徐景藩：三脏同治愈久利

徐景藩：三脏同治愈久利
时间：2015-07-23　来源：中国中医药报　作者：陆为民 周晓波 徐丹华
    溃疡性结肠炎是一种原因尚未完全明确的炎症性肠病，与结肠癌关系密切，被世卫组织列为难治性疾病之一。首届国医大师徐景藩教授认为其病介于“泄泻”、“痢疾”之间，诊为“下利”较为实际，若病程在3个月以上，又可称为“久利”。笔者兹就其论治经验总结如下。


    徐景藩认为，脾居中焦与胃相合，若脾失健运，则水反为湿，谷反为滞，清浊相混，水走肠间而为下利泄泻。若湿邪内蕴，肠腑传导失司，通降不利，气血瘀滞，兼以湿热损伤脂膜、血络，则便泄并带有赤白黏冻，状如“痢疾”。病程日久，则脾胃日益衰弱。


    同时，脾运化、升清需赖肝之疏泄。若情志抑郁，肝失条达，气机郁滞，横逆犯脾，则可使脾运失职，而致下利。又肾为先天之本，命门之火能助脾胃腐熟水谷。若肾阳不足，命火虚衰，则不能温煦脾土，运化失职，引起下利。若本病脾虚日久，下利反复发作，导致肾阳亦虚，脾肾两虚，温运失司，则下利日重。


    总之，脾虚生湿，运化失职为本病的病机关键，而肝木乘脾，脾病及肾又是不可忽视的病理变化。久恙不愈，病机错杂，肝脾肾三脏互相影响，最终导致三脏同病。而且他认为，病理因素除湿、热外，若病及于血，血热、血瘀也是二大病理因素。


    健脾为先、抑肝温肾 清化行瘀兼施


    尽管该病有肝气侮中、命门不足等证，然终以脾虚为本，因此，徐景藩拟有黄芪香参汤、连脂清肠汤等。并常用黄芪补气托毒排脓，收敛生肌；白术、茯苓健脾化湿；山药补而不滞，益肺气而滋脾肾，且可防止化湿药过燥伤阴；焦楂曲健脾消食助运。


    他还指出，对病久、症情复杂，仅从健脾化湿难以建功的久利患者，必须兼顾疏肝温肾，即使是尚未及肝肾者，稍稍佐用，也有俾益。


    如连脂清肠汤中用白芍和营柔肝，与甘草相配，缓急止痛，泻利咸宜；与山药相合，能补益脾肝之阴，防过燥伤阴。防风辛散，可协助白芍、白术以舒肝脾；且由于“风药能胜湿”，还有化湿止泻之功。补骨脂辛苦温，入肾经，温肾止泻。


    该病活动期可见患者出现黏液脓血便，或纯为血便，并伴有口苦，舌红、舌苔黄腻等，治疗不宜单纯补脾温肾，应标本兼顾，寒热并用。


    如他的黄芪香参汤中，用苦参（苦寒）清热燥湿，祛风杀虫，木香（苦辛温）行气止痛，醒脾开胃；两药合用，取叶天士香参丸意，清热行气止痢。且黄芪得木香，补而不滞，苦参伍黄芪，寒温并用，消补兼施。而连脂清肠汤中则用黄连苦寒，有泻火燥湿，清热解毒之功。


    若病及于血，血热、血瘀即为二大病理因素，则凉血、行瘀必须贯彻始终。凉血如地榆、侧柏、槐花、丹皮等，均为常用之品。仙鹤草亦名泻痢草，既能凉血止血，又擅行瘀补虚，对本病急性期和缓解期均可适量运用；症著时每日30克，症渐回愈时每日15克。紫草凉血行瘀，用常规凉血药效欠著者，加入紫草常获良效。病情好转后，仍可间断用之，以防复发，利于肠黏膜组织溃疡病变的愈合。大便解而不畅时，可参用桃仁、当归、制大黄。发作症重，腹痛显著者，可在辨证基础上加用红藤、丹皮、败酱草清肠凉血行瘀。总之，不忘治血，相机参用血药，实乃要法之一。


    久利伤阴、益养调中 脾阴胃阴当辨


    久利患者虽多表现为气、阳不足，但往往累及脾胃之阴。正如《景岳全书?泄泻》所云：“虚寒之泻，本非火有余，实因水不足。”可见阴阳两虚是本病病机变化的两个方面，没有阳虚而阴不虚，只是程度不同，表现症状先后主次不一。


    徐景藩认为，久利脾阴虚证一般下利不重，便意虽急但量不多，腹中不舒，口干欲饮，食少纳呆，心烦神倦，唇红干裂，肌肤干燥，舌红少苔，甚则红绛光剥，脉细数。对此，千万不可置阴伤于不顾，而一味益气温阳。宜养脾阴而振脾阳，俾阴阳逐步达到相对平衡，才是治本之图。


    他常以山药、太子参、扁豆(或扁豆衣)、石莲子等为主，白芍、石榴皮、甘草为辅，神曲、谷芽为佐。且认为，脾阴亏虚一般尚兼有脾气不足，治疗上在补脾阴的同时必须顾及补益脾气，俾补脾阴而不过于滋腻，补气而不过于温燥，脾气健旺，有利于脾阴来复，脾阴滋生，亦有助于脾气转输。


    风药胜湿、化痰治利 肺与大肠表里


    徐景藩主张在健脾药中佐以羌活、防风、秦艽等风药，每可提高疗效。蝉衣与僵蚕均可祛风而抗过敏，对猝然发作（或复发）而腹鸣、腹痛、下利有血，肠中有“风”（风性善动，肠管蠕动增强，水气在肠腔相搏，产生肠鸣及便泄，此现象即是“风”）也可用之。风药多气轻微香而偏燥，不仅能鼓舞振奋脾阳，驱风胜湿，使脾之清气得升，浊气得降，三焦通利水湿不易停留；同时，风药能祛肠中之“风”，可使肠管蠕动减慢，从而改善消化、吸收功能，缓解肠鸣、下利等症。若脾阴不足，肝阴亦虚，祛风之药配用白芍、乌梅、莲肉、炒木瓜等品，润燥相伍，祛湿敛阴，相互兼顾，不致有过燥之弊。


    临床上还有一些久利的患者，大便黏液较多，或兼有慢性咳嗽痰喘之候。他认为，此乃《医学入门》之“痰泻”。这类患者黏液不除下利难以缓解，故提出了“化痰治利”的观点，即在辨证的基础上配合化痰法。以桔梗、半夏、陈皮、茯苓等化痰止咳之品，不仅可治肺疾咳痰，亦可祛除大便中黏液或脓液，有利于控制久利，这是徐景藩对“肺与大肠相表里”的另一种诠释。


    中药灌肠、直达病所 结合散剂增效


    对于本病所引起的久利，徐景藩常采用中药煎剂浓缩液保留灌肠的方法，对于肠道局部炎症、溃疡有较好的疗效。常用方药：地榆30克，石菖蒲20克，白及10克。三药相合具有清热解毒，凉血止血，收敛生肌之效。、


    脓血便明显者，加黄柏15克，败酱草30克，紫草15克；腹泻次数过频者，加石榴皮20克，秦皮10克；大便干结有血者，加生大黄10克。如溃疡较大，加入云南白药、三七粉、锡类散或其他药粉适量，务使溶散在药液中，不使阻塞管腔。药液灌肠有利于直达病所，提高疗效。实为脾胃病治疗方法上的一大补充。


    久利患者煎服汤剂时，如腹泻次数较多者，药需浓煎，减少液量。或根据久利脾虚生湿的病理特点，配用散剂以增疗效。一般脾虚证患者，处方用山药、党参、白术、茯苓、甘草等药总量约500克，同炒，研极细末，过筛。另嘱病家备米粉1000克，分别贮于干燥瓶罐中，加盖密闭防潮。每次取药粉约30克，米粉约60克，再加白糖适量，加水调匀，边煮边搅拌，煮熟呈糊状服下，每日1~2次。这种剂型的优点是在胃、肠各部易发挥药效，健脾益胃止泻，既提高疗效，又有滋养作用，若以红枣煎汤代水则尤佳。（责任编辑：高继明）

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