[周四讨论]小柴胡汤

[这个贴子最后由amtb在 2003/09/13 10:14pm 第 1 次编辑]

小柴胡汤  
     [出处}《伤寒论》
    [组成]：柴胡半斤(24g)，黄芩三两(9g)，人参三两(9g)，甘草三两，炙(6g)，半夏半升，洗(9g)，生姜三两，切(9g)，大枣十二枚，擘(4枚)。
    [用法]：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。
    [功用]：和解少阳。
    [主治]：
    1、伤寒少阳证。往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。
    2、妇人热入血室。经水适断，寒热发作有时；以及疟疾、黄疸等病而见少阳证者。

    太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。(37)
    伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(96)
    血弱气尽，腠理开，邪气因人，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。(97)
    得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。(98)
    伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。(99)
    伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。(100)
    伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是悉具。凡柴胡汤证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。(101)
    太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。(103)
    伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热。已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒消汤主之。(104)
    妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。(144)
    伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。(148)
  阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。(229)
    阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。(230)
    阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。(231)
    本太阳病，不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热。尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。(266)
    呕而发热者，小柴胡汤主之。(378)
    伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。(393)
诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。
    产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。

1. 去渣煎服的问题：
   服用小柴胡汤的一个要点是必须去渣煎服，著《南阳活人书》的朱肱有引以为戒的案例。朱肱曾治一病人，其往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，胸中烦，心下痞而眩晕，投小柴胡剂后，患者胸胁痞满非但不消失反而加重。既然正合符节，何以药后病重？后来找到原因，就在于用的是散剂而非煎汤。煎剂除取速效之用外，还有通过煎煮而去柴胡刚燥，取其散性的用意。朱肱当时忽略此要诀，皆以致有此一剂之误。后来陈修园深得其意，故在所著《长沙方歌》中强调：“柴胡八量少阳凭，枣十二枚夏半斤，三两黄芩参姜草，去渣再煎有奇能。”
2.“柴胡劫肝阴”的问题：
   劫阴之说出于《林北海书刊》。张司晨《伤暑全书》序言，其中有“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁”之说。至叶天士援引此说，王孟英大肆渲染，影响乃钜。
   柴胡性味苦平，何以能劫肝阴?大概是因为柴胡的“升提”，但今人实验研究：单用柴胡、升麻，并无“升提”作用，单用参、芪，有一定的“升提”作用，参、芪、升、柴同用，始具明显的“升提”作用。章次公先生曾根据《本经》柴胡“推陈致新”、“去肠胃中结气”等记载，并考证《千金》用柴胡65方，《翼方》35方，《外台》54方，《本事方》11方，结合自己的用药经验，认为柴胡功用应有三，即除解热外，还有祛瘀和泄下作用。《章次公医案》曾用大剂量(30～60g)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。且常与葛根同用，颇不以“柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁”为然。姜春华老师说他常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的副作用。相反，柴胡有保护肝脏的作用，且能降低转氨酶，这已为药物实验及临床实践所证明。应该说“柴胡劫肝阴”之说，是前人对于柴胡的一种误会。
    过去只认为小柴胡汤的热型是往来寒热，这次才知道仲景用小柴胡汤有三种热型，恶寒发热，寒热往来与日晡潮热皆可应用，只要符合用小柴胡的特征就可。就以柴胡一药而言，通过学习，深知从前所谓“柴胡劫肝阴”其说之非，一般医家多以头目眩晕为肝阳上亢，柴胡劫肝，故为禁药，然在大论中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所谓目眩，即今之头目眩晕，仲景却以柴胡为首选药，我以后开始以仲景法用于临床，屡效不爽，始悔过去之偏见。——裘沛然

20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂，同时有地滋教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，刹时间在日本引起不同凡响。小柴胡汤成了畅销药，舆论认为日本汉方走向现代化。短短的几年里，津村顺天堂便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅顶。但自20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。
　　
�牐犚桓鲆┓娇墒挂桓銎笠敌送�，又可使其灭亡，这是值得人们深思的。
　　
�牐犚弧⒐赜谛〔窈�汤的副作用
　　
�牐犘〔窈�汤出自《伤寒论》，方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。方中柴胡苦平，是一味疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特点，方中用为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。该方的典型适应证是《伤寒杂病论》第96条(赵开美本，以下同)所示：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……”。造成这种方证的主要原因是《伤寒杂病论》第97条所述：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。这些条文不但指明了小柴胡汤为太阳病初传少阳的主治方，不论伤寒、杂病，凡有其证俱宜用之，同时又告诫后人，凡不见小柴胡汤方证时，绝不能用该方治疗。凡学中医者皆熟悉其功能，并能恰到好处地用其治疗急、慢性病。所谓日本小柴胡汤的副作用，主要原因是应用时脱离了辨证论治理论指导的结果。为了早日得到中西医结合的成果，日本学者探索了用西医病名诊断指导用中药的道路。其中对小柴胡汤治疗慢性肝炎的研究规模最大，发表论文最多。值得注意的是，有地滋强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了，还要继续长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”，这无疑给滥用小柴胡汤开了绿灯。再加上厂家通过杂志、学术会议等宣传，小柴胡汤还能治各种急性热性病、感冒、肺炎、慢性胃肠障碍等等，人们不论有无小柴胡汤方证，仅仅依据这些西医诊断病名就纷纷争服小柴胡汤。但当报纸、广播、电视等媒体报道小柴胡汤副作用造成间质性肺炎甚至死亡的消息时，人们又惧之如虎。从争相服用到惧怕服用，很显然是对小柴胡汤缺乏认识，是对中医缺乏认识。
　　
�牐犘〔窈�汤是中医的经方之一，有地滋们宣扬慢性肝炎、肝硬化临床上不见小胡汤方证，仍可长期服用小柴胡汤，正是违反了中医辨证论治原则，使患者“精气内伤不见于外，是所独失也”。这正是造成间质性肺炎的主要原因，而不是小柴胡汤有副作用。
　　
�牐牰�、关于中医中药现代化
　　
�牐牭鼻埃�中医中药现代化是人们共同关心的问题。应当看到，现代化代表了国内外对中医中药发展的一种急切心理，也是中医中药在自身发展中的具体问题。但是，中医中药是中华民族优秀传统文化的重要组成部分，它与西医是完全不同的另一种医学科学体系。所以，笔者认为，在中医、中药的现代化问题上，应首先认清中医中药的科学内涵，也就是说，中医药现代化绝不能脱离中医的基本理论。20世纪，人们在中医药发展上进行了探索，取得了一些经验和教训。近三十年来，剂型改革普遍展开，一改以往的丸、散、膏、丹传统剂型，出现了冲剂、颗粒剂、胶囊、口服液、肌肉及静脉注射液等剂型，大大方便了人们的用药。中药产业成为中国最红火的产业。但回顾历史，我们惊奇地发现，中国国内也有很多像津村、有地滋一样的人，即临床用药不是依据辨证，而仅根据西医诊断病名。更值得注意的是，每种药都称经急、慢毒实验观察皆无毒副反应，其意是让人们放心大胆地长期服用。更有甚者，某一新药改剂型后生产、销售有一定规模，并推向国际市场，便通过各种渠道，声称其产品的开发是中医药现代化的结果。剂型的改革是否成功，当然取决于技术、工艺是否可靠，中药的疗效是否能得到保证，但更重要的是不能脱离中医理论指导来应用。小柴胡汤颗粒置津村、有地滋于死地，其主要原因是脱离了中医理论指导。此事件给我们提供了很深刻的教训，值得我们深思。
　　
�牐犎�、关于中医学术与中医教育
　　
�牐犘〔窈�汤出自《伤寒论》，应用小柴胡汤应对《伤寒论》有所研究，看到它能治疗许多疾病，开发成新药，是件好事，本应进一步研究中医药理论，但有地滋却反其道而行之。他们使用中药不遵照中医理论，而只是依照西医理论，他的悲哀、罪过也就出在这里。
　　
�牐犘〔窈�汤事件给我们上了生动的一课，它的出现，是中西文化交流、中西医发展过程中出现的代表性事件，是在人们试图进行中西医探索中发生的，这一事件的发生，人们付出了惨痛的代价，但也得到了很大教训。我国在探索中医药发展过程中，也付出了巨大的代价，其中也探索了中西医结合的道路，走进了科研、教育、中药发展误区。尤其近20年来，发展了中药肌肉、静脉注射用药，用药反应时有发生，但并未引起足够的重视；类似小柴胡汤的新药不断推出，有的新药还标以“国家中药保护品种”或因药物组成保密不纳入辨证论治，因而为真正中医者所不用……这些都应引起我们的注意、深思。当然业内人士对小柴胡汤事件的看法，可能还有学术上的思考、争议，但是不论怎样，总结经验教训，弘扬传统文化，发展中医是我们的重任。是应该冷静思考、严肃对策的时候了。

冯世纶