葡萄胎后闭经案请教各位！

张XX　女　23岁
门诊病历记录
邯郸市中心医院妇科
2001-9-1号（入院2001-8-17，出院2001-9-1）
入院时情况：患者主因清宫后4个月，B超提示子宫增大。于2001－8－17,18∶30入院。入院
查体：T36.8℃，P100次/分，R18次/分，PB13/7Kpa。发育正常，营养中等，神清合作。全
身皮肤粘腻无黄染及出血点，头颅无畸形，五官无异常。眼睑无水肿。耳鼻无异常。心肺查
体正常。心率100次/分。腹平坦，肝脾未触及。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。各种生理
反射正常存在。阴道检查（PV）：已婚外阴，白带呈凝乳状，未见紫蓝色结节，宫颈光，宫
体平位，如孕80天大小，质软，无压痛，双侧附件无异常。
根据症状及体征，初步诊断：⒈侵蚀性葡萄胎。⒉绒癌。
住院治疗经过：①根据患者为23岁女性，②有停经、清宫史，③子宫如孕80天大小，④B超
提示：葡萄胎，侵及子宫后壁及浆膜下，⑤尿妊娠试验（＋），⑥市妇幼保健院HCG 136.
62mmIU/mml，⑦我院病理科于2001年农历4月26日清宫后病理切片示：蜕膜组织。故诊：绒
癌。于2001－8－21日开始5－FU化疗，开始化疗情况较好，于第7日腹泻一次。近第10日，
患者腹部隐痛、大便不成形，每日二次，便后腹痛减轻。2001－8－29日血HCG 5531ng/ml，
较一周前1250ng/ml升高。2001－8－31日 Hb 180g/ml。
出院时情况：
一般情况良好，饮食睡眠可，大便待查。
查体：T36.6℃，P100次/分，R18次/分，BP13/8Kpa，心肺（－），腹软无压痛，肝脾未触
及。
出院诊断：绒癌。
出院医嘱：⒈2周后回院复疗，⒉注意休息，加强营养，⒊禁性生活3月，⒋避免重体力劳动
，⒌1周后复查血HCG、RT。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　张莉华
2001－9－5　省二院妇科
“葡萄胎”清宫术后3个月复查，停经。
患者于5月份因停经2＋月妇查发现“葡萄胎”并行清宫术，术后无咳嗽，无头痛及咳血、阴
道出血。G2P0
  4-5
17──无，经量中等，无痛经。
  30
既往体健
PV：外阴未产形，阴道通畅，宫颈光滑，子宫2个月大小，附件（-）
                                                  早孕
R PVS
  胸大片，血HCG
TVS 子宫体前位，大小约6.8×7.1××6.2cm，内部回声不均匀，宫腔内探及多个无回声区
，间有斑块状强回声、部分小暗区，探及子宫后壁回声杂乱。
右侧卵巢3.3×1.8cm，左侧卵巢2.8××1.8cm。
提示：⒈子宫增大
      ⒉宫内病变──滋养细胞病变（侵葡？）
住院
                                  魏溶

2001－9－27
入院2001－9－17，出院2001－9－27　住院号：B09472。共住院10天。
入院情况：主因绒癌化疗2＋周，要求二次化疗，于2001－9－17，10∶30入院。
查体：T36.5℃，P85次/分，R20次/分，BP13/10Kpa，发育正常，营养中等，神清合作，全
身皮肤粘腻无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官无异常，颈软无抵
抗。咽部无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧语颤一
致，两肺叩清音，肺肝浊音界在右侧第5肋间。两肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。心尖搏动
不明显，无震颤，心界不大，心率85次/分，律整，各瓣膜区未闻杂音。腹软，肝脾未触及
。其他详见妇科情况。肛门无外痔，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，两侧肱二、三头肌反
射存在。膝腱反射存在，不亢进。巴氏征、格氏征阴性。
妇科情况：腹部：下腹部平坦，无胃、肠形及蠕动波，全腹触软无压痛、反跳痛及肌紧张，
未触及包块，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音不亢进。阴道检查（PV）已婚未产外阴，阴道
暢，未见紫蓝色结节，宫颈光，宫体前屈位，如孕60天大小，活动可，无压痛，双附件（－
）。
初步诊断：⒈绒癌。⒉一次化疗后。
入院治疗经过：患者完善各项检查，肝功未见异常，BUN：2.7mmol/L，HCG 1594ng/ml，胸
片未见异常。给予5%G－S 1000ml,5-FU 1250mg,更生霉素 200ng,静滴共8天，无恶心呕吐，
无腹痛腹泻。
出院情况：一般情况良好，饮食睡眠可，大便正常，T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP13
/8Kpa，双肺听诊未闻及异常，腹平坦，无压痛、反跳痛。
出院诊断：⒈绒癌，⒉第2次化疗后。
出院医嘱：⒈2周后回院复疗，⒉、⒊、⒋同上，⒌1周后回院复查血HCG、RT。
2001－9－26：复查HCG146g/L。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　/付岩峰
出院小结：住院号：B11881
入院：2001－11－12，出院：2001－11－20。共住8天。
入院时情况：主因确诊为绒癌4个月，要求4次化疗而入院。入院查体：T36.7℃，P80次/分
，R18次/分，BP14/10Kpa。一般情况可，心肺（－），腹软，肝脾未触及。妇查：已婚外阴
，阴道暢，白带不多，宫颈光，未见紫蓝色结节，宫体平位，如孕50天大小，质中，活动可
，无压痛，双侧附件无异常，根据症状及体征，初步诊断：⒈绒癌，⒉3次化疗后。
住院治疗经过：完善各项检查，未见异常。于2001－11－13日行5－FU 26～28ng/kg d，KSM
6～8ng/kg d双联化疗方案。化疗期间出现恶心，轻度呕吐，给予胃复安肌注，明显好转。
于2001－11－18日HCG降至6.7ng/ml，复查血RT均正常。
出院时情况：一般情况可，无明显不适，饮食二便可，生命体征平稳，心肺未见异常，腹软
，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。
出院诊断：⒈绒癌，⒉4次化疗后。
出院医嘱：⒈2周后回院复疗，⒉禁性生活3月，⒊一周后复查血HCG、RT。
2001－11－26：血HCG 0.7ng/ml
附：2001－11－13日胸片诊断结果：
昨日胸片提示：⒈右上肺陈旧性结核
　　　　　　　⒉两下肺小结节状阴影
建议：短期复查，排除转移（上次住院期间胸正位片：未见异常）。
2001-1-16
入院2001-1-9 住院号：B14710 出院2001-1-16 共住院7天。
入院当时情况：
主因确认绒癌4＋月，要求第6次化疗入院。
入院查体：T37.2℃，P80次∕分，R20次∕分，BP12∕9.5Kpa。一般情况可，心肺未闻及杂
音，腹平软，肝脾胁未及，肺肝浊音界在锁骨中线第5肋间隙，双下肢无浮肿。
妇查：已婚未产外阴，阴道畅，白带不多，宫颈光，外阴、阴道、宫颈均未见紫蓝色结节，
子宫后位，如孕40天大小，质软，活动可，无压痛，双附件未触及异常。门诊B超显示：子
宫大小正常，其左后壁可探及一3.6××4.0××3.9cm高回声团块，边界尚清，外形规则，
内见点状液性暗区，双附件未触及异常。
初步诊断：⒈绒癌，⒉5次化疗后。
住院治疗经过：入院后查血RT在正常范围，血HCG比上次结果有所下降，于入院第2日给予5
-FU1250mg,更生霉素200ng交替隔日给药，化疗5天后患者要求出院，化疗期间患者无恶心、
呕吐、头痛、腹痛、腹泻等病状，有脱发。生命体征平稳，食欲、睡眠可，二便正常。
出院时情况：患者无不适主诉，无胸闷、惊悸，食欲、睡眠可，生命体征平稳，一般情况可
，心肺未见异常异常，腹软，肝脾未及，双下肢无浮肿。复查血常规：WBC6.8×109/L，
RBC4.64×1012/L，HGB1379/L，PVT131×109/L。
出院诊断：⒈绒癌，⒉5次化疗后。
出院医嘱：⒈一周后复查血HCG、RT，⒉建议2周后再次回院复疗，⒊禁性生活3个月，⒋注
意休息，加强营养。
                                                               张莉华 2002-1-17
2002-1-16 βHCG 3.2
2002-1-23 βHCG 5.55
2002-2-1  βHCG 6.64
2002-2-8
住院7天，治疗同前。
2003-10-21
主诉：闭经（葡萄胎化疗后）。
病史：2000年底结婚，当即怀孕，于次年春天因牛皮癣在邯郸医学院皮肤科就诊，于孕3个月时见红（只吃两片药，药名不详），查B超为死胎，手术后又打针（具体不详）治疗皮肤病。术后来经一次又怀孕，于40天时又有出血，在县医院B超诊为葡萄胎而手术（术中病人听到医生说：不象是葡萄胎），间隔一次月经第三次怀孕，又有出血，被B超（三处）确诊为葡萄胎而住院住院化疗（见上住院期间之门诊记录，病历在医院保存），坚持半年，HCG值正常，化疗期间月经停止，但停止化疗后自然行经两次，即开始闭经。用孕酮即来经，用过倍美力＋黄体酮两个周期，于今年阴历6月自然行经一次，近二个月为人工月经。LMP:本月11号，行经三天，量少，色紫青，无块，经前少感下坠。平时带下不多，现牛皮癣只剩下右小腿前面一小片，不严重。
脉：88次∕分，右沉，寸较弱，关不衰，少显弦滑；左沉涩而无力。舌尖紫黑点满布质青暗，边也紫暗，苔薄白，根微厚，舌下静脉不粗不张。无头晕耳鸣、腰痠腿软，饮食、二便、睡眠均可，体力较佳。现周期第11天。
辨证为：肾精亏耗，血虚血瘀。
处方：熟地30克，当归20克，萸肉20克，白芍15克，鸡血藤20克，丹参15克，川芎10克，鹿角霜30克，巴戟天20克，杞子20克，山药20克，制首乌20克，桑寄生20克，沉香9克（后下）。水煎服。
2003-10-23
第13天。B超显示子宫附件正常，卵泡（右侧）1.5××1.3cm。脉右沉弦，左沉涩，寸、关较前显，舌同上，稍胖大，面有裂纹。前方加白花蛇舌草12克，半枝莲12克继服。
请教各位：
此病人如果怀孕会不会两次成为葡萄胎？
在辨证用药中有无需要更正之处？

  根据四诊,同意辨证.
  唯处方似可斟酌.愚见以为;
  1,方中应有黄芪,且用量当在30克.
  2,血藤与丹参或可考虑去一.鹿角霜不好.
  3,活血力量尚可,通经络的力量嫌不足.
  4,寄生与沉香,妙!!!
  5,无病邪出路,或可加滑石少许.

下面引用由一得之见在 2003/10/24 01:24pm 发表的内容：
根据四诊,同意辨证.
  唯处方似可斟酌.愚见以为;
  1,方中应有黄芪,且用量当在30克.
  2,血藤与丹参或可考虑去一.鹿角霜不好.
...

谢谢回复！
我会考虑你的建议。
只有用黄芪我尚有不同点，能说说你的原意吗？

象这样病机相对单纯的重病,处方用药忌讳散乱,应协调一致.君方中气分用药不少,加入黄芪,可使诸药合力,并非可有可无.
  黄芪一药,为诸补药之长,长于补气,且无壅滞之嫌.可随引经药到达一切病所.此病虽为血淤,然活血必当行气.君方中的气药为山药,寄生,沉香,与血分药相比,行气的力量尚嫌不足!!!

2003-10-26
周期第16天。今日B超：卵泡消失，余（－）。BBT略升高（原36.3℃，现36.5℃）。舌尖紫黑点满布，质紫黯，苔少厚带黄，乏津，裂纹变浅。脉象：84次/分，右沉，弦中带滑；左沉细已显，涩象不显。
根据兄之建议去鹿角霜，熟地易生地（量同），再加桃仁、红花各6克，白花蛇舌草、半枝莲各5克。
还是没有采取你用黄芪之理，我认为目前指标不充分（个人愚见），况有热象显露。
谢谢赐教！

   从变化来看血瘀减轻了，但实邪还没祛，建议加胆南星、牛膝、麦冬、竹茹、生晒参、焦三仙、少量应用大黄、丹皮、通草、茜草；去掉 萸肉，白芍，巴戟天，杞子，制首乌，桑寄生。

桃仁6g隔靴搔痒，似嫌轻，邪实是关键，此邪正为淤血内阻。
望先生考虑

下面引用由jinsir在 2003/10/24 10:03am 发表的内容：
张XX　女　23岁
门诊病历记录
邯郸市中心医院妇科
2001-9-1号（入院2001-8-17，出院2001-9-1）
...
主诉：闭经（葡萄胎化疗后）。
病史：2000年底结婚，当即怀孕，于次年春天因牛皮癣在邯郸医学院皮肤科就诊，于孕3个月时见红（只吃两片药，药名不详），查B超为死胎，手术后又打针（具体不详）治疗皮肤病。术后来经一次又怀孕，于40天时又有出血，在县医院B超诊为葡萄胎而手术（术中病人听到医生说：不象是葡萄胎），间隔一次月经第三次怀孕，又有出血，被B超（三处）确诊为葡萄胎而住院住院化疗（见上住院期间之门诊记录，病历在医院保存），坚持半年，HCG值正常，化疗期间月经停止，但停止化疗后自然行经两次，即开始闭经。用孕酮即来经，用过倍美力＋黄体酮两个周期，于今年阴历6月自然行经一次，近二个月为人工月经。LMP:本月11号，行经三天，量少，色紫青，无块，经前少感下坠。平时带下不多，现牛皮癣只剩下右小腿前面一小片，不严重。
脉：88次∕分，右沉，寸较弱，关不衰，少显弦滑；左沉涩而无力。舌尖紫黑点满布质青暗，边也紫暗，苔薄白，根微厚，舌下静脉不粗不张。无头晕耳鸣、腰痠腿软，饮食、二便、睡眠均可，体力较佳。

我的思路是：病人现在一如常人，只有闭经、舌脉异常。根据三次怀孕两次流产，加上化疗伤及阴血、肾精（化疗期间曾有脱发），况且化疗后自然行经两次后又闭经（？），用孕激素能引起撤退性出血，是肾之精气不足，天癸乏源，故而闭经，治疗也是从这方面入手，以补肾益精血这主，佐以调气化瘀之味。
周期第16天。今日B超：卵泡消失，余（－）。BBT略升高（原36.3℃，现36.5℃）。舌尖紫黑点满布，质紫黯，苔少厚带黄，乏津，裂纹变浅。脉象：84次/分，右沉，弦中带滑；左沉细已显，涩象不显。
根据兄之建议去鹿角霜，熟地易生地（量同），再加桃仁、红花各6克，白花蛇舌草、半枝莲各5克。
次诊脉象稍见变化，舌色如前且略有热生，故加重白、半之量，地用生，少加桃、红，意在养血活血，不敢伐伤正气，待三诊观其动静再参报诸位。
谢谢！
再替患者谢谢！

  再次建议,方中加滑石12克,路路通9克.

下面引用由一得之见在 2003/10/27 09:56pm 发表的内容：
再次建议,方中加滑石12克,路路通9克.

唯兄与我所见略同。但不知用滑石为何意？路路通尚可考虑。