[分享]漫云沉痼需重剂 且看轻灵著奇功

漫云沉痼需重剂 且看轻灵著奇功
一位35岁的席姓女患者，患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，反复咯血20年。2年前为了改善病情，在某医院做过心脏手术。可是，病情不但没有得到缓解，反而出现了全身衰竭。经过多方医治，都没有结果，情况越来越差，以至于全身浮肿，尿少，紫绀，呼吸极度困难，头晕头痛，心悸心烦，不能平卧。
又请一位中医改用中药治疗。中医进行一番检查，当时的症状是：口渴身热，心烦心悸，气短而喘，不得平卧，脉数而代。诊断为心阴亏损。处方：人参10g，麦冬10g，生地10g，花粉15g，黄连10g，五味子10g，石斛10g，白芍15g，甘草10g。并告之继续配合服用地高辛等西药。服药后，当天夜里症状却更加严重了。患者呼吸困难，神色慌张，好象要有生命危险。
家属急忙邀李翰卿先生诊视。李老一边听病情，一边查视，然后说：“她高度水肿，心悸气短属心肾阳虚、水气上逆凌犯心肺之象。治宜真武汤补心肾之阳，化饮降冲，然后舌红无苔口渴之阴虚症见，不可过用温阳利水，以防阳来复而阴绝。”处方：附子0.6g，白芍0.6g，白术0.6g，人参0.3g，茯苓0.3g，杏仁0.3g。学生见其病重药轻，颇有难色，问：“老师，今日给几剂较妥？”李老说：“只服1剂，再观其效。”学生不得已，亲自煎饲其药，服药1煎后，不料气短之状竟大见缓和，当夜服第2煎。至后半夜稍得平卧，排尿数次，睡眠达5个小时，脉促之状稍缓。查心电图，心房纤颤亦有改善。第三天，病人家属试图加大剂量，但患者服后症状反而增重。于是，又改为原来的小剂量。1个月之后患者呼吸困难的状况大见改善，浮肿消失了，而且能到户外活动活动。
这是著名中医内科学家朱进忠先生回忆李翰卿先生经验的一个医案，亲历不爽。
李翰卿（1892—1972），著名中医临床家，擅用经方，疗效卓著。曾任山西省中医研究所所长。
沉疴危证，常人每仗力雄峻猛之重剂以挽回。实则不然，因重剂孟浪而偾事者，十分常见。沉疴重证，不耐重剂，大致有以下两种情况：
其一：病至危殆，阴阳俱衰，顾此失彼。此例李老认为：“这患者阴阳大衰，又兼有水肿实邪，正虚而邪实，补其阳则阴大伤，而烦躁倍加，补其阴则阳气难支，浮肿短气更甚。其脉一息七至，且有间歇，乃阴不恋阳，阳气欲败，非热盛之实证，亦非阴虚有热之虚症，所以宜用小剂量。《内经》有‘少火生气，壮火食气’之说！对待这类病症，用药剂量稍有不慎，则危亡立见。”
其二：沉疴重证，心肾阳衰，火不生土，胃气大衰，无力运药。
晚清医家赵晴初在《存存斋医话稿》亦有一点精辟的论述：药气入胃，不过借此调和气血，所以不在多也。病至衰败，粒米不进，继以酸苦腥臭之药大碗灌之，岂能运化？药物入胃，全赖胃气蒸变传化，所以用药治病必先病势轻重，总宜小剂缓剂，徐徐疏瀹，庶可渐望转机。譬力弱人，强令负重，其不颠踣者几希。
清代医家王三尊《医权初编》有一段论述：譬犹刃者，所以杀贼也。其所以使刃杀贼者，人力也。若力之强者，虽操轻刃，亦能杀贼。力之弱者，虽操重刃，安能得用？实足倒戈自害也。章虚谷在《医门棒喝》中也指出：虽禀厚之人。证至败坏，断不能用重药攻夺矣。
董晓初（1901—1968）先生，20世纪40年代，即因医术精湛，名噪津门。1963年孟春，一位男患者来到董晓初先生的诊室，说自己43 岁，平素胃气虚弱，这几天来因为忧思、生气，胃脘隐痛时时发作，伴呃逆不止。曾经有医生以四君子汤加生赭石15g为他治疗。服药5剂后，胃痛减轻了，但是呃逆仍作。董仍然使用原方，仅仅把赭石的剂量减为4.5g，1剂后痛止呃平。同行皆为之叹服，纷纷向他求教。董氏解释道：“胃病用药最宜轻灵。胃气素虚，重用赭石必直抵下焦而呃逆不止。吴鞠通所说的‘治中焦如衡’，并非仅就温病而言，凡是中焦之疾，都应遵循此法。”
董氏认为，胃病之用药原则，可约为：“清灵”、“升降”。张景岳责之李杲用药过轻，谓：“五七分之参，术果能斡旋元气乎？”实未明东垣用药之精义。脾胃既虚，运化力弱，重投补剂必有碍脾胃之运化，适得其反。然寒热互存，虚实并见，选用方药，孰轻孰重，最为关键。效与不效常在一二味药之取舍，验之与否多因三五克之增减。
以方剂言之，《伤寒论》中桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤，药物均相同，只是某一味药剂量的变化，其作用即大相径庭，其主治范围发生了根本变化。药物选择与剂量之确定，实为不可忽视，大凡名家治疗于用药每每斟酌推敲，一丝不苟。我们当细心揣摩古今名医的用药经验，临证切不可率意为之。

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惟轻灵而不隔靴搔痒，峻猛又不伤中和之气者为上。
否则或沦为“果子先生”，或成为孟浪屠夫，未知其可也！

如是，但理虽顿悟，事则渐除，吾辈尚应

多多临证方能啊

知矣,四两拨千斤,驱邪于无形

从失败中所得.