旷惠桃：分期辨证克顽痹

旷惠桃：分期辨证克顽痹
时间：2015-10-26　来源：中国中医药报　作者：周珂 王莘智
    顾名思义，“顽痹”可以理解为“顽固不化的痹症”，与现代医学中“类风湿关节炎”的表述相似，都以关节畸形，活动障碍，治疗效果不如人意为主要特征。湖南中医药大学第一附属医院教授旷惠桃悬壶济世40载，长期致力于风湿免疫系统疾病的治疗，积累了大量临床经验。笔者现将其治疗顽痹的策略概述如下，以飨同道。


    复发期——温通宣散以驱其邪


    顽痹常反复发作。清?陈念祖指出:“深究起源，自当以寒与湿为主。盖风为阳邪，寒与湿为阴邪，阴主闭，闭则郁滞而为痛。是痹不外寒与湿，而寒与湿亦必假风以为帅，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之谈也。”故其发病常因感受风寒湿邪，困郁肌表，阳气被郁，痹而不通，可出现关节疼痛，伴恶寒发热、无汗或汗出不畅。


    此时只有通过开腠发汗，宣散肌表之风寒湿邪，使阳郁得通，气血畅行，痹痛方止。旷惠桃提出治疗此期当以温阳(经)散寒为要；而温经散寒之药，首推乌头、附子，大辛大热，气性雄烈，逐寒止痛之力最强。


    张某，女，42岁，2012年11月20日初诊。


    主诉：全身反复冷痛4年，加重1月。患者就诊时以左上肢、左大腿冷痛明显，天气变冷时痛剧，晨起全身皮肤刺痛；全身乏力，易出汗，头晕，纳差，寐欠佳，二便可；舌暗苔白，脉沉细涩。


    诊断：顽痹，阳虚寒痹。治拟温阳益气，散寒除湿法，施以乌头汤合三附子汤加味。


    组方：制川乌6克，麻黄5克，白芍10克，黄芪30克，附片10克，白术10克，防风10克，西洋参10克，威灵仙10克，安痛藤10克，全蝎5克，地鳖虫10克，炙甘草10克。7剂，加蜜冲服。


    同时以麻黄10克，桂枝20克，羌活20克，独活20克，川乌12克，草乌9克，红花10克，苏梗20克，艾叶10克。7剂，煎水外敷左上肢和左大腿。


    复诊：症状减轻，但感背部冷痛，行经期冷痛，纳可，二便调，舌苔白，脉沉细。上方加吴茱萸5克，桂枝10克。14剂，同时继以上外洗方煎水泡澡。2周后下肢冷痛明显减轻，亦无行经期冷痛感，上方去川乌、麻黄、全蝎，再服6周，无痛感。


    【按】：顽痹发生，常与风寒湿邪郁阻经络关节，气血不行，经络不畅有关，故用药以温通宣散为要。附子、乌头为辛温散寒之良药，上例所用之乌头汤合三附子汤温经散寒，助阳除湿之功倍增；再以补脾实卫，益气固表之玉屏风汤含于其内，更加祛湿搜风通络的虫药入方，则全方刚柔并济，温散宣通；达邪外出，且不伤正。


    缓解期——温补脾肾以扶其正


    顽痹处于缓解期时，本虚标实是其病机特点，临床仍可见关节肿胀，屈伸不利，偶有疼痛。该病日久，气血不足，肝肾亏虚，风寒湿邪痹阻脉络，更困阻脾阳，流注关节，此期治疗当注重温补脾肾以扶其正，补肝疏肝祛其邪。


    旷惠桃认为独活寄生汤具有上述基本作用，并在此基础上临证加减，可以取得较好疗效。


    赵某，男，60岁，2012年10月31日就诊。


    主诉：周身关节肌肉疼痛、畏寒，反复30余年。就诊时全身肌肉关节酸痛，畏寒，胸闷，稍感气促，神疲困倦，多梦，头昏沉，纳可，夜尿频多，5~6次，大便可；舌淡，苔薄白，脉细弦。


    诊断：顽痹，肝肾亏虚，脾阳不振。治拟补肝肾，温脾阳，施以独活寄生汤加味。


    组方：独活15克，桑寄生30克，黄芪20克，防风10克，当归10克，川芎15克，熟地20克，白芍15克，肉桂3克，茯苓20克，杜仲15克，牛膝15克，山药30克，制附片10克，丹参15克，威灵仙10克，仙茅10克。14剂。


    复诊：服药后胸闷气促、头昏沉等症消失，周身疼痛较前减轻，但仍畏寒，夜尿1~2次；舌淡苔薄白，脉细涩。上方去茯苓、附片、丹参、仙茅，加姜黄10克，安痛藤30克，加重黄芪至30克；再14剂后已无明显畏寒感，周身疼痛明显缓解，继续自服后方。


    【按】：顽痹虽处于缓解状态，但肝肾已亏，脾虚不运，内外之邪伺机而动，治疗当以扶助正气为主，兼以祛邪。独活寄生汤出自《备急千金要方》，其功能主治肝肾两亏，气血不足，风寒湿邪内蕴所致关节屈伸不利，冷痹日久不愈。方中各药联用，本已标本兼顾，扶正祛邪，在此基础上再加强温补脾阳，使固本祛邪之力更强，久病得舒。


    畸形期——散结通络以祛其瘀


    顽痹常有关节畸形表现，多因风、寒、湿邪留注经络，日久气血损伤，化为败瘀凝痰，壅阻经络所致。治疗当以散结通络为要，旷惠桃研究发现一般驱风除湿之品均难奏效时，必须用虫类药透骨搜风，方有效验。


    邹某，女，57岁，2013年3月7日就诊。


    主诉：双上肢关节肿痛6年，右手指关节变形1年，加重1周。就诊时双上肢关节僵硬疼痛，屈伸不利，麻木，双手晨僵，夜间及受凉后明显，右手中指关节呈梭形肿胀，周身酸胀，胁肋不适，伴乏力腿软，尿频，色淡黄，大便2天1次；舌淡苔白稍腻，脉细涩。检查：类风湿因子：82.7IU/mL，C反应蛋白：22.0mg /L，抗“O”：487IU/mL，血沉：89mm/h；双手X片提示“类风湿性关节炎改变”。


    诊断：顽痹，证属肝肾亏虚，寒湿阻络；治拟补肝益肾，驱寒除湿通络。


    组方：独活15克，桑寄生15克，牛膝15克，杜仲15克，秦艽10克，桂枝5克，当归10克，川芎10克，白芍15克，黄芪30克，甘草5克，鳖甲10克，威灵仙10克，乌梢蛇10克，虎杖10克，忍冬藤15克，姜黄10克，制川乌10克。7剂。


    复诊：肩手疼痛、双手晨僵、胁肋不适、乏力腿软、尿频及苔腻等症状明显好转。但觉双膝、双足跟疼痛，不肿，行走胀痛，双下肢酸软无力，双肩稍痛，手麻，偶有潮热汗出，喜冷饮，纳可，寐欠安，二便调，舌红苔白，脉细弦。检查：类风湿因子：47.4IU/mL，C反应蛋白：12.0mg /L，抗“O”：364U/mL，血沉：51mm/h。


    以上方去虎杖、忍冬藤、姜黄、制川乌，加骨碎补15克，天麻10克，青蒿10克，海风藤20克，全蝎3克，僵蚕10克。


    14剂后诉周身关节已无明显疼痛，活动自如，仅遇天凉稍感晨僵，未见明显潮热盗汗。


    按：顽痹之关节畸形，多为痰瘀痹阻关节经络，损骨伤筋所致，其痼结根深非单独草木之品所能奏效，而虫类药性偏辛咸，辛能通络，咸能软坚，擅长搜剔脉络当中风寒湿邪，有驱寒蠲痹、攻坚破积之效，用于痰瘀痹阻，凝滞不除，迁延日久的顽痹，可获良效。


    旷惠桃研究认为，主要由蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等药物组成的三虎丸具有良好的免疫调节作用。但虫类药性燥，有破气耗血伤阴之虞，故配以益气养血之品，既可引药入血，又能矫其燥血之弊。本方中重用黄芪，就可补气走表，引药直达病所，而当归、白芍可养血活血，防血燥妄行。


    急重症——中西医结合以控病痛


    顽痹发生急重症时，应该运用一切手段，尽快控制患者的痛苦。旷惠桃指出：中西医治疗风湿性疾病各有所长，西药针对性较强，起效较快，但毒副作用较大，病人依从性较差；中药能够显著改善患者自觉症状，作用持久，容易被患者接受，但起效较慢。中西医结合，能快速持久地控制患者痛苦，改善急重症状。


    李某，女，49岁，2013年1月13日就诊。


    主诉：周身关节疼痛3年，加重半月。患者就诊时左手中指、无名指关节肿痛剧烈，活动受限，晨僵＞1h，左膝关节冷痛，乏力，精神差，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉弦缓。化验尿酸：87umol/L，类风湿因子：117.32IU/mL，抗“O”：462IU/mL，C反应蛋白：27.0mg/L，血沉：47mm/h，白细胞：10.35×109/L。


    诊断：顽痹，证属气血亏虚，瘀血阻络，治拟补益气血，祛瘀通络。


    组方：黄芪30克，当归15克，白芍15克，熟地15克，川芎10克，桂枝10克，通草5克，细辛3克，葛根10克，桑枝10克，牛膝15克，威灵仙15克，乌梢蛇15克，全蝎5克，甘草6克。14剂。同时予甲氨喋呤7.5mg，每周1次，双氯芬酸钠缓释片0.1，每日1次。


    2周后患者关节肿痛减轻，关节僵直感明显好转，亦无明显乏力感，嘱其继服甲氨蝶呤2周，双氯芬酸钠缓释片1周，原方去全蝎，加骨碎补15克，白芥子10克。服药9周后，诸症缓解，已无明显晨僵，四肢关节肿痛消失，生活如常人。


    【按】：顽痹日久，发病缓急交错，发生急重症时，采取中西医结合的策略来治疗，有取长补短，优势互补，相得益彰之效。

（责任编辑：高继明）

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