[周四在线讨论]小柴胡汤

【时间】2003年9月18日
【地点】岐黄聊天室http://387514.chat.yinsha.com/
(20:39:37)羊角锤与所有人说:大家好，今天的论题是‘小柴胡汤证’欢迎大家发表见解，提出疑问。
(20:43:36)羊角锤与所有人说:提出小柴胡汤的的段落是《伤寒》（96）原文如下：伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
(20:47:39)羊角锤与所有人说:后面段落的原文：‘血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。’是对病因的论述。
(20:54:25)羊角锤与所有人说:所以小柴胡汤治疗的是少阳经的淤滞，可理解为淤滞（肝胆脾胃）和不足（脾胃）并存。
(21:00:01)羊角锤与所有人说:关于或然证历代医家解释很多，如从‘心烦喜呕’前断句可能更好理解。
(21:10:23)羊角锤与所有人说:在小柴胡汤的服法中有很多关于加减的记录，‘胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚’分析如下：烦是郁热的表现，邪不受补（补药助邪）故去人参；不呕可知无胃气逆，故去半夏；加栝楼即可化痰又可理气
(21:27:36)羊角锤与所有人说:‘服中痛者，去黄芩，加芍药三两’与‘藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也’相对照可知
(21:36:40)羊角锤与所有人说:邪在高之肝胆，痛在下之脾胃，黄芩苦燥，故以甘草缓之
(21:42:43)羊角锤与所有人说:黄芩本为泻郁热而设，预热不甚、或兼寒象则去之，这与‘若心下悸，去黄芩，加茯苓四两’同理：祛除其寒凝气滞的倾向
(21:50:18)羊角锤与所有人说:‘若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两’可能是胃郁热而肺虚寒
(21:54:52)羊角锤与所有人说:去人参大枣之补益、生姜之辛散，加五味子、干姜之温敛（好象医理不太通顺）。
(22:05:24)[北斗小星]与羊角锤说:长沙之秘旨，既有干姜之温，不用生姜之散，既用五味之敛，不用大枣之缓也。
(22:19:29)羊角锤与[北斗小星]说:病为肺气虚，气虚则需要脾胃的运化，不用人参补气扶正，而用五味子敛气并非正治之法
(22:20:08)[北斗小星]与羊角锤说:咳者伤肺，肺气上逆，故加干姜之热以温肺，五味之敛以降逆
(22:29:13)羊角锤与[北斗小星]说:若是肺气逆而咳当散之、降之，收敛不妥，若是肺虚而胃热，胃热上蒸于肺而咳似乎说的过去。
(20:57:47)[北斗小星]与羊角锤说:按你这么说，可脾胃不是少阳经阿
(21:03:41)羊角锤与[北斗小星]说:脾胃不是少阳经，但脾胃与肝胆关系密切、是相克关系，也就是说肝胆直接影响脾胃。
(21:07:47)[北斗小星]与所有人说:此方今之法去古甚者，莫过于忽略煎法。但我遍查书籍，也没见对于去滓再煎机理的进一步阐述，不知各位有何高见？
(21:10:39)[北斗小星]与所有人说:徐灵胎曰：去滓再煎者，此方乃和解之剂，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。－－但还是有点语焉不详
(21:16:52)山人与所有人说:小柴胡汤为少阳症而设，<伤寒论>中所述之症,不必全见，见一症即可使用小柴胡汤
(21:19:57)Sunsea与所有人说:用于少阳证之寒热往来、胸胁苦满、不欲饮食、心烦呕恶、口苦咽干、耳聋目眩，舌苔薄白，脉弦而数者。见任一症？
(21:25:23)[北斗小星]与山人说:小柴胡汤的加减甚多，诸药中惟柴、甘不变，其他都加减过。但见一证便是，不必悉俱。指何证？
(21:24:28)山人与所有人说:眩苦呕,与往来寒热任见一症
(21:28:22)山人与所有人说:往来寒热是主症
(21:30:08)[北斗小星]与山人说:但见一证不必悉俱，均可用小柴胡汤。——这里是不是也该灵活看待？我觉得仲景把加减后的都算作小柴胡汤了
(21:32:39)山人与所有人说:兼症用以加减,主症可用原方.
(21:36:34)浑元子与歧黄护麦说:疟疾寒热往来，以小柴胡为主方吗？
(21:37:47)山人与所有人说:疟疾寒热往来，可以小柴胡加常山
(21:37:18)[北斗小星]与下雪说:你是开原方？还是加减？
(21:37:31)下雪与所有人说:当然是加减
(21:37:40)[北斗小星]与下雪说:有没有研究过去滓再煎的问题？
(21:38:40)下雪与[北斗小星]说:这个我觉得意义不大,因为不是你来煎药,患者可能做不到
(21:40:06)下雪与[北斗小星]说:我师爷用小柴胡非常活，他一天到晚看内外妇儿的病,可以都用小柴胡汤加减
(21:40:13)[北斗小星]与下雪说:你开此方，主症是什么？往来寒热？眩？呕？
(21:40:56)下雪与[北斗小星]说:可以与陷胸四逆温胆合用
(21:41:27)[北斗小星]与下雪说:？ 那还算是小柴胡汤的主方？
(21:42:03)下雪与[北斗小星]说:应该说是小柴胡的变方
(21:42:42)下雪与[北斗小星]说:其实单用柴胡汤可能局限
(21:43:03)[北斗小星]与下雪说:万变不离其宗，我们想探讨“宗”呢：）
(21:44:01)下雪与[北斗小星]说:是呀,原方的本意还是调和脾胃,
(21:45:48)[北斗小星]与下雪说:不，经方的最大贡献不是治几个病，而是提供了一个辨证的法则。和法也算开了辨证施治的一个先河了
(21:46:53)[北斗小星]与下雪说:你觉得原方哪里体现了调和脾胃呢？
(21:47:48)[北斗小星]与下雪说:是柴胡？还是参姜？还是芩夏的辛开苦降？
(21:48:27)下雪与[北斗小星]说:柴胡配参姜
(21:50:41)Sunsea与[北斗小星]说:柴疏肝，配芩解热，夏治呕，参姜温调脾胃，都是吧
(21:50:00)下雪与[北斗小星]说:我参加过一个学习班,有个专家说凡是怪病定期发作,都可以用小柴胡
(21:50:20)下雪与[北斗小星]说:呵呵,是不是**往来呢
(21:51:45)[北斗小星]与下雪说:我想万事不能教条，小柴胡汤的应用是广，但也不能无辨证的夸大吧？他有没有举例？
(21:52:31)下雪与[北斗小星]说:有呀,一个神志方面的怪病,有空在同你说

(21:53:02)jinsir与所有人说:抛开六经用中医一般常识来论小柴胡汤是个什么样？
(21:56:25)jinsir与[北斗小星]说:我是看了一本《辨证施治》的小书（上海中医学院出版），上面说其实小柴胡汤就是清热利湿之剂。不知说的通否？
(21:57:58)[北斗小星]与jinsir说:怎讲？哪个利湿？哪个清热？清哪里的热？利哪里的湿？
(22:07:27)羊角锤与jinsir说:这就是说小柴胡汤证是湿热互结了？热还说的过去因用了黄芩，半夏虽然性燥但功在化痰降逆。
(22:52:00)jinsir与[北斗小星]说:关于柴胡治湿温，有什么看法？
(22:54:22)[北斗小星]与jinsir说:这是后世的人延伸的说法吧。我没听过此说，按柴胡，功效里并无此解阿
(22:55:06)jinsir与[北斗小星]说:是近代一位医贤，我忘记谁说的了。
(22:08:44)jinsir与[北斗小星]说:我在中医药论坛：临床实践中帖了一帖，叫“小柴胡汤证具”，是我用过小柴胡汤最优秀的一次了。
(22:10:18)jinsir与[北斗小星]说:很简单，就几句话，因为是原证、原方、原量、原煎法、原服法。
(22:10:07)[北斗小星]与jinsir说:立杆见影？原方？病人的主症是什么？没用其他的药？
(22:11:04)jinsir与[北斗小星]说:是的，4个小时退热。
(22:13:22)jinsir与[北斗小星]说:高热（但有时恶寒），一周许用过西医未退，病人口苦咽干，不痛，头晕、无胸肋满。就这些。
(22:14:38)jinsir与[北斗小星]说:原服法不是让分三次服下吗，只服一次就退热大半，两服全愈，三服仍了！
(22:14:54)[北斗小星]与jinsir说:你凭什么断的消除小柴胡汤？似乎往来寒热不明显
(22:16:56)jinsir与[北斗小星]说:是的，病人已数日发热，用过西医输液、激素、抗菌素等。体温不可能再那么典型了，但其它的还具备。
(22:17:51)[北斗小星]与jinsir说:看你说的，只有一个口苦咽干，心烦喜呕有么？
(22:18:03)jinsir与[北斗小星]说:没有。
(22:18:56)jinsir与[北斗小星]说:病人是我的同事，老药工，颇通中药和方剂之道，自己以处过三次方子。
(22:19:08)[北斗小星]与jinsir说:一斗二升你换算到多少水？
(22:20:41)jinsir与[北斗小星]说:没有升、斗，只是把锅加满水，先煎20分钟，去渣再煎20分钟，分三次服下。每次服约150ml。
(22:22:23)jinsir与[北斗小星]说:柴胡是按30克算的。
(22:24:05)[北斗小星]与jinsir说:常用的柴胡量是24克
(22:24:47)jinsir与[北斗小星]说:另外，在焦树德《用药心得十讲》里谈柴胡，3～6克是升阳，9～15克是疏肝，30克是退热的，临床应用确实如此。
(22:26:25)[北斗小星]与jinsir说:哦，这句话原来是他讲的。受教了
(22:27:26)[北斗小星]与jinsir说:不过我这里说得剂量略有差别，大16-24，中10-15，小5-8克，且说柴胡用量之比例应大于人参、甘草之和，若反之或等量，则不能达到治疗目的
(22:27:27)jinsir与歧黄护麦说:其实我临床用经方不多，用时方比较多些，但经方确实不好用。
(22:29:10)jinsir与[北斗小星]说:要说用大量，我就用过附子60克，险些中毒。
(22:30:03)[北斗小星]与jinsir说:你肯定没注意煎煮方法和时间
(22:31:58)qimintang与jinsir说:不是,是用反了
(22:34:43)qimintang与jinsir说:用小柴胡汤降热效果是不错的,舒肝效果太一般
(22:35:27)qimintang与jinsir说:据说小日本曾经同时有300万人服小柴胡治肝炎,
(22:36:19)qimintang与jinsir说:量算是大了,有效的极少,造成肾衰的到不少
(22:38:53)[北斗小星]与qimintang说:错不在方，在用的人
(22:39:03)歧黄护麦与[北斗小星]说:附子的用量他们讨论过，有用500克的
(22:39:50)[北斗小星]与歧黄护麦说:是的，但要注意炮制和煎服方法
(22:40:02)歧黄护麦与[北斗小星]说:四川有位老先生用过一斤半
(22:40:53)[北斗小星]与歧黄护麦说:云南也喜欢大剂量的用附子
(22:41:29)[北斗小星]与歧黄护麦说:有“ 用附子之王国”的称呼：）
(22:42:33)qimintang与[北斗小星]说:搞对地方,哪些地方大多潮湿,
(22:42:56)qimintang与[北斗小星]说:到干燥的地区用试试
(22:44:00)[北斗小星]与qimintang说:为什么要试？因人因时因地而异本就是中医辨证地关键
(22:44:48)qimintang与[北斗小星]说:我是说别乱搬,羡慕别人用附子的量
(22:45:45)[北斗小星]与qimintang说:这不是羡慕，只是说明中医用药地灵活
(22:47:22)qimintang与[北斗小星]说:不是灵活,是根据实际该猛就要猛,该缓就要缓,灵活变化是根据实际的具体经验,一个是战略,一个是战术
(22:48:35)jinsir与[北斗小星]说:观方剂学上小柴胡汤都是柴胡10克左右。不知编书的是不是不让一般人直接用经方呀？
(22:49:46)[北斗小星]与说:不会阿，我看到地有用24克
(22:51:00)qimintang与jinsir说:别说教材说实际,教材是普适性的，先以安全为重,
(22:51:19)[北斗小星]与jinsir说:教材上没有列出现代地剂量，但书后有换算方法，一般地伤寒解本里有解绍用24克地

小星辛苦了：)

(23:04:56)燕山隐士与所有人说:以前大家讨论的每个病症，每个方剂，基本意思都体现了
(23:05:58)燕山隐士与所有人说:可有一点，大家讨论的都是书本上的东西
(23:07:03)燕山隐士与所有人说:病人得病往往不是按照书本的生病
(23:08:29)燕山隐士与所有人说:比如小柴胡汤证，首先应该的前提是患者身体健康，没有其他的病症
(23:10:06)燕山隐士与所有人说:假如同时患有肝阳上亢、或湿热
(23:10:48)燕山隐士与所有人说:那柴胡、黄芩、半夏的用量就要有变化
(23:11:58)燕山隐士与所有人说:抛开患者当时的情况很难开出理想的方子
(23:13:03)燕山隐士与所有人说:仲景的伤寒其实我们可以看成是一个规范
(23:13:35)燕山隐士与所有人说:在这个规范下需要临床的变化
(23:14:42)燕山隐士与所有人说:中医的发展有曲折，首先是脉与证的分离
(23:15:34)燕山隐士与所有人说:虽然丰富了脉的内涵，单失去了以脉辩病机
(23:16:27)燕山隐士与所有人说:再有由儒而医者，发展了中医理论
(23:17:30)燕山隐士与所有人说:但其中搀杂了一些似是而非的理论
(23:17:52)[歧黄护麦]与燕山隐士说:新华先生言：时下中医过分拘泥于理论，少有实践者
(23:18:12)燕山隐士与所有人说:作为 后学的我们不得不体会到这些
(23:19:54)燕山隐士与所有人说:现实的说，现在的中医尽管理论上说起来头头是道 (23:21:28)燕山隐士与所有人说:可是真正按照中医解释一个现实的病历，有谁能够解释的基本差不多
(23:23:10)燕山隐士与所有人说:问题在于，理论是为了指导实践，可大多数把他们的关系搞反了
(23:28:58)燕山隐士与所有人说：说一个小故事：有位秀才第三次进京赶考，住在一个经常住的店里。考试前两天他做了三个梦，第一个梦是梦到自己在墙上种白菜，第二个梦是下雨天，他戴了斗笠还打伞，第三个梦是梦到跟心爱的表妹脱光了衣服躺在一起，但是背靠着背。这三个梦似乎有些深意，秀才第二天就赶紧去找算命的解梦。算命的一听，连拍大腿说：“你还是回家吧。你想想，高墙上种菜不是白费劲吗？戴斗笠打雨伞不是多此一举吗？跟表妹都脱光了躺在一张床上了，却背靠背，不是没戏吗？秀才一听，心灰意冷，回店收拾包袱准备回家。店老板非常奇怪，问：“不是明天才考试吗，今天你怎么就回乡了？”秀才如此这般说了一番，店老板乐了：“哟，我也会解梦的。我倒觉得，你这次一定要留下来。你想想，墙上种菜不是高种吗？戴斗笠打伞不是说明你这次有备无患吗？跟你表妹脱光了背靠靠躺在床上，不是说明你翻身的时候就要到了吗？” 秀才一听，更有道理，于是精神振奋地参加考试，居然中了个探花。
(23:28:58)燕山隐士与所有人说:我要说的是，中医言辞言简意骇
23:29:21)燕山隐士与所有人说:往往可以做出相反的解释  
(23:29:47)燕山隐士与所有人说:就象故事里的解释一样
(23:30:51)燕山隐士与所有人说:中医的理论和西医的不同
(23:31:36)燕山隐士与所有人说:西医的理论都是特定的，没有别的解释
(23:33:03)燕山隐士与所有人说:我们中医看病往往10个中医开出10张方子
(23:33:50)燕山隐士与所有人说:这也是以前说过的中医没有标准的老话题
(23:34:28)燕山隐士与所有人说:但是中医的精髓往往也就在这里
(23:35:17)燕山隐士与所有人说:举一个临床
(23:36:03)燕山隐士与所有人说:糖尿病（又在借用西医的名词）
(23:36:35)燕山隐士与所有人说:官方的辨证分型有一定的道理
(23:37:14)燕山隐士与所有人说:开始没有人指出脉象的变化
(23:37:26)燕山隐士与所有人说:可是早期，不管理论的解释，首先脉象的变化在肝脉
(23:39:17)燕山隐士与所有人说:中后期，往往阴寒内盛，脉象的变化在整体的沉、细、弱、等。中晚期的使用大剂量温阳药，往往可以收到意想不到的效果
(23:40:43)[北斗小星]与燕山隐士说:你举的糖尿病，开始都是肝脉变化？而不在肾脉或其他？
(23:42:31)燕山隐士与[北斗小星]说:是的，首先的变化在肝脉
(23:42:55)qimintang与[北斗小星]说:绝对如此,比如党参,黄芪,迈冬,加加看。附子就过分了吧
(23:42:56)燕山隐士与[北斗小星]说:我也是受三七的启发
(23:43:45)燕山隐士与[北斗小星]说:刚才看到附子，治疗糖尿病我用过120克，还要用肉桂，桂枝60--120、干姜60--90
(23:44:23)[北斗小星]与燕山隐士说:你如何让病人煎煮的？
(23:44:37)qimintang与燕山隐士说:年老体虚的可以,没有明显虚症那
(23:45:02)qimintang与燕山隐士说:生用略煮也可以
(23:45:31)燕山隐士与[北斗小星]说:附子先煎3小时
(23:47:04)燕山隐士与[北斗小星]说:早期口渴者，在使用大剂量温阳药后明显缓解
(23:47:27)[北斗小星]与燕山隐士说:只要药店肯卖。这并不稀奇。附子先煎，煎透，口尝不麻，剂量还可以用到更大
(23:48:34)燕山隐士与[北斗小星]说:但不要轻易使用，因为超过药典规定，没有千真万确的把握不要用
(23:48:32)浑元子与燕山隐士说:附子长煮去毒，对药效有无影响？
(23:49:02)燕山隐士与浑元子说:对补阳没有影响
(23:50:09)燕山隐士与[北斗小星]说:这种用法，理论的解释真的不是很多
(23:51:57)燕山隐士与[北斗小星]说:所以要我看，中医的基本功 （不光是理论）是最难学，也是必须学的