而成人参白虎汤以清热益气；如兼湿热症状的，则加苍术而成苍术白虎汤以清热除湿；若出现中焦燥实，当攻里达下，金氏对凉膈散推崇备至；对燥实已见津液耗劫者，则常用增液承气汤以增水行舟。
    第三阶段(相当于病在营、血分)：邪入营血，标志病入极期，临床上有邪陷心包、热盛动血、热极生风和虚风内动之危候出现。温邪直迫心包，所谓“逆转”之变，神志扰乱，同时常兼有痉厥动风之象，金氏多采用清营、清宫汤化裁，配合紫雪、安宫、牛黄至宝等清心开窍，熄风镇痉。至于血热妄行，出现发斑、鼻衄、便血等动血症象，则用犀角地黄汤化裁。若热极生风，以清热熄风、开窍宣闭，方用羚羊钩藤汤加入人中黄等；若肝肾阴枯，虚风内动，则用滋阴养血、柔肝熄风法，方以三甲复脉汤为主。
    第四阶段(相当于恢复期)：金氏十分重视温病恢复期的养阴扶正，特别强调胃阴的重要性。常用甘柔润补之品，如霍山石斛、西洋参、粉沙参、麦冬、玄参等味，并加糯稻根须、鲜苏叶，以五谷生生之义。若身无所苦，惟不思饮食者，每嘱病人用火腿或红枣粥，以养胃气。
    丁甘仁(1865～1926年)，江苏孟河人。江南名医，学验极丰。治疗温病，精于辨证，善于抓住各阶段病机特点。遣方用药，将伤寒方与温病方并用，不以经方与时方划界。
    一、治疗风温，以卫气营血为纲，在用药方面有独到经验。
    1.辛凉清透，借辛温开达：病在卫分，应选辛凉轻清发散之品，主方以银翘散加减。然辛凉之品，轻清有余，而发散不足，对于风温郁表无汗之证，每难奏效。丁氏常用辛凉清透中加入辛香微温开达之品，如荆芥、豆豉，可收开闭透邪之功。
    2.“肺炎叶枯”，当滋源救肺：风温外袭，内有痰热，可见肺胃交阻重证，呈发热咳嗽，气急，喉有痰声，苔黄，脉滑数，甚至抽搐咬牙，急用麻杏石甘汤加竹沥、芦根；若舌光干涸，痰热内陷心包，此为“肺炎叶枯”危症，用黄连阿胶汤合清燥救肺汤以滋源救肺；若舌绛苔黄，阳明腑垢不下者，则宜存阴通腑，以调胃气汤加花粉、芦根为主方治之。
    3.温邪伏营，宜凉营透热：若温邪伏营，逆传心包，症见神昏谵语，甚则角弓反张，当按叶氏凉营透热转气法，除用羚羊、牡丹皮、紫雪丹等外，每选金银花、连翘、薄荷之属辛凉疏透以解营热。
    4.痰热内闭，拟涤痰利窍：邪入营分，除热伤营阴外，还有痰热内闭而致者。丁氏每于凉营透热药中，加入涤痰利窍之品，如石菖蒲、天竹黄、竹沥、川贝等味，这些药物具清热化痰、利窍醒神之效，对于痰热内闭而见神志模糊，灵窍昏闭之证，不可不用。
    二、对于湿温，采用伤寒六经与温病卫气营血综合辨证法。
    1.邪在卫分、气分按三阳经治法。湿温初起，表未解而胸闷泛恶，苔白，脉濡者，用桂枝汤和解表里，三仁汤渗利三焦。若邪伏膜原，寒热往来，苔腻，脉濡者，用柴葛解肌汤解肌清热，或甘露消毒丹利湿化浊，清热解毒。
    2.邪在气分，湿热内蕴，或从热化，或从湿化。若热重于湿者，用苍术白虎汤加金银花、连翘之属。若热入于营，由经入腑，宿垢不下，舌红绛，中后腻黄者，用调胃承气汤导滞通腑，并可加入青蒿、白薇、丹皮、赤芍之属，使有形之滞导下，无形之热自解。若湿重于热，则按三阳经治法。例如身热泄泻，渴喜热饮等，可用附子理中汤合小柴胡汤等方。若湿困太阴，水湿泛滥，肤肿腹满者，用五苓、真武等方温化水气。若湿温月余不解，身热汗出，神志昏糊，舌苔干腻，脉象沉细者，要急用参附回阳、龙牡潜阳之法，以冀转危为安。
    3.湿温从热化入阴，按温病热传营血治法。例如灼热有汗不解，烦躁少寐，舌红糙无津，脉象弦数，有风动痉厥之变者，为伤阴劫津，化源告竭，用大剂生津凉营熄风之剂；甚则神昏谵语，唇焦齿干，当急用犀角地黄汤及牛黄清心丸类方。
    4.湿温病泄泻辨明虚实而治。如见谵语便溏，此为湿在太阴，热在阳明，可用葛根芩连汤加味，使邪从表里分解；若进而溏泻更甚，耗伤脾阳，邪陷太阴，亟宜扶正达邪，方用理中汤法。
    5.习惯在处方中配用中成药。如遇有湿温兼痢则用枳实导滞丸包煎以通因通用；身热不解，疫毒内伏者则用甘露消毒丹清疫解毒，三焦决渎无权，小溲短赤者取滋肾通关丸包煎使邪有出路；邪犯心包谵语妄言者，用牛黄清心丸研服以清火开窍。
    孔伯华(1884～1955年)，原籍山东曲阜。而立之年已名扬京城，被誉为“四大名医”之一，由此名闻全国。治疗温病，重视内因，善用石膏，并有新义，对于温疫力主清热解毒。
    一、认为郁热伏气是感受温热病的先决条件。他说：“夫外感温热病者，必先赖于体内之郁热伏气而后感之于天地戾气淫邪而成。”若郁热伏气轻者，则温邪上受，首先犯肺，此时病邪在表，投以辛凉轻剂即可迎刃而解；若郁热伏气盛者，或初感治疗不当，致邪陷心包者，当投辛凉之重即可获效；若邪为湿困，热深厥深者，临证反见阴象，此热极似寒之假寒证，治疗最为棘手。此时必施以辛凉清热、渗化湿邪之法，佐芳香辛散之味，以攘开其湿邪外围，不使湿热相搏，则邪可解也。
    二、治疗温病善用石膏。他从临证中体验到，石膏绝非大寒之品，其性凉而微寒，凡内伤外感，病确属热，投无不宜。张仲景之用石膏，是从烦躁、渴、喘、呕吐四处着眼以为法。孔氏宗医圣大法，参后贤之精议，临证又有所验。盖石膏体重能泻胃火，气轻能解肌表，生津液，除烦渴，退热疗狂，宣散外感温邪之实热，使从毛孔透出。其性之凉而不寒，但其解热之效，远较其他凉药过之，不但治伤寒温病壮热如火、头痛如裂，尤为特效，且用于外科疮疡之溃烂、口腔之溃疡、热病斑疹，亦为要药。
    三、对温疫主张逐秽为首务，宗喻嘉言三焦疏利解毒法。将辛凉、辛寒、苦寒、咸寒药集于一方，既清且透，既散且利，重在清热解毒，热清毒解则阴津自存。其经验方及加味运用之法如下：
    温疫经验方：生石膏15g(重者可加至90～120g)、连翘9～15g、金银花9～15
    g、菊花9g、知母9～15g、炒栀子9～18g、黄芩9～15g、黄连6g、薄荷3～6g、大青叶9～18g、牡丹皮9～12g、川贝母9～15g、玄参12g(重者可加至90～120g)、竹叶12g、霜桑叶9g、生大黄6g(可加至9～12g)。
    加味法：胸痞者加栝楼15～30g，必要时拌玄明粉；口渴者石膏、玄参用至30～120g；目赤者加龙胆草、青黛各9～15g；舌苔黄白或腻黄白、大便秘结者加大黄至12g；大便不通或挟热下利，或大便脓血，或热结旁流者加玄明粉或芒硝6～12g；小便短赤者加车前子9～15g，小便不通者加滑石9～15g；身有疙瘩腮肿者为发颐，头面肿者为大头瘟，加青黛9～15g，蒲公英15～20g；谵语者加羚羊角3～6g，或紫雪丹2～6g；神志昏迷者为热入心包，加安宫牛黄丸1～2粒；若舌卷囊缩，手足瘛疭，病已危笃，必用大剂，一日连进三剂，或可回生。 (作者:毛德西)