心绞痛的中医药治疗方法探讨

心绞痛的中医药治疗方法探讨
关键词：心绞痛 动脉粥样硬化 胸痹心痛 中医辨证
1．概述：冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，根据冠状动脉粥样硬化的部位、范围、程度以及心肌供血不足的发展程度、范围和程度的差异，而有不同的临床症状；并根据此分为五型（猝死、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心率失常）心绞痛是其中的一种，也是冠心病中的常见症状，是中老年的常见病、多发病，而且随着社会的老龄化，其发病率有上升的趋势，本文重点讨论心绞痛的中医药治疗方法。
心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血，缺氧所引起的临床综合症，冠状动脉硬化是主要原因，劳累、情绪激动、饱食、受寒等为常见的发病诱因，该病在中医学中属于胸痹、心痛的范畴，早在《内经》中即有记载，《灵枢•五邪》篇指出：“邪在心，则病心痛”《素问•藏气法时论》篇指出：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”均为心绞痛临床表现的描述。
2．病因病机的认识：
冠心病的实质是在冠状动脉粥样硬化的基础上，心肌缺血而引起的器质性性病变。心绞痛亦是在冠状动脉病变的基础上，辅以痉挛的因素而致心肌供养减少病低于心肌耗氧量而引起的，临床发现该病与年龄、肥胖、较多量进食动物脂肪、高血压及精神紧张等因素有关，这些特点符合目前公认的看法：即高脂血症使得胆固醇及其它脂类的低密度脂蛋白进入动脉壁，形成斑快，构成动脉硬化，而血管内皮细胞的损伤为脂质沉积创造了条件，同时也促进血小板凝聚，进而形成血栓，导致冠状动脉循环障碍，而导致此病的发生。此外，神经内分泌系统的功能紊乱，促使机体代谢包括脂代谢的紊乱及循环动力学改变，产生冠状动脉病变以及冠状动脉循环障碍而形成本病。
中医学对于胸痹心痛的病因病机认识很多，无论内伤七情外感六淫，脏腑诸病的传变转化等等，都可以导致此病，但概括起来，胸痹心痛的病因病机，最多见的有以下几种。
（1）寒邪乘心、血脉不通  寒性凝涩，寒邪伤人，可使气血涩滞，血脉不通畅，心主血脉，不通则痛，正如《素问•痹论》中说：“心痹者，脉不通”；《诸病源候论论》中说：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”
（2）气血虚弱，心阳不振  年老体弱，气血不足，血不荣心，心脉血少，心阳不振，少阴气逆，阳虚阴厥而发胸痹心痛，正如《金匮》所说：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”
（3）忧思伤心，气血郁滞  心主神明，过于悲忧，长久思虑则伤神，神伤则心虚，虚则邪易干之，致气血郁滞而发心痹，如《素问•痹论》中说“淫气忧思，痹聚于心。”证之于临床，确有不少人因为过喜、过悲而发生心脏病。
（4）痰浊积滞，脉道涩阻  过食肥甘，膏粱厚味，油腻醇醴或体胖湿盛，易损伤脾胃，可使脾虚，而易生痰浊，痰浊上犯，阴乘阳位，阳气不布，血脉痹阻不通则心痛。

综上所述，中医认为其病在心，其本在肾，其标在实，其本在虚。本虚多与心肾虚有关，标实多认为有寒凝，气滞，痰凝，血瘀等。“肾虚”使本，临床上男子40岁以后，女子更年期以后，发病率明显增加说明了这一点。“过食肥甘”就使进食的动物脂肪太多，“脾虚”谓消化和代谢功能紊乱，“痰”的概念很光，血中代谢物的堆积亦属中医痰的范畴“心阳不足”亦即心功能不足，“忧思伤心”与精神紧张引起神经内分泌功能紊乱而导致此病的含义使相同的。由此可见，中西医对该病的病因病机认识基本上是相同的。
3．症状：目前临床根据心绞痛的症状分为稳定型、不稳定型、卧位型、变异型等心绞痛。心绞痛的典型症状就是疼痛，具有以下几方面的特点，但应注意心绞痛还包括心肌缺血引起的其他不适症状，如极度批发和呼吸困难应该悲视位心绞痛的等同症状。
（1）常因体力活动，情绪激动，报餐或受凉诱发。
（2）典型表现位突发胸骨后或心前区压榨型、闷胀型或窒息性疼痛，可放射至左肩，做上肢前内侧直至无名指和小指，重着伴有濒死的恐惧感，被迫停止活动，或者汉出，疼痛持续1-5分钟，偶尔可持续10-15分钟，休息或去除病因后迅速环节，卧位时候发生的心绞痛坐起后缓解。舌下含硝酸甘油能使疼痛发作在2-3分钟内消失，严重稳定型心绞痛或变异性心绞痛发作持续时间较长，可达30分钟或1小时。
（3）不典型表现者疼痛可放射至颈部，下颌，上肢部，伴消化道症状，或仅感胸部不适。
4．心电图检查：
4．1普通心电图：约1/3～2/3的患者静止息心电图正常，部分病例可见T波改变，少数有ST段压低或QRS电压过低。若心绞痛发作时或发作后尽快查心电图，据统计约90%的病例有
心电图的特征性改变，可出现缺血部位相应导联ST段的压低及T播低平或倒置；变异型心绞痛则为ST段抬高，可出现一过型型异q波，弦点土常岁供血的改变而在数分钟内恢复至发作前的原状。少数有持续ST-T改变者，发作时ST-T改变恶化或假改善，约有1/2的病人可出现心率失常。
4．2运动试验：有心绞痛症状可疑而不够典型，平时心电图改变不明显或其意义不明确时，可利用各种心电图负荷试验协助诊断。
4．3动态心电土（Holter，24小时心电检测），擅长观察心率失常并可即使捕捉心绞痛发作时的心电图改变，但由于有弦的导联系，反应情况不能很全面。
5．中医的辨证论治：
5．1心绞痛发作时的治疗：中医认为心绞痛的基本病机使本虚标实，不通则痛，疼痛发作时，一标实为主，主要表现为寒凝、气滞、血瘀，痰阻，导致心脉痹阻，不痛则痛。此时病情紧急，如处理得当，使痹阻之心脉得以畅通，则疼痛缓解，否则可因标实之邪，久闭，而致心阳暴脱，出现危候。赵氏[1]运用冠心速胶囊（麝香、川芎，冰片，三七）治疗心绞痛发作取得了良好得效果，赵氏认为心绞发作时得主要矛盾和特点是疼痛而且变化快危及生命，即使解除缓解病情是首先要解决得矛盾，针对这一点，冠心速胶囊以通窍活血，开闭定痛为法则，运动，麝香通其痹阻之脉，川芎行气血，冰片开心窍，复心阳，三七活血化瘀，四药合用以达通则不痛得功效，临床验证该药止痛有效率为93.3%。赵氏得冠心速胶囊使用瘀心绞痛偏实者效果良好，临床上寒凝血瘀型得可用苏合香丸或冠心苏合丸；气滞血瘀型可用速效救心丸或麝香保心丸。
5.2缓解期得治疗：本病在缓解期多为虚实并见，寒热错杂，故当标本兼治，通中寓补，补中有通。
5.2.1心血瘀阻型
症状：胸部利痛，固定不，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象陈涩。
治法：活血化瘀、通络止通
方药：以血府逐瘀汤加减：当归15g 赤芍15g，川芎6g 桃红各10g 桔梗6g 枳壳6g 牛膝15g柴胡6g 丹参30g 降香6g 元胡10g。
方中当归、丹参、川芎、赤芍红花活血化瘀而养血，降香芳香温通，理气止痛，取为血帅，气行则血行之意，若瘀血严重者加三棱、我术行气止痛及破血消坚，兼气虚者可加党参、
黄芪益气活血
5.2.2 痰浊闭阻型
症状：胸闷如窒而痛或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多纳呆，苔浊腻，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰降逆
瓜蒌 白半夏汤合温胆汤加减：瓜蒌30g 薤白30g 半夏12g 陈皮15g 云苓15g  竹茹9g枳实9g 丹参20g 当归15g 贝母12g，方中瓜蒌化痰开胸， 白通阳散结，二陈汤化痰理气，竹茹清热化痰止呕除烦，枳实行气消痰，使痰随气下，加丹参、当归、养血活血，通络止痛。韩氏[2]利用宽胸丹（瓜蒌、丹参、陈皮、枳实，川芎、水蛭、苍术）治疗心绞痛痰瘀阻滞型取得了教满意的疗效。他认为冠心病心绞痛属中医胸痹范畴，其病机为本虚标实，但临床上因痰浊瘀阻而致者也颇为常见。清代曹仁伯在《继老堂医案》中提出：“胸痛彻背，实名胸痹…….此病不唯痰浊，且有瘀血，交阻隔间？近年来人民生活水平提高，过食肥甘厚味，酿痰生湿，蕴热蒸痰，痰瘀互结痹阻心脉，而发本病。现代医学认为，冠心病心绞痛之病理基础为冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，心肌缺血缺氧，它的形成又瘀动脉管壁的脂质浸润，内膜损伤，血栓形成，平滑肌增殖，血小板功能亢进又关。现代药理研究证明，瓜蒌，
丹参、川芎、水蛭、苍术等具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量、改善微循环、降低甘油三酯、抑制血小板聚集及抗缺氧等作用，可见宽心丹治疗冠心病心绞痛的机理是改变冠状动脉血流量，改善心肌供血，抗缺氧及抑制血小板聚集。
5.2.3寒凝心脉型
症状：猝然心痛如绞，每因受寒而诱发或加剧胸中窒闷，甚则胸痛彻背，背痛彻心，胸闷气短，行寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细。
治法：怯寒活血，通阳宣痹
方药：当归四逆合瓜蒌薤白白酒汤加减：桂枝10g 细辛3g，当归15g 白芍15g 甘草6g 瓜蒌20g 薤白30g
方中：桂枝、细辛温阳散寒止痛；当归、白芍、甘草养血活血，缓急止痛；瓜蒌、薤白且寒通阳，化痰止痛。
5.2.4 气血亏虚型
症状：胸痛、胸闷，动则尤甚，歇息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌苔蕴白，脉弦或有间歇。
治法：益气养血
方药：保元汤加减：人参3g 黄芪30g 当归15g 生地15g 桂枝10g 甘草6g川芎15g
方中人参、黄芪大补心脾之气，益气养心健脾；当归、川芎活血化瘀通脉，桂枝温化阳气。张氏[3]运用冠心通合剂（人参、薤白、黄芪、瓜蒌、葛根、丹参、石菖蒲，郁金、陈皮、云苓）治疗心气虚兼痰浊闭阻型取得了很好疗效。王氏[4]自拟参芪壮阳汤治疗稳定型劳力性心绞痛同样取得了很好疗效参芪壮阳汤组方：红参10g黄芪30g 桂枝15g 炙甘草20g，制附片10g 云苓20g 焦白术15g 白芍12g 川芎15g葛根20g 他认为劳则耗气伤阳，使心脏氧气气更虚，痰浊瘀血痹阻更重，针对此病理机制而确立以益气温阳为主要功效的方剂，祈祷了寓攻于补，标本同治，对治疗劳作时发生的心绞痛取得了良好效果。
讨论：
冠心病心绞痛属于中医学胸痛、心痛范畴，多见于中年以上者发病，近年来，随着人们生活方式、饮食结构及自然环境的改变，其发病的 患者日益增多，依据中医的 认识及辨证我们认为本病属于本虚标实，病在心，虚多于心阳虚肾虚有冠，标实则于寒拧，痰凝，血瘀、气滞有关。现代医学认为，冠心病心绞痛之病理基础为冠状动脉粥样硬化，管腔狭窄，心肌缺血缺氧而造成本病。在本文中所述饿中医治疗 方药中都缺少补了扩张冠状动脉，增加血流量，改善血循环，降低甘油三酯，抑制血小板聚集的药物。所以，我们 在临床治疗时，不仅要注意中医的辨证，还要注意到 疾病的本质，所谓“釜底抽薪”治病求本。本病主要在于改变冠状动脉血流量，改善心肌供血，抗缺氧及抑制血小板聚集等，另外，值得大家注意的实，本病的基础实冠状动脉粥样硬化，所以本病的防治，应以防治冠状动脉粥样硬化入手。
参考文献：
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2．车丽华，王振涛，尚车丽.宽胸丹治疗冠心病心绞痛80例.中医杂志，2002，1（43）：50~
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4．王眼晖，周雪林，周明惠。自拟参芪壮阳汤治疗劳力性心绞痛48例临床观察.国医论坛，2001，16（4）：29~
5．常见心血管疾病中西医治疗.金盾出版社.1998
6．中医内科学 .上海：上海科学技术出版社.1985
7．中药大辞典 上海：上海科学技术出版社
8．常用老年保健中药.人民卫生出版社出版（1986）
9．医林改错.中国中医药出版社.
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