黄文东：脾胃为本 用方轻灵

黄文东：脾胃为本 用方轻灵
时间：2015-10-22　来源：中国中医药报　作者：杨杏林 俞雪如 楼绍来


    黄文东（1902年～1981年），江苏吴江人。当代著名的中医理论家、教育家、临床家。


    黄文东14 岁考入上海中医专门学校，受业于孟河名医丁甘仁，1931年应邀返母校执教，1934 年任教务长。1948 年该校停办后，在上海开设诊所。1956 年就任上海市第十一人民医院，继而进入上海中医学院，历任中医内科教研室主任、附属龙华医院内科主任、上海中医学院院长、中华中医学会副会长，上海市政协常委和第三、四、五届政协委员。


    在学术思想上，黄文东突出以胃气为本，强调调整脏腑之间升清降浊的功能。认为脾胃乃后天之本，治理外感和内伤各类杂病，均应兼顾脾胃，以治其本。临证善取各家之长，以调理脾胃为先，擅长治疗外感内伤疑难杂症以及胃溃疡、慢性肠炎以及支气管哮喘、再障等病症，屡见显效。其处方用药，不尚矜奇炫异，常挽逆证于轻灵之方，起沉疴于平淡之剂。


    黄文东辛勤执教50年，学生遍及海内外。黄文东的学生为他整理出版了《黄文东医案》《内科名家黄文东学术经验集》等著作。


    黄文东学术思想的基本立论是“人以胃气为本”和“元气充足，皆由脾胃之气无所伤”。他对调理脾胃法则的运用，并不局限于脾胃本脏疾病，也广泛应用于其他脏腑疾病。黄文东十分重视脾胃，用药上重视药物性味的升降润燥有别。他善用甘温补脾药，如人参、黄芪、白术、甘草等，取甘温能补脾胃之阳气；同时也善用升降脾胃阳气之药，如升麻、柴胡、葛根、防风等，取风药胜湿，兼能鼓舞胃气。

【调理脾胃重轻剂缓图】

    黄文东处方特点是剂量轻，药力缓，配伍得当，制成粗末，水煎服，适用于调治内伤疾病。他认为，用药之忌，在乎欲速。欲速则寒热温凉、行散补泻未免过当，功未获奏，害已随之。用药无次序，如兵无纪律，虽有勇将，适以勇而偾事；用药又如理丝，缓则可清其绪，急则愈坚其结矣。他治疗内伤疾病，主张循序渐进，缓以图功，反对用药过当，损伤脾胃。他接受李东垣经验，认为凡病程迁延，医者急于求功，病者急于求愈，往往用大剂药量，但并不能解决实际问题。对慢性病尤需照顾脾胃，否则治之不效，反觉无计可施。此时宜“重药轻投”，以达到“轻可去实”。在临床上某些慢性久病经治疗后逐步好转，此时他将有效方药以十倍左右剂量，改为药丸，缓缓调治，以竟全功。如果病势危急，又当重剂。根据病情变化，或扶正祛邪，或回阳以固脱，或敛汗以救阴，等等。基于这一学术思想，黄文东以补气健脾、生化气血为主，补肾温阳、助阳生阴为辅，治愈长期依赖激素、输血来维持生命的再生障碍性贫血患者多例。

【调理脾胃兼顾清泻“阴火”】

    关于“阴火”理论，历代医家颇有争论。黄文东将其归纳为三点。一是阴火、相火、包络之火，实际即心肝之邪火，皆因阴虚而妄动。他指出，所谓“火与元气不两立，一胜则一负”，就是心肝之阴火与元气相争，此时或阴火旺而正气愈虚，或正气胜而阴火自却，病情往往由此而转变，故往往能决定病情的安危。因为心肝之火即“阴火”，属病理性的壮火，对人体有害，故称“元气之贼”。二是阴火的形成，主要因脾胃虚衰，元气不足，阴虚于内，内火独盛所致。应与外感六淫中的“邪火”相鉴别。三是阴火的治法，以补气、清火、滋阴为主，用补中益气汤加黄柏、生地黄，或补中益气汤与朱砂安神丸同用。正因为如此，黄文东在临床中调理脾胃的同时，常注意兼顾清泻阴火，顾护正气。

【治疗胃脘痛】

    引起胃痛的原因很多，就临床所见，胃脘痛的病机可归纳为肝旺、胃实、脾虚三个方面。“肝旺”指肝气偏旺，即肝气犯胃；“胃实”指食积、瘀血、痰湿等实邪停积胃中；“脾虚”指脾气、脾阳、脾胃阴虚诸虚证。脾虚则枢机不运，内湿酿生，又有寒湿、湿热之分。前者属实，后者为虚，实者祛邪以调气为先，虚者扶正宜分阴阳。


    治疗胃脘痛，黄文东赞赏叶天士关于“肝为起病之源，胃为传病之所”及“凡醒胃必先制肝”之说。因肝为刚脏，体阴而用阳，病则侮其所胜，乘土犯胃，可表现为恶心、干呕、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等症。他在临证时，根据症状与病情之不同，将肝旺所致的胃痛分为肝郁和肝气横逆、肝火偏旺、阴虚阳亢等几种类型。肝郁由于情怀不舒，抑郁寡欢，以致木不疏土，症见胸脘痞胀，胁肋隐痛，嗳气频作。若进一步发展可致肝气横逆，胃失和降则胁肋胃脘攻痛，恶心呕吐吞酸。一旦气火内炽，肝火偏旺，则嘈杂烦躁易怒，口干口苦，胃脘有灼热感。若气火耗伤阴津，引起肝阴亏虚，不能制约而肝阳上亢，则症见胃脘胀痛日久、口干、纳少、头晕、便干、舌红或光剥等。


    黄文东常应用调气法治胃痛，所谓“调其气使其平也”。调气法的运用具体有五方面：一是调补气血；二是调和升降；三是调理脾胃；四是调气以疏肝、泻肝；五是调气以化瘀活血，如调气不应，说明病已入络，当予和营治疗，所谓“初病在气，久病入血”。


    黄文东将辨寒热、辨虚实、辨气血作为胃痛之辨证要点。


    辨寒热：偏寒者，症见胃痛剧烈，泛吐清水，形寒喜温，喜热饮，或伴腹痛、腹泻。苔白腻，脉弦或紧。治疗应温中调气散寒，可选用附子理中、大建中汤等。止痛可选肉桂、荜茇、荜澄茄、干姜；止呕可选吴茱萸、生姜；止泻可选炮姜、焦楂曲；外感风寒可加紫苏叶、六神曲。


    偏热者，症见胃痛而有烧灼感，嘈杂，呕吐黄水，烦躁，口苦或口干不欲饮，大便干结或不爽，舌质红、苔黄腻，脉弦或数。治宜清泻肝火，选用左金丸，加黄芩、栀子等，可取良效。若兼见便秘、呕吐，可加少量大黄。


    辨虚实：胃痛初起多为气滞，亦可每因受寒、夹食、夹湿引起胃痛，症见纳呆，口淡，体倦，胃中胀甚于痛，苔腻。此属实证。若夹寒湿者，治宜苦温以燥湿，用平胃散加木香、紫苏梗之类；若夹湿热，则宜辛开苦降，用生姜、半夏、黄芩、黄连之类。均可佐茯苓、薏苡仁等淡渗利湿之品。


    久病多虚，又因体质差异而有阴阳气血亏虚之不同。如脾胃虚弱，津液不足，可见纳少，口干少津，舌红，脉细，用养胃阴法。取白芍、甘草酸甘化阴，进一步再加沙参、麦冬，甚则酌加乌梅、木瓜以制肝醒胃。若形瘦神疲，便溏者，此属脾胃虚弱、阴液难复的病例，再加石斛、人参之类，并与陈皮、佛手芳香理气开胃之品同用，以助药力。


    辨气血：通调气机是胃脘痛的治疗纲领，调理气机也要辨虚实，分新久，讲升降。凡久痛不愈，见舌质青紫，痛如针刺而有定处，或痛无休止，胃脘处似有物顶住等症，都是气滞瘀阻的指征，当用活血化瘀之品。但活血化瘀药须与调气药同用，因为“人身之生总是以气统血”。活血化瘀亦要分轻重、辨寒热、讲进退。根据刺痛之轻重选用赤芍、丹参或桃仁、红花，疼痛剧烈时则用失笑散、延胡索；偏寒者加温通之品，如桂枝之类；偏热者用制川大黄祛瘀清热；有胃出血者加用三七、海螵蛸、白及粉。痛缓之后可用丹参、莪术以活血，最后用当归、丹参养血生血以收功。


    黄文东还指出：由于“胃为之市”（交换之所，诸物混杂），无物不入，故用药首要平和，以减少对胃的直接刺激。过热则胃中灼痛，过凉则腹中雷鸣，偏润则胀满呕吐，偏燥则咽干痛剧。更要注意用药要轻灵流通、平和，以维护胃气之舒展通降。对于一贯煎或益胃汤等方剂，黄文东认为，只有病人嘈杂纳少、口干便难等肝胃阴亏症状明显时，加减应用才会收效。

【治疗泄泻】

    泄泻是常见脾胃病证候。黄文东认为：慢性泄泻大多病程久而病情复杂，既有脾虚，又有湿滞，还常夹有肝郁、阴亏等，故治疗应从整体出发，辨证首重虚实。他常用健脾化湿抑肝法，其用药有以下特点：应用补气药，对于久泻阴分不足者，恐利湿而伤阴，较少选用茯苓；如气虚症状较甚者可加黄芪；但如气滞湿阻明显者则不宜。温里药喜用炮姜，有温中健脾、化瘀止泻的作用；脾胃虚寒甚者可加肉桂；久泻伤及肾阳，临床多用附子以温肾助阳，配合理中丸、四神丸等可增加温补脾肾、温中止泻的功效。对于脾胃素弱、肝气犯脾，致脾虚肝旺者，常用理中丸合痛泻要方加减。他认为，本病的肝旺不是肝经实火，故不能用龙胆草、栀子之苦寒泻肝，而宜用白芍之类，通过柔养肝体以达抑制肝用的目的。芍药配甘草能酸甘化阴，或与乌梅同用，抑肝以扶脾，而起止泻的作用。升麻与防风均能升清止泻，但升麻升清之力较防风为强。此外，对脾胃虚弱，肠中湿热较重，有里急后重者，也可用桔梗、生甘草。理气药常用广木香、枳壳、陈皮、制香附等。广木香用于慢性泄泻，既能理气止痛，又能助脾运之力。养阴药多应用于久泻伤阴者，常见舌红苔少，甚则红绛光剥，口干咽燥。在应用温中健脾治疗的同时，应兼顾养阴生津，要权衡运脾及养阴两者的轻重。金石斛较川石斛力量犹胜，如病情较重者，可用铁皮枫斗，因其生津功效更强，且有厚肠之功。生地黄、玄参均有润滑之性，熟地黄易滋腻碍脾，故属不宜。


    对于慢性结肠炎，脓血便久治不效者，黄文东指出：治疗久泻与暴泻不同，久泻即使肠有湿热，也存在脾虚的一面，因此当使用白头翁、黄芩、黄连等苦寒药时，应与木香、炮姜等配合应用，使苦寒不致碍脾，清热不致伤阴。


    若见大便频数而秽臭，后重不爽，腹胀作痛，此为湿热食积，应以清热化湿药（秦皮、黄芩之属）配以消导食积药（焦山楂、六神曲等）治之。对慢性泄泻因脾胃虚弱致肠道滑脱、大便溏薄、次数较多者，若腹不胀，无里急后重，临床往往加用煨诃子、煨肉果等涩肠止泻之品。其中，煨诃子酸以收之，煨肉果温以涩之，与炮姜、党参、白术等配伍，可相得益彰。若病久及肾，致脾肾阳虚，可用上述药物合熟附子同用。对于以上治疗初见成效者，黄文东常用汤剂处方的10 倍剂量，研为细末，水泛为丸，日服12克，分吞。每料丸药服两个月左右。

（责任编辑：高继明）

春节人少，我冒充水王，现在水王来了，我走……

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