《伤寒论》：理中汤与桂枝人参汤

《伤寒论》：理中汤与桂枝人参汤
时间：2015-03-31　来源：北京中医药大学　作者：陈明
    中医的寒证大体分为外寒、内寒两大类，外寒由于感受外界的风寒所引起，就是我们平常所说的风寒感冒，麻黄汤就是治疗外寒的代表方。内寒由于人体的阳气不足引起，阳气不足，不能温煦机体，人就会怕冷、乏力困倦、精神不振、大便溏泻、小便清长等等，根据所虚的脏腑不同，又有脾阳虚、肾阳虚、表阳虚等区别。温补脾阳、治中焦虚寒的代表方剂——理中汤。


    理中汤药物组成及功效


    先来看个病例：


    一女性病人，25岁，患腹胀如鼓，每到夜晚加重，胀得难以入眠，晚饭也不敢吃，不停地放屁，放屁后腹胀稍减。曾用过理气的中药治疗一个月，效果不显。该病人怕冷，有时大便溏泻而不爽，不敢食凉物。此脾胃虚寒，气机郁滞，不能单纯理气，必须温运脾阳，待脾阳强大，中焦寒去，其气自然运转。用理中汤重用干姜至15克，焦白术30克，加木香、砂仁，两周而愈。


    上述病案属中焦脾胃虚寒，理中汤即专门为此而设，只要辨证准确，可谓用之即效。


    理中汤由人参、干姜、白术、炙甘草4味药物组成，其用量很平均，《伤寒论》各用三两。用于太阴脾虚寒证：大便溏泻、或大便不成形，或大便溏而不爽；腹胀时轻时重，一般是白天轻、夜晚加重；腹痛，绵绵或隐隐作痛，喜温喜按；呕吐，不欲饮食；妇女白带清稀而量多；或急性吐泻的霍乱病；也可以见于大病之后，唾涎沫不止。乏力，精神不振，舌苔白腻，脉虚弱。


    太阴脾虚寒证原因有三：（1）过食生冷。如夏季一女孩月经来潮时一下午吃17根冰棍儿，导致痛经、经来泄泻；（2）着衣较薄，尤其是对腹部保暖不够，感受风寒所造成。如夏季午睡露肚子或经常穿露肚脐服等，就很容易寒冷伤脾；（3）此外，还有为减肥经常使用寒凉的泻下药，都会损伤脾阳。由于脾阳的虚弱，导致寒气内生，湿气渐积引起脾虚寒病症。


    上等补品人参的使用


    人参，为五加科植物，在我国有东北长白山所产和山西上党所产两种，据《神农本草经》记载，最好的人参是产在山西上党，可惜目前已绝种。我们现在使用的人参，都是东北长白山地区所产。但山西上党地区还产有另外一种属于桔梗科的参，叫党参，与人参功能相似，但功力较逊，不过价格便宜，临床常用来代替人参使用。但在救急的时候，或病人体质大虚时，必须使用人参。


    人参，味甘、微苦，性微温，能够大补元气，入脾、肺、心、肾经。有健脾益肺，宁心益智，养血生津的功效；主治大病、久病、失血、脱液所致元气欲脱，神疲脉微；脾气不足之食少倦怠，呕吐泄泻；肺气虚弱之气短喘促，咳嗽无力；心气虚衰之失眠多梦，惊悸健忘，体虚多汗；津亏之口渴，消渴；血虚之萎黄，眩晕；肾虚阳萎，尿频，气虚外感。


    特别是人参用于心力不足，更为显效，因为人参的主要成分是人参皂苷，具有强心作用，常用于慢性心衰的治疗。


    人参的服用方法有嚼食、磨粉、冲茶、泡酒、炖服、加食品炖煮。服用人参有一些禁忌：1.实热证、湿热证及正气不虚者禁服人参。2.人参不宜与茶同服，反黎芦，畏五灵脂，恶皂荚、黑豆。3.忌铁器，不可用铁锅、铝锅、铜锅等煎煮人参。4.夏季天气炎热不宜服用。5.不可长期、大量服用，否则可产生头痛、失眠、心悸、血压升高等副作用。


    白术的妙用


    白术，苦、甘，温。归脾、胃经。健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。用于脾虚食少，腹胀泄泻，痰饮眩悸，水肿，自汗，胎动不安。


    白术的燥湿作用很强，可促进身体各组织内水分的吸收，如吸收肠胃组织的水分，所以可以治疗泄泻；吸收呼吸道内的水分，可以化痰；吸收关节中的水分，可以治疗风湿、类风湿关节炎疼痛；吸收皮肤中的水分，可以止汗等。


    临床使用的白术有生白术、炒白术、焦白术三种。生白术偏于燥湿，炒白术偏于健脾，焦白术偏于收涩。


    白术香酥饼：白术15克，陈皮15克，鸡蛋3只，面粉450克。 将白术、陈皮水蒸后研碎末；鸡蛋打至起泡，加小苏打、香精、猪油、盐、白糖适量拌匀，再与白术末、陈皮末及面粉揉和成面团，然后摊成薄饼，放在油锅内煎烤至表面成金黄色即成。可作早、晚餐食用。健脾化痰，用于吐白痰多，防治美尼尔眩晕。


    理中汤的变方——桂枝人参汤


    曾有个南方的患者，男性，65岁。有一年的“五一”长假前夕，托亲戚到北京中医药大学来找我，说是患有高血压病，请我来诊治，因有腿疾行动不便，要求出诊一次。我说到处都有中医院，想看中医在当地找就行了，何必兴师动众跑这么远？这位亲戚说是患者看了我写的伤寒论方面的书，才特地相请，并给我介绍了大致病情。患者高血压已有数年，排除有家族史，高压有时高达180毫米汞柱，低压经常在100~110毫米汞柱间徘徊，一直服用降压药，血压曾一度维持在150/90毫米汞柱。但近几个月，服这些降压药的效果不如从前，另外有一些副作用出现，如胃中不适、经常泛酸，小便频数，腰腿发凉等，想改用中药降血压，也吃过一些中药，但效果一直不佳。


    那年的5月2日，我过去看患者，路上也曾想患者是否有肝阳上亢的问题，可等见到患者以后，我即改变了原来的判断。患者在一个酒店住，五月的南方已经热得透不过气来，可患者在酒店房间内关掉空调，拉上窗户，只留一个很窄的窗缝透气，我走进去不久，马上热得汗流浃背。再看患者着装，上身穿夹克、衬衣，下身穿长裤，给我的第一印象是病人很怕冷。我仔细问他的症状，太阳穴处经常胀痛，这和血压有很大的关系。容易出虚汗、怕冷，即使夏天也几乎没有穿过单衣。问到他的二便，说大便经常不成形，偶尔虽成形也破破糟糟地漂浮在水面上，这些是脾气虚寒的表现。当时量血压是170/125毫米汞柱。舌苔白而腻。


    综合上述症状，这个病人里外都是阳虚寒冷的表现，专业术语称作表里皆寒。也就是说此病人的高血压是虚寒性的，当然决不能用平肝潜阳所谓的常规治疗。但是我看了他曾经服的中药，大多是平肝潜阳、清热泻火之品，结果越吃越寒，血管遇寒更加地收缩，就会影响到血压的下降。于是决定改用温热的药物，《伤寒论》里有治表里皆寒的方子叫桂枝人参汤，同时因有出虚汗怕冷的症状，又合上一个扶阳气固表的方子叫玉屏风散（黄芪、白术、防风）。患者看过一些中医书籍，略通一些药性，见方中有人参、黄芪略为迟疑了一下说：这两个药能够升高血压，吃了不会有问题吧？我给他分析了他的病情，并告诉他问什么要用这两个方子加在一起，他听后才觉释然，比较认同虚寒性高血压的说法。开了3剂药，并嘱服后可电话联系。我因事务缠身，第二天即匆匆返京。


    一连过了三天，患者毫无音讯，我也不禁嘀咕，莫非真是温热药用的多有问题？一星期后仍然没回音，后悔没有留下患者的电话。两周后的一天下午，我正要下班回家，有人敲我办公室的门，开门一看，正是这位患者，由太太伴随刚下飞机赶来。从患者的表情可以看出药物服的不错，他告诉我服完3剂，觉全身发暖，很舒服，血压随即降到150/100毫米汞柱，汗出也减轻了些，就自行决定又配了几剂，一直吃了两周。现在不出汗了，怕冷的情况改善了很多（患者很长一段时间不敢坐飞机，怕上面的冷气），下飞机后只穿一衬衣。大便基本成形，来前量血压145/90毫米汞柱，基本正常。后来，患者以这个方子为基础加减调理，间断服用，血压一直稳定在135~145/90~95毫米汞柱之间。


    人参有可能会使血压升高，但为什么这个病人用了桂枝人参汤之后，反而会使血压降低呢？


    一谈到高血压，中医大夫就会联想到肝阳上亢，诚然，高血压属于中医的“眩晕”、“头痛”范围，临床上属于肝阳上亢引起的确实不少，但这也并不是说所有的高血压病都不假思索地去使用平肝潜阳的药物，由于致病因素的不同及个体素质的差异，高血压病也会有不同的病机存在，有肝阳亢、肝火盛，也有肾阳虚、脾阳虚，决不能想当然的去对号入座，一定要据人辨证论治。


    桂枝人参汤的药物组成及功效


    桂枝人参汤由桂枝、人参、干姜、白术、炙甘草五味药物组成（理中汤加桂枝），《伤寒论》里是用来治疗脾气虚寒的人又外感了寒邪所导致的病症，突出的表现就是泄泻不止，这是脾气虚寒而下陷的表现，泄下之物多是清稀寒凉，腥而不臭，并伴有不消化的食物，同时伴有胃中胀满，食欲减退。


    脾胃是人体气机升降的枢纽，脾升则胃降，胃降则脾升。若脾气下陷不升，称作“清气在下”，不仅是拉肚子不止，而且影响胃气的下降，就会导致胃中胀满，不思饮食，称作“浊气不降”。《黄帝内经》所说“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”就是指的这种情况。在这种脾胃升降失常的情况下，又有风寒外感，恶寒、发热、头痛等症状也会出现。综合观察，这是一个内有脾胃虚寒，外有感受风寒的证候，但以脾胃虚寒为主，后世把它总结为“表里皆寒”作为使用桂枝人参汤的病机。所以，张仲景用人参、干姜、白术、炙甘草四味药物温补脾胃，这四味药物组合在一起叫“理中汤”，又名“人参汤”，是专治脾胃虚寒的方剂。因外感风寒不重，只用一味桂枝解表散寒，同时桂枝也有温补中焦脾胃的作用。这就是桂枝人参汤的组方原理，所以使用这个方子必须抓住表里皆寒的病机。


    上述这个高血压病人，大便不成形，又汗出怕冷，正是表里皆寒的病情，其血压升高也是由此而致，给了桂枝人参汤，内外寒得去，体内阳气回升，血管得温而舒张，血压自然就会下降。而用平肝潜阳的寒凉药，如天麻、钩藤、龙骨、牡蛎、石决明、黄芩等，等于是以寒治寒，血管紧张度就会更加严重，血压也就不降反升。这就是寒性高血压的特点。所以，高血压的性质都有不同，治疗一定要有所区分，讲究辨证论治，即使肝阳上亢的高血压，也不宜纯用寒凉潜镇的药物，可以佐一、二味温热药，以免寒凉太过反使血管更加收缩，导致血压降不下来。


    大多数人认为温热药物能够升高血压，特别是人参、黄芪升压作用更为明显，单个研究其药理作用，也确有升压的成分。但中医是讲究的辨证，讲究的配伍，升压或降压不是根据某一味脱离群体的药理研究结果，而是根据药性及配伍与病性的相对应而用。拿这个病人来说，他虽患高血压，但其本质是虚寒性的，所以就要根据这个虚寒的病性而去使用温热的药物，利用温热药物的作用去纠正疾病的虚寒之性，寒性消除了，血压自然就下降了。但如果高血压是一个热性的，这些药物是万万不能使用的，误用当然会升高血压，加重病情。


    另外一些虚寒性的病人会表现为低血压，那么这时使用人参、黄芪就有很好的升压作用，像桂枝人参汤、玉屏风散、补中益气汤这些方子经常治疗低血压属于气血不足者。所以，中药具有双向性调节作用，同一个处方或同几种药物，血压高的能够降下来，血压低的能够升上去，关键就是它们的病机相同，如果病机不同，是绝对不能用同一个方子既降血压又升血压的，治疗任何疾病，理皆同此。可见，中医临床抓病机的重要性。


    脾胃虚寒的食疗方


    谈到脾胃虚寒证，轻的我们可以采取食疗，又可以预防脾胃虚寒的发生，在此介绍一些脾胃虚寒的食疗方给大家。


    胡椒猪肚汤：胡椒10克，猪肚1整个(约1斤重)，大枣6枚。


    先用面粉、盐擦洗猪肚内外，洗净。将胡椒放入猪肚内，用线缝合，与大枣一齐放入锅内，加清水适量。武火煮沸后，文火煲3小时，调味后，饮汤吃猪肚、大枣。可以温中健脾、散寒止痛。用于胃溃疡或十二指肠溃疡属脾胃虚寒者，症见胃脘冷痛、喜温喜按、腹胀欲呕、四肢不温、形寒怕冷者。


    鲢鱼汤：鲢鱼一条去鳞、鳃及肠杂，切片，干姜6克，食盐适量，同煮熟食用。适用于脾胃虚寒，食欲不振等症。


    生姜粥：鲜生姜5~10克切片，大枣2~5枚，粳米100~150克，同煮粥，用适量油盐调味食用。适用于病后或老年人脾胃虚寒，反胃食少。

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