仝小林自医案例分享与答疑

仝小林自医案例分享与答疑
时间：2015-10-29　来源：中国中医药报　作者：沈仕伟

【病情简介】

    初诊（2015年5月16日）：发热伴头颈部淋巴结红肿疼痛两天。患者为中国中医科学院广安门医院主任医师仝小林，一月前曾患“急性腮腺淋巴结炎”，此次因头皮疖抓破后于昨日起开始出现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结红肿疼痛，患部皮肤潮红肿胀，伴恶寒发热，体温38℃，无汗，周身酸痛无力，无咽痛，无鼻塞流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。自服中成药防风通圣散四袋，至夜十一点许，周身汗出臻臻。今晨恶寒消失，但仍发热，体温37.6℃，下午一点体温升至38℃，大便已解，舌质红稍胖微有齿痕，苔薄黄腻，脉浮滑数。


    西医诊断：急性颌面部淋巴结炎。


    中医诊断：抱头火丹（伏气温病）。证属湿热火毒内伏，新感外邪。


    治法：清热利湿、泻火解毒兼以透邪。


    方药：柴葛解肌汤加减。柴胡30克，葛根45 克，黄芩30克，生石膏30克，芦根60克，龙胆草9克，车前草30克，野菊花30克，金银花30克，生甘草15克。2剂，水煎服，日1剂，分2次服。


    这是仝小林教授根据病情为自己开出的处方。服汤药半剂后四小时，体温降至36.6℃（晚六点），头颈部淋巴结红肿疼痛较前减轻。脉由浮滑数转为浮略数。身凉而脉未静，何也？余热尚存，灰中有火，有反弹之势。治疗当乘胜追击，故继服剩余中药（晚七点半）清解余热。当晚八点左右，体温反弹至37.3℃。虽反弹，然热之大势已去，体温必将呈螺旋式下降。服第二次药后，自觉周身烘热，微微汗出。此为透邪外出之征兆也。何为透邪？发汗即是透邪，脉不静则透邪不止。晚九点，体温退至36.9℃。晚十一点，体温退至36.6℃。呈现螺旋式下降。


    外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧。此时，作秀最害人。


    二诊（2015年5月17日）：晨六点半，体温36.5℃。从昨晚11点至今晨，脉静身凉。现颈部、耳前、耳后、颌下等淋巴结肿痛大为减轻，患部皮肤潮红肿胀明显消退，留有轻微压痛，应当接近恢复期。


    起病初的发热无汗恶寒期，大约持续了五个小时。从最初的38℃开始口服汤药（下午2:00、7:30各服半副）到晚上11点热退后未复升，大约9个小时。


    晨八点，服前方1/4剂。下午两点，服1/8剂。清余热，以巩固疗效。总共服了1.375剂中药。


    三诊（2015年5月18日）：今查血常规：白细胞：5.12×109/L，单核细胞：10.5%↑，红细胞：5.02×1012/L，血红蛋白：159g/L，血小板：168×109/L。EB病毒抗体：EB病毒衣壳抗原IgG抗体：阳性，EB病毒衣壳抗原IgM抗体：阴性，EB病毒核抗原IgG抗体：阳性，EB病毒早期抗原IgM抗体：阴性。头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结增大（右侧大者1.4cm×0.7cm，左侧大者0.8cm×0.4cm）。腮腺B超：未见明显异常。


    昨晚颈部淋巴结及耳前淋巴结疼痛略有反复，今晨体温36.5℃，见舌淡红，苔薄黄腻，边有齿痕，脉小滑。考虑热毒未尽，脾虚湿滞。调方予清热散结，透邪解毒，健脾化湿治疗。


    方药：柴胡15克，葛根30克，升麻15克，夏枯草45克，玄参15克，浙贝9克，黄芩15克，龙胆草9克，竹叶15克，马勃15克，僵蚕6克，野菊花30克，生黄芪15克，清夏9克，陈皮6克，猫爪草30克，鱼腥草30克，紫花地丁30克，生姜3片，大枣3枚。6剂。


    今日服上方一剂。


    四诊（2015年5月19日）：今晨体温正常，自觉颈部、耳前淋巴结疼痛减半，已无明显红肿热感。


    从今日起，一日服半剂。


    五诊（2015年5月20日）：今复查血常规+HCRP：白细胞：3.63×109/L↓，单核细胞：9.1%↑，红细胞：4.92×1012/L，血红蛋白：151g/L，血小板：190×109/L，HCRP：13.85mg/L↑。免疫球蛋白正常。复查头颈部淋巴结B超：双颈部及耳前淋巴结较前缩小（右侧大者1.2cm×0.4cm，左侧大者0.8 cm×0.4cm）。


    继服上方半剂。


    六诊（2015年5月21日）：服上方共2剂后，刻下：无发热，头颈部淋巴结肿痛完全消失，诸症痊愈。

【仝小林病例答疑】

    （一）沈剑刚教授（香港大学中医药学院）问：


    仝小林教授，这次生病经历，您亲身体验了整个过程，然后总结了疾病发展过程、发病特点及治疗用药的体会，殊为宝贵，我有几点疑问和建议：


    1. 用柴葛解肌加减：为何去白芍却加用且重用芦根？


    2.为何龙胆草仅9克，若重用如何？


    3.谈到用大黄，为何方中未见此药？


    4.因病速起，发病之时仍有表证，我还会考虑用桔梗轻灵之性，保留桔梗之走表之功效，您意下如何？


    5.请谈谈重用甘草之意。


    6.有关不同微生物所致外感的寒热特征您有何见解？


    仝小林教授答沈教授问：


    1. 沈剑刚教授，我服用柴葛解肌汤时，已无恶寒但有发热，故无须羌活、白芍、桔梗之类。若真是感受了风寒之邪，风寒束表，荆防羌类宜早用，打开腠理，协力发汗。此病纯属感染，全无外感风寒，这类药可不用。此方重用柴胡、葛根、芦根、石膏，起发汗解热、透邪外出之用。


    因为考虑病位在少阳，所以用了柴胡、黄芩、龙胆草、车前草。另外，龙胆草、车前草，也是针对发病前的湿毒。选用野菊花、金银花，因这两味药即可以解毒，又可以透表。芦根，在瘟疫治疗中是要药，清热解毒、利尿透邪，但用量要大，一般在30克以上，我常用60~120克，退热效果好。


    2.重用龙胆草未尝不可，但太重，不利透表。方药有势，整方之势，全在药物配伍。


    3.关于大黄，因为我发病在晚上，无药可以选择，最接近的就是防风通圣散（家里有备），我一次服了四袋。服后两个小时左右，汗出臻臻，热稍退。但第二天，体温复升至38℃。此药中有大黄，我在药后十几个小时，腹泻三次，故方中未再用大黄。


    4.桔梗，偏于肺卫走表。我在太阳表实证中，一般不用。


    5.我用的是生甘草，重在解毒。


    6.不同微生物所致外感的寒热特征，可以从伏气温病来研究，特别是完全没有外感诱发的疾病。比如，慢性肾盂肾炎急性发作，其诱因可能就是劳累后，发作时，恶寒极重。再比如，慢性胆囊炎急性发作，其诱因可能就是饱餐、进食油腻食物后，见发热同时伴有恶寒。这些多为细菌感染，容易查清。伏气温病，与外感的治疗完全不同，需直捣巢穴。可以不看恶寒。


    （二）祝捷医师（中日友好医院）问：


    仝小林教授，我有几个问题向您请教：如果是我，可能遵普济消毒饮之义，加用僵蚕、连翘、牛蒡子等疏风清热解毒之品透达外邪、兼解毒消肿，因连翘为疮家之圣药，甚至变银花为连翘，您为什么当时完全没取普济消毒饮之义呢？


    仝小林教授答祝捷医师问：


    祝捷医师，用普济没有问题，预想也会取得疗效。但就我的情况而言，发病前一段时间，湿毒较重，正在服清肝胆湿毒的中药。所以，取龙胆泻肝汤的龙胆草、车前草、黄芩。虽未用普济消毒饮，但取了五味消毒饮中的银花、野菊花，用之解毒而透表。透表，连翘不如银花。只要大的原则对，可选之药会很多。此病例，为湿热毒内伏，新感外邪，治当积极透邪为要。


    （三）沈仕伟医师（浙江省玉环县人民医院）问：


    仝小林教授，此病由皮肤感染引起，为湿热火毒之邪乘隙侵入，郁阻肌肤而发，属于伏气温病的范畴，治疗当清热利湿解毒。您提到当积极透邪，透邪的目的为何？


    仝小林教授答沈仕伟医师问：


    沈仕伟医师，所谓的伏气温病，是一类以发热为主症，从内而发的疾病。发病时，可以有发热恶寒之表症，但无表邪。故伏气温病的辨识，至关重要。治伏气，且莫为表症障眼，可从营血入手，直捣其穴，此治疗之最紧要之处。此病为湿热火毒之邪乘隙侵入，起病见恶寒发热，继而只发热不恶寒，且无鼻塞流涕、咽痛等症，可参照伏气温病来论治，故方中予黄芩、龙胆草、金银花、野菊花、车前草清热利湿解毒，直捣巢穴。另外，还需要积极透邪，为何要透邪？便是给邪气以出路。方中的柴胡、葛根、芦根、石膏，便是透邪，引伏气温病透表而散。

【病例讨论】

    沈剑刚教授：此次疾病，您用雷霆之势阻遏病势，截断扭转了病情的进展，缩短了病程，这是我从您这次经历中学到的最大体会。


    仝小林教授：沈剑刚教授，外感之病，若来势汹汹，大有吞吐之势，其治必当大刀阔斧，所谓两军相遇勇者胜。所以用药必须狠、准，用量必须足，才能打中疾病之七寸。如吴鞠通曾云：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活....治内伤如相，坐镇从容，神机默运……”。


    对于急病，我主张用两个策略：鲸吞和进逼。何为鲸吞？便是大小合适，速战速决，一步到位。在治疗，鲸吞法，就是大刀阔斧，斩关夺隘，一鼓作气，鸣金收兵。常用于正气尚足，病势初萌，速效以求短程。而进逼，则是向目标步步逼近。在治疗，进逼法，就是层层围堵，不留缝隙，步步为营。常用于外感初起，大剂足量，首量加倍，一日数服，小效加量，大效递减等手法。


    沈剑刚教授：您对用量有何考虑？


    仝小林教授：关于用量，我认为对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度；能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。用量的大或小，关键还是看是否合乎病情。


    如我们所提倡的经方大剂量，并非一味的大剂量，而是主要针对特定的病情（急危重症）、特定的阶段（急性发作期）所采取的快速起效、遏制病势的措施。病情一旦得到有效控制，则中病即止或中病即减，改用丸散膏丹善后调理。所谓合理用量在病情，大小巧用总相宜。在此病例中，可以看到我在体温恢复正常后，药物的服用量便减为1/4，继而再减为1/8，即中病即减原则。


    沈剑刚教授：俗话说“医不自治”，大部分医生能用此法医人而不自医，为何？顾虑太多，在用药和剂量上，常对自己手软。从某种意义上说，自医要有足够的胆识和对病机准确把握的自信。


    仝小林教授：我常跟学生说：“工巧在临证中历练，胆识在经事中养成”。中医几千年来保持着旺盛的生命力，其根源在于临床疗效。一个医生要想达到遣方用药得心应手、妙手起沉疴，这需要长时间的临床积累和探索。医者自治，用药能果断不犹豫，便是一种临床积淀、厚积薄发的表现。

（责任编辑：高继明）

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