浅谈九种胃痛的中医药辩治经验

浅谈九种胃痛的中医药辨治经验
       姓名：马红
摘要
胃痛属中医的“胃脘痛”的范畴，包括现代疾病的急慢性胃炎，消化性溃疡等。临床表现为上腹胃脘部近心窝处经常疼痛，痛时可以牵连胁背，伴有纳差，胸脘痞闷，脘腹嘈杂，嗳气吞酸，恶心呕吐，大便溏薄或便秘，甚至呕血，便血等伴随症状，且反复发作，经久不愈。其疼痛部位和疼痛特点均有不同。急性胃炎发病快，以上腹部灼痛为主，病程短。慢性胃炎多由急性胃炎迁延不愈转为的，表现为上腹疼痛，食欲减退反复发作。消化性溃疡有慢性反复发作，周期性及季节性上腹疼通病史，一般空腹时痛，得食稍减，且压痛点多在上腹部正中或偏右，背部常有叩击痛。胃痛的发生原因多种多样，但就其主要原因有以下几个方面：情志因素，饮食所伤，感受外邪。在现代的信息时代的社会里人们处于高度的紧张状态，思想感情比较复杂，胃痛病的发病也在上升，情志致病也首当其冲。胃痛之病情，虽有虚，实，寒，热或虚实并见，寒热错杂之殊，但就其病因病机，则可辨为气滞、血瘀、寒凝、火郁、食伤、饮停、中虚、津伤，以及虫积九种胃痛。故治疗时，必当辩证审因，相应立法，投以方药。
    笔者根据胃痛病的病因病机的不同归纳了九种常见胃痛病的中医药辩证治疗方法。这九种胃痛分别为：气滞型胃痛、血淤型胃痛、寒凝型胃痛、火郁型胃痛、食伤型胃痛、停饮型胃痛、中虚型胃痛、虫积型胃痛、津伤型胃痛。
“关键词”胃痛 胃脘痛/中医药治疗胃痛
1类证鉴别
胃痛应与真心痛、胁痛、腹痛进行鉴别。
1.1 真心痛与胃痛 真心痛病位在心，是由心经病变而引起的疼痛，其主要特征为胸部憋闷，甚则胸痛彻背，短气喘息，不得安卧。《灵枢.厥论》中指出：“真心痛手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”胃脘痛病位在胃脘，除疼痛外还伴有嗳气，呃逆，泛吐酸水，或清涎等脾胃证候。由此可见胃脘痛与真心痛在病变部位，疼痛程度和特征上有明显区别，临床上不难区分。
1.2 胁痛与胃痛 胁痛部位在两胁，以两胁胀痛为主证。气滞型胃痛有时可以攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主。二者也不难区分。
1.3 腹痛与胃痛 腹痛是以胃脘部以下，耻骨毛际以上整个位置疼痛为主。胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。腹痛一般不伴有脘腹胀闷，纳差，恶心呕吐，嗳气等症状，临床依据症状和部位不难分辨。但胃处腹中，与肠相连，因而在个别病证中，胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，只要从其疼痛主要部位和起病原因加以辨别就不难分辨了。
总之，胃痛和真心痛、胁痛、腹痛虽部位接近，都有疼痛症状，但在临床上只要细心询问，详审病情，仔细检查疼痛部位是不难区分它们的。
2 中医药辨证论治
2.1 气滞型胃痛
      本证多由于情志致病，患者忧思恼怒，气郁而伤肝，肝木失于疏泄，气机阻滞而发生疼痛。《沈氏尊生书.胃痛》说：“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正客也。”临床表现为胃脘胀闷，攻撑作痛，脘痛连胁，嗳气频繁，大便不畅，每因情志因素而发作疼痛加重，苔多薄白，脉沉弦。
    人是个有机整体，脏腑病变，有本藏自病及他藏影响之别，胃痛病位在胃，但与肝胆关系密切。《素问.至真要大论》中说：“木郁之发，民病胃脘当痛”。汪机说：“心痛之症，因状多端，治难执一，有因心事郁结，致血不生而痛……”。《临证指南医案》指出：“肝为起病之源，胃为传病之所”.当患者忧思恼怒，气郁伤肝，肝气横逆，势必克脾犯胃，致气机阻滞，胃失和降而痛。故而出现胃脘胀痛，嗳气干呕，大便溏等症，若肝气太过，横逆犯胃，胃失和降可出现胁肋攻痛，烦躁易怒，吞酸，嘈杂等临床表现。所以治疗气滞型胃痛当以疏肝理气止痛，和胃降逆为法，调畅气机，伸其郁，导其滞，则疼痛可愈。临床常用龙胆草、青皮、陈皮、川楝子、柴胡、白芍、香附、郁金、枳壳、木香等药。
2.1.1 病案举例
    孙某，女，34岁
    主诉：胃痛3年。近3个月，上腹部胀痛明显，泛酸嗳气，纳差，舌苔薄白，微胖，脉微弦，西医诊断慢性胃窦炎。近因丧母情怀郁拂，胃痛加重。
诊断：气滞型胃痛
治法：舒肝理气和胃降逆
方药：龙胆草1.5g 吴茱萸1.5g 青陈皮各5g 旋复花（包）5g 煅代赭石30g 制香附10g 制半夏9g川楝子9g 煅瓦楞30g
服药半月，嗳气，吞酸皆平，舌白，体胖。再循原法，加良姜，茯苓，栝楼，通阳彻饮，先后治疗3个半月胃痛基本消失，食欲如常。
[按语] 龙胆草味苦寒，入肝胆经可清泻肝胆实热。吴茱萸味辛苦温，入肝胃经可理气止痛。《本草便读》：“吴茱萸，辛苦而温，芳香而燥，本为肝之主药，而兼入脾胃者，以脾喜香燥，胃喜降下也。其性下气最速，极能宣散郁结，故治肝气郁滞，寒浊下踞……乃为呕吐吞酸胸满诸病，均可治之。”香附行气散节，青陈皮亦能疏肝理气，旋复花与代赭石相配伍可降胃气上逆而呕吐嗳气。煅瓦楞制酸止痛，可治胃痛泛酸。肝主疏泄，喜条达。肝的疏泄功能即可以调畅气机，又能协助脾胃之气的升降。本案为肝气犯胃，导致气机郁滞而胃痛，方用苦辛酸降法，最合经旨，虽治疗数月，但未见耗气损阴之象。患者情怀抑郁，阳气窒痹，浊饮凝滞，更添良姜，茯苓，栝楼通阳泄浊之剂而获效。故临床气滞型胃痛多加杂它症，需认真辨证，分清主次，疏肝不忘和胃，理气防伤阴，用药也需灵活应用。另外，此证多有情志变化，如能与患者交谈使之心中不快吐之而出，则再加上方药之功效可达到事半功倍之效果。
2.2 寒凝型胃痛
      本证多由外感寒邪，内客于胃而致。寒主收引，当感受寒邪后，导致胃气不和而痛。《素问.举痛论篇》说：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”临床表现为胃痛暴作，恶寒喜暖，脘腹得温则痛减，遇寒加重，口不渴，喜热饮，苔薄白，脉弦紧。
      胃为多气多血之腑，又为水谷之海。胃中气机调畅，气血充盈，才能消磨水谷，蒸化精微，使气血生化之源不竭，机体气血旺盛，精力充沛。若过食生冷之品，或感受寒邪都可以导致寒邪入脏腑，机体功能失调。寒为阴邪易伤阳气，且主收引，胃腑感受寒邪，中阳受损，胃气不降，气机阻滞，不通则痛。故临床以暴痛绞痛为主。治疗多选用温中散寒之品，如：干姜、高良姜、附子、党参、白术、豆蔻等药物。
2.2.1病案举例
   时某，男，52岁
   主诉：胃脘痛十余年之久，时发时止，饮食失调或遇凉或饥饿则发作，得食稍缓。平素喜热饮，经医院检查诊为消化性溃疡病。3日前，不慎于食，又复感寒邪，以至引发旧疾，脘痛不休，嗳气频频，泛酸，有时食后欲呕，嘈杂不适，热敷减轻，但不能止，影响睡眠，身体少力，大便微溏，舌苔薄白，脉沉细。
诊断：寒凝型胃痛
治法：温中散寒，缓急止痛
方药：干姜5g 高良姜5g制附子6 g砂仁3g 豆蔻仁3g 檀香5g 代赭石（与旋复花6g同包）12g厚朴5g 刀豆 12g 白术10g党参10g 炙甘草3g
服药5剂，疼痛基本停止，继续服用以巩固疗效后，症愈。
[按语] 方中干姜，高良姜味辛热，入脾胃二经，可温中散寒而止痛。代赭石与旋复花相配伍可降胃气而止呕。白术味苦甘温，入脾胃经，可健脾益气，燥湿利水，与党参、干姜、甘草相配伍可治脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻。砂仁、豆蔻味辛温，可温中止泻，化湿行气。全方共奏温中散寒，缓急止痛之效。此证多由复感寒邪所致，故以驱寒为主，轻证可用局部温熨，或服用生姜红糖水散寒止痛。
2.3 虫积型胃痛
  本证见于有蛔虫的病人，由于蛔虫上扰胃腑而导致疼痛。临床表现为突然剧烈的上脘部疼痛，如钻如顶，时痛时缓，剧者四肢厥冷，脉或弦或紧，时大时小，舌诊多无变化，观其唇内可有白色小结节或面有虫斑。可有蛔虫史。此症一般以安蛔止痛，通腑杀虫为法。
2.3.1 病案举例
    姜某，女，45岁，农民
    主诉：突然上脘部剧痛，伴有恶心呕吐，并吐蛔虫2条，胃脘部柔软无压痛，时同时缓，四肢厥逆，舌苔薄白，脉弦。曾用抗痉挛药，止痛药不效，求治中医。
    诊断：虫积型胃痛
    治法：通腑杀虫，安蛔止痛
    方药：乌梅15g 川椒15g 黄连5g 细辛5g 木香7g 肉桂5g炮附子15g 干姜7g 槟榔25g
    1剂蛔虫安痛减，再剂痛止。原方加使君子15g，去附子，干姜，服用下蛔虫十多条，一切正常。
[按语] 乌梅味酸温，入肝脾肺大肠经。可安蛔止痛，用于蛔虫所致腹痛，呕吐，常配伍川椒、细辛效果佳。肉桂、附子、干姜可回阳就逆，治疗四肢厥逆。使君子为驱杀蛔虫之要药，用它配乌梅杀虫力强。全方共奏通腹杀虫，安蛔止痛之效，本证即为蛔虫所致，故把蛔虫杀净，此病即愈。
2.4 血瘀型胃痛
  本证多由于患者患病日久，经年不愈，导致气滞血瘀。 气为血之帅，血随气行，患者久病，气机郁滞，日久导致血瘀内停。所谓：“初病在经，久病在络”。由于瘀血为有形之物，故痛有定处而拒按。故临床表现为胃脘疼痛，痛有定处，拒按或痛有针刺感，食后痛甚，或见吐血便黑，舌质紫黯，脉涩。治当活血化瘀，理气止痛。药物多用延胡索、五灵脂、乳香、没药、当归、桃仁等活血化瘀之品。
2.4.1 病案举例
    秦某，男，55岁
    主诉：胃脘满而痛，按之尤甚，每于春暖发作，入夏痛势略缓，已5年，胃镜检查无病变。舌质淡红边黯，苔薄白，脉细弦涩。古称痛有定处，痛而拒按者为瘀。
诊断：瘀血型胃痛
治法：活血散瘀，理气止痛
方药：五灵脂12g 延胡索12g 没药9g 草果6g 柴胡6g 赤芍9g 当归12g 桃仁12g熟大黄6g莪术9g 生甘草6g
服3剂痛减，服8剂后脘痛止，继续服用半月，诸恙尽愈。
[按语] 五灵脂味苦温，入肝脾经，行血止痛。《本草经疏》云：“五灵脂，其功长于破血行血，故凡瘀血停滞作痛，……血滞经脉，气不得行，攻刺疼痛等，在所必用。”延胡索、当归、赤芍、没药、莪术、桃仁均活血化瘀理气止痛。配柴胡可疏肝解郁，理气止痛。“气为血之帅，气行则血行。”故在活血药中加上行气之药，可获良效。甘草缓急止痛，调和诸药。全方共奏活血散瘀，理气止痛之效。
2.5 伤食型胃痛
      本证多由饮食不节，或过饱过饥，导致胃失和降而胃痛。《素问.痹论篇》指出：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《医学正传.胃脘痛》说：“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎炙，复餐寒凉生冷。朝伤暮损，日积月深，……故胃脘疼痛”。胃为五藏六腑之大源，主受纳腐熟水谷，暴饮多食，胃之受纳过量，纳谷不下，腐熟不及，食谷停滞而痛。或饮酒过度，嗜食肥甘辛辣之品，则易耗损胃阴，或过食生冷，寒凉药物，则易耗伤中阳，均易导致胃痛。临床表现为：胃痛，脘腹胀满，嗳腐吞酸，或吐不消化食物，吐食或矢气后痛减，或大便不爽，苔厚腻，脉滑。治疗应以消食导滞，理气和胃为法。多选用山楂、麦芽、厚朴、陈皮、砂仁、木香、枳壳等药物。
2.5.1 病案举例
    林某某，男，57岁。
    主诉：因过食，一月来胃脘胀，吞酸嗳气，不欲食，大便稀，日十余次。曾诊为急性胃肠炎。脉沉滑，舌苔白腻，舌边有齿痕。
    诊断：食伤型胃痛
    治法：消食导滞，理气和胃
    方药：炒苍术10g 炒白术10g厚朴15g 陈皮15g 炙甘草10g 砂仁12g 木香6g 茯苓12g 炒枳壳10g 焦山楂12g 炒麦芽12g 生姜二片
    服用两剂后胃舒适，大便正常，苔白腻减，舌边还有齿痕，可见滞气消除，胃气见复，宜健中气，强脾胃，以资巩固。用香砂六君丸调补。
[按语] 苍术，厚朴味辛温，入脾胃经可燥湿健脾，化湿导滞。陈皮、木香、枳壳可行气止痛，健胃消食。焦山楂、炒麦芽可消食健胃。白术、茯苓健脾益气，燥湿利水。全方共奏消食导滞，理气和胃之效。此证为饮食不节所致，故治疗时应嘱患者注意饮食节制，调摄饮食。
2.6 火郁型胃痛
  本证多由肝气郁结日久化火热，火热之邪犯胃，导致脾胃气机壅遏不通，气血不畅，胃络郁阻而痛。“气有余便是火”“气闭者热从内生”临床表现为：胃脘灼痛，痛势急迫，烦躁易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉眩或数。治疗应以清泻胃火，和中止痛为法。临床多用黄连、吴萸、泽泻、木香、甘草、青皮、芍药、丹皮、车前子等清泻肝火。
2.6.1 病案举例
    耿某某，女，40岁。
    主诉：半年来，中脘隐痛，食后作胀，泛恶吞酸，一小时候后始适，便秘腹泻交替，口干脉细苔白。此为肝气横逆，侮脾犯胃，久郁化火，胃热脾弱，应先清肝胃之火而和中助运。
   诊断：火郁型胃痛
   治疗：清泻胃火，和中止痛
   方药：黄连6g 吴茱萸3g 炒白术9g 枳壳12g 苏梗12g 橘红9g 鸡内金12g 丹参15g 檀香6g 砂仁6g（后下）
服7剂后，症状明显好转，肝胃之火已平，脾还虚，予以参苓白术丸调整。
[按语] 黄连味苦寒，入心肝胃大肠经。清热燥湿，泻火解毒。可清泻胃中郁火。配吴茱萸可理气止呕，用于肝火犯胃的胁痛口苦，呕吐吞酸。枳壳、苏梗宽中理气，消食健胃。白术益气健脾，橘红燥湿化痰，鸡内金健胃消食，丹参配檀香，砂仁活血祛瘀。此证为肝气郁结日久化活兼脾虚者，除清除久郁之火外还应注意健脾扶正。临床多虚实夹杂，症候复杂，需医者仔细审清，方可用药。
2.7停饮型胃痛
  本证多由禀赋不足，后天失调，或饥饱失常，劳倦过度，以及旧病正虚不复等导致胃病。脾胃同居腹内，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故胃病多累及脾，导致脾病，脾病则运化失常，湿从内生，津液停而为饮，水饮停滞于中焦而致胃痛。临床表现为：胃脘疼痛，痞满不舒，肠鸣漉漉，食少脘胀，或泛吐清涎，苔白滑火白腻，脉弦。治疗应以温中益脾，和胃化饮为法。临床多用苍术、白术、木香、佛手、丹参、茯苓等药物。
2.7.1 病案举例
    朱某，男，35岁，2000年3月初诊。
    主诉：胃脘痞胀疼痛2年余，嗳气矢气为快，食后更甚。脘腹漉漉有声，时犯清涎。曾诊为慢性浅表性胃炎。苔白腻，舌淡红而暗，脉细弦。
    诊断：停饮型胃痛
    治法：温中益脾，和胃化饮
    方药：炒苍术9g 炒白术9g 炒枳壳6g 木香9g （后下）茯苓15g 桂枝6g 半夏9g 佛手12g 延胡索9g 丹参9g 檀香6g（后下）神曲9g 红枣2枚
    服药后颇适，以此法用药约2月，询之已愈。
[按语] 苍术配白术燥湿健脾，然白术偏于补，守而不走，最善补脾；苍术偏于燥，走而不守，最善运脾。补脾则有益气之功，运脾则有燥湿之力，二者相配，一散一补，一脾一胃，互补之不足，使燥湿健脾互为促进。枳壳，木香，佛手行气止痛；神曲健胃消食；延胡索，丹参，檀香活血化瘀。茯苓、桂枝、半夏温化饮邪。全方共奏温中健脾，和胃化饮之功。此证主要为脾失健运，导致饮邪内停，所以健脾化湿为其治疗关键。
2.8 津伤型胃痛
  本证多有过食辛辣之物，或因用药过于辛燥，或久病阴津被耗伤，而导致胃阴损伤，阴虚则血流不畅而瘀滞，胃络失养，则挛急而痛。临床表现为：胃脘隐痛，胃中嘈杂似饥，饥不欲食，口燥咽干，大便干涩，舌红少津，脉细数。治疗以滋燥生津，和胃止痛为法。多用沙参、石斛、白术、麦门冬、天花粉等药物。
2.8.1 病案举例
    秦某，男，45岁，商人。
    主诉：经商数十年，往来南北，饮食起居无定时，近日饥不欲食，精神倦怠，胃脘隐痛，口干，舌苔薄白，脉缓细。
    诊断：津伤型胃痛
    治法：滋燥生津，和胃止痛
    方药：沙参15g 麦门冬15g 人参15g 炙杷叶15g 天花粉15g 石斛15g 麦芽20g 炙甘草10g
服8剂后，能进食，精神好。继续服用至痊愈。
[按语]沙参味甘而微苦，性微寒，体质轻清，具轻扬上浮之性，多入上焦。麦冬甘寒多汁，善入中焦而清胃生津力佳。二药相伍，养阴生津之功曾强。人参补肺益脾，生津止渴。天花粉，石斛养胃生津；麦芽消食健胃；炙甘草益气和中。全方共奏滋燥生津，和胃止痛之效。津液生，胃得以滋养则胃痛止，故养胃阴为此证主要治疗关键。
2.9 中虚型胃痛
   本证多由气恼，过劳，食伤等因素反复发作，数年不愈，而出现的中焦脾土运化无力，而导致的胃脘疼痛。临床表现为：胃痛隐隐，多在空腹时疼痛，得食或得温痛减，食少身倦，或便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉。治疗以补中健脾，和胃止痛为法。临床多用黄芪、党参、西洋参、白术、龙眼肉、砂仁等药物。
2.9.1病案举例
   邓某，女，35岁，工人。
   主诉：3年来反复胃痛，常在过冷或过劳时发作，症见脘部隐痛，泛酸，喜温喜按，得食痛减，脉虚无力，舌淡苔腻。
   诊断：中虚型胃痛
   治法：补中健脾，和胃止痛
   方药：黄芪12g 党参12g 白术10g 砂仁6g 木香6g 草豆蔻6g 陈皮6g 半夏6g 茯苓12g刀豆子12g 甘草6g
   服3剂疼痛减，泛酸亦减，再服原方5剂，病愈。
[按语]四君子汤为主补中健脾，加黄芪益气健脾。木香、陈皮行气止痛；半夏、茯苓健脾利湿；刀豆温中下气健脾。全方共奏补中健脾，和胃止痛之功效。此证为中焦脾胃虚弱导致的胃脘疼痛，中虚是起病的主要原因，所以只要中焦脾胃健运则此证愈。临床中虚者亦可虚实夹杂，所以需多询问仔细辨查原因，分清虚实寒热，方可用药。
3 体会
   胃脘痛属多发病，常见病，且其病因病机多为复杂，寒热虚实多亦并见，临床需辨证严谨，用药谨慎，还需灵活用药。
   初病胃脘痛者多属实，治疗上应注意其痛多为气滞血脉不通所致，不通则痛，故治疗时应以“通”、“降”为法，进行辨证论治。久病胃脘痛者，其病因病机较为复杂，而且多虚症，应先辩清病因，再辩虚实。久病者多气虚，血虚，亦有痰饮，瘀血等实邪夹杂，临床更虚仔细辩证，分清虚实夹杂。
胃痛，病位在胃，但与脾互为表里，肝又为克脾之藏，三者关系密切，每每互相影响，治疗时也应注意彼此关系。胃为阳腑，喜润恶燥；脾为阴土，喜燥恶湿；肝为刚脏，主疏泄，性喜条达。叶天士说：“肝为刚脏，非柔不和。”“胃为阳明之土，非阴柔不能协和。”故在用药时应特别注意，避免用药过于刚燥，注意体现用药“柔润”，以防药物过燥伤胃。
胃痛，虽病在胃，但起病亦多因脾虚不运导致胃痛，临床应多注意在治胃时应考虑脾的虚实，应行脾气，补脾虚，行其滞。叶天士说：“脾宜生则健，胃宜降则和，盖太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴则安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”“胃易燥，全赖脾阴以和之，脾宜温，必赖胃阳以运之。”治疗用药上应以养胃阴，温运脾阳为主。
胃痛在病因上亦少不了情志致病，故与肝脏脱不了关系。肝主疏泄，情志致病每易导致肝气郁滞不舒，久郁化火等症。在治疗时应多调畅肝气，肝气舒，则气滞无，胃气得降，疼痛乃止。因此，胃痛在治疗时应辩证准确，用药灵活，方可获得满意的疗效。
               参考文献
1 单书健，陈子华，徐杰。《古今名医临证金鉴.胃痛痞满卷》
2 《沈氏尊生书》
3 叶天士《临证指南医案.胃脘痛》
4 叶天士《临证指南医案.脾胃》
5《中药大辞典》上海科学技术出版社
6《素问.至真要大论》
7 《灵枢.厥论》
8 谭同来，刘庆林。《常用中药配对与禁忌》山西科学技术出版社
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