程门雪遗稿之——产后篇

产后篇
《金匮》产后病，首标三证，即病痉、病郁冒，病大便难也。产后不止三证，而独以此三证为言者，以其每易相因同见，而为产后病之大纲也。后人不察三证为三大法，如太阳之麻桂、青龙焉，实为错误。盖三证之本固同，唯兼见不同，知其本则其末自明，纵有变幻，亦能指挥若定，故仲景特提出常见之三证本末同异，以为标准，庶乎有所取法耳。新产之后，血去太多，血虚乃必然之理，血为阴，血虚则亡其阴。亡阴血虚，阳气独盛，热逼汗泄，故喜汗出，汗多亦必然之理也。血虚亡阴，阳盛多汗八字则为新产三证之本。熟此八字，然后再观其流变。如汗出表虚，腠理不固，风邪乘虚入中，血虚阴亏，不能荣养筋骨，汗出津亡，不能润泽关节。阴亏阳盛，阳盛则生热，热盛则津液愈亏，风邪鼓动，风火交扇，筋骨不荣，则背反强，脚挛急，手搐搦，而为痉病。若亡血之后，复得多汗，血去阴伤，汗多津竭。胃为阳土，肠为燥金，津液即亡，肠胃益燥，肠无津润，宿垢无以下达，传导之令不行，水涸舟胶，则为大便难。血虚于下，则为下厥，阴厥于下，不能配阳，孤阳无依，独越于上，则为冒。阴弱于内，阳浮于外，逼汗外泄，汗出孔疏，外寒易袭，则为郁。寒束于外，阳无所泄，独冒于上，则头眩晕，独头汗出，则为郁冒。阴涸于下，则便坚。气冲于上，则呕逆。便难呕逆，而与头晕头汗出同见，是大便难而兼郁冒矣。头晕汗出，而见肢搐背张，是郁冒而兼痉厥矣。大便难最轻，郁冒次之，痉厥最重。三证可以同见，可以依稀而见。以其标虽不同，其本则同，同者何？即血虚阴亏、阳盛汗出八字是也。至言治法，经未出方，然可以意想得之。痉为血液不足，汗出受风，宜养血祛风而柔筋脉，借用桂枝加栝楼根汤合四物汤颇合病症。后人清魂散、古拜散用黑芥穗祛营分之风，甚妙。再参养营舒筋，治无不效也。大便难，经方可用脾约麻仁丸，时方若吴氏《条辨》增液汤、增液承气，陶氏黄龙汤、玉烛散等，亦佳。惟纯虚者，用养营润燥，少佐行气通幽，如苏子、麻仁之类。虚中夹实，则朴、枳、硝、黄亦可合补药用。仲景治产后便坚用大承气者有二方，虽非常法，聊备一格，非绝对不可用也。当以证为辨，痞满坚拒作痛方可用之。但硬不痛，惟有滋润一法，不能攻下。《伤寒》谓苔滑者不可攻。滑字极有经验，一切病症，应行攻下，均当于此致意，不独伤寒一门也。郁冒，经出小柴胡一方，先疏其郁，郁去则冒亦减，意良美也。惟阳升而冒，柴胡究不相宜。南人体虚，尤为枘凿。冒宜养阴潜阳，郁宜疏解辛散。求其疏郁而不升阳增冒者，其唯黑芥、焦防之属欤。以言时方，似以清魂散合养血柔肝、潜阳为当。总之三证之治，虽有差池，而养血补虚，终为要著。丹溪谓产后无论何证，总以补血为主，不为无见。但当察其兼证，以定制方之法耳。新产之病，除三证外，次则腹痛。以新产之时，恶露未净，血滞气凝，最易腹痛，故生化汤为产后必服之剂。仲景则出枳实芍药散一方，枳实炒黑入血，祛血中之结滞，芍药和肝调营佐之，下以大麦粥。大麦和肝养心脾，心生血，脾统血，肝藏血，产后血虚正虚，故用之以扶正补虚，虚实并治，为产后恶露未净、血瘀腹痛之正方。后人妄言产后忌芍药，真不读仲景书者也。方仅三味，虚实均以照顾，较之后世女科产后腹痛祛瘀之方，药多意少，高明多矣。枳实、芍药和肝祛瘀，和剂也。仲景既定为产后血虚，肝木侮土，恶瘀未楚之正方，又从本方之偏胜极则而分攻补两法。本文：“产后腹中   痛，当归生姜羊肉汤主之。并治腹中寒疝，虚劳不足”一条，是则产后腹痛，偏于虚寒者之治也。   痛者，旧释为缓痛，缓痛固属虚，然不必虚痛尽缓，缓痛二字，不能尽虚寒之象也。无论缓痛、急痛、大痛，大抵以喜按、喜热、喜踡伏为辨。若见其证，更参色脉，毫无热症实象，方可断为虚寒。则   痛二字，当指虚寒之各证而言，非可一也。当归温血，羊肉补虚，生姜散寒，为血海虚寒之圣剂。产后气血大伤，胞室空虚，客寒内犯，寒搏血虚，血得寒则血凝而不流，血不行则气停而作痛。其喜热者，寒得热则行也；其喜按者，虚则喜实也；其喜踡伏者，寒则收引，踡则阳气团聚，令暖内温，欲以胜其寒也。用当归生姜羊肉汤无一不切。或谓羊肉太补，非痛所宜，不知羊肉气温味厚，味厚能补，气温能通，是通补，非呆补也。加以当归温行，生姜辛散，系一完全通补奇脉之方。痛虽属虚，寒则宜散；虚虽当补，滞则宜行。昔人谓痛无补法，非真谓绝对不能用补药，惟纯补、呆补则终非合法耳。此方治虚痛，其妙在能用补药，而尤妙在选药制方。通补之方，固无出此三味右者，用之屡屡，验亦屡屡。若胃虚不能受羊肉者，服之恐吐，不得已而思其次，胶姜饮，胶艾汤亦可代之，惟功力稍逊耳。
本文：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有瘀血著脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。”此则产后腹痛，偏于瘀实之主方也。设用而不应，或见虚象，当从虚治。假令不愈，非不合也，乃方轻不能胜病，病症仍在，反见纯实之象，自当更进一步论治。瘀血著于脐下，桃仁攻瘀，蟅虫破络，方极重峻。以产后体虚而有实邪，急祛其实，免致迁延伤正。炼蜜和丸，甘缓以和药性；以酒煮服，温行以助药力也。其证必见脐下坚结，拒按大痛，便黑目黯诸瘀结状，方可用此，非投枳实芍药散不应即攻也。产后腹痛，分此三法，而以枳实芍药和肝祛瘀为主。偏虚、纯虚者，当归生姜羊肉汤温之补之；偏实、纯实者，下瘀血汤攻之荡之。若嫌过峻，则生化加参汤，生化汤加五灵脂、百草霜等，均可代用，是在临证之权衡矣。