从“柴胡劫肝阴”谈柴胡用法

从“柴胡劫肝阴”谈柴胡用法
时间：2015-09-30　来源：中国中医药报　作者：陈仲清 张丽国
    “柴胡劫肝阴”之说，自温病大家叶天士之后，虽时有各医家论述，却始终未给予足够重视。近期，笔者遇一例服柴胡后引发口大渴的临床案例，乃感前世医家论述之精准。兹总结与诸同道分享。


    【病案举例】


    袁某，女，62岁，既往有高血压3级高危、椎基底动脉供血不足、颈椎病、骨性关节炎等病史，长期服用降压药物，但仍常反复发作头晕。近因家事繁忙，午后受凉后出现头晕加重，站立不稳，自服姜汤后未缓解，于2015年2月2日以“反复头晕15年，加重伴乏力1天”为主诉来诊。刻诊：头晕伴视物旋转，不敢睁眼，睁眼则旋转加重，站立不稳，伴怕冷，乏力，口苦，颈腰部及膝关节酸痛，二便正常，纳呆，寐差，舌红，苔薄黄，脉弦细。给予常规补液、降压、改善微循环等对症处理，头晕稍缓解，但不明显。建议配合中药口服。


    辨证：患者年过花甲，气血已虚，复感外邪，寒邪郁表，枢机不利，寒饮内停上泛，蒙蔽清窍，导致头晕目眩，如坐舟车，站立不稳；疏泄失职，胆汁不循常道而上溢，故口苦；枢机不利，阳气被郁，故怕冷；邪滞经脉，经气不利，故循行所过部位酸痛；舌质红，苔薄黄，皆为肝郁胆热之象。病位在脑，涉及肝脾，病性为脾虚肝郁，虚实夹杂，以实为主。


    治则：和解少阳，畅达气机，健脾化饮，降逆止眩。


    处方：小柴胡汤合泽泻汤加减：柴胡18克，黄芩12克，法半夏9克，太子参12克，炙甘草6克，泽泻20克，白术10克。3剂水煎服，每日一剂，早晚2次温服。


    二诊：（2015年2月3日）：次日查房，患者诉服用第一服中药后即出现口大渴，饮水不解，夜里多次渴醒，含漱后方稍微缓解，然晨起头晕、颈腰部酸痛较前明显减轻，已无视物旋转、恶心、欲呕等症，但口大渴。嘱其停用原药，另予减少柴胡剂量为6克 ，加用柔肝养阴之白芍15克，并加大太子参的剂量为30克。患者煎服后，口干症状明显缓解，继服5剂后诸症基本消退。


    【按】：患者服用柴胡剂后出现口干渴、烦躁、不寐等，即古人所说“劫肝阴”之症。柴胡性微寒，味苦辛，归肝、胆经，能解表退热、截疟、疏肝解郁、升举阳气，为清燥之品。


    临床运用柴胡，多取其三大功效：一是解退和热，以柴胡为主药治疗外感发热的方剂，如小柴胡汤，功用和解少阳，治疗寒热往来，要达到退热、宣解外邪目的，根据发热程度及患者体质强弱，临床柴胡用量一般在15~30克左右。二是疏肝解郁、调和脾胃，以柴胡为主药治疗肝郁气滞引起的胸胁疼痛、口苦目眩、两侧头痛的方剂，如柴胡疏肝散，柴胡的剂量选中等即可，用量一般在6~10克左右，如用过量，则易使肝气疏泄太过，适得其反，且可能导致阳气受伤和或肝阴被劫。三是柴胡与人参、黄芪同用，具有升举阳气之效，方如补中益气汤，柴胡用量宜少，一般用3~5克即可。


    总之，对于柴胡的应用，一是不宜单用，应在经方复方中按比例应用，则不致耗阴；二是中病即止，不宜长期大量应用；三是临证应善于思考，区别对待。（责任编辑：高继明）