太阴病可用温药吐下

太阴病可用温药吐下
时间：2015-08-04　来源：中国中医药报　作者：冯世纶
    拙作《读懂伤寒论》出版后，受到国内外同仁关注，同时，有不少同仁提出宝贵意见，其中不乏有关疑难问题的切磋者，促使笔者进一步学习认识经方。


    2014年9月14日，笔者收到一条短信，对《伤寒论》第326条解读“表阴证可从汗从表解，里阴证可从吐下解，邪有直接出路”（《读懂伤寒论》第245页）提出质疑：“里阴证属太阴病，太阴病的治法是‘当温之’，宜服四逆辈，能用吐下法吗？”笔者答曰：“吐下用于里阳证，不能用于里阴证。”


    回答完后，笔者思维矛盾顿起，为什么做出自相矛盾的回答呢？经反复思考，笔者认为，显然是因为自己对太阴病的治则仍认识不清所致。于是，笔者重新仔细研读仲景书，并反复揣摩胡希恕先生有关论述，同时结合临床，对太阴病治则进行了再认识，兹与同道汇报、分享如下。


胡希恕论经方辨证论治实质


    要明了太阴病的治则，首先要了解经方辨证论治的实质。


    胡希恕先生提出：“患病机体之所以有六经八纲一般的规律反应，主要原因不是来自疾病的外在刺激，而是来自机体抗病的内在作用……屡有未治即愈的病，都不外是机体抗病斗争胜利的结果，不过往往由于自然良能的有限，机体虽不断斗争而疾病竞不得解，于是则机体与疾病交争的形式亦随时地反映出来：中医所谓表证者，即机体欲借发汗的机转，自体表以解除疾病而尚未得解除的形象；中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而尚未得解除的形象；中医所谓半表半里证者，即机体欲借诸脏器的协力作用，自呼吸、大小便、出汗等方面以解除疾病而尚未得解除的形象。此为限于机体的自然结构，而势所必然地对病斗争的固定方式，以是则表、里、半表半里便规定了凡病不逾的病位反应。若机体的机能亢进，则就有阳性的一类证候反映于病位；若机体的机能沉衰，则就有阴性的一类证候反映于病位。一句话，疾病刺激于机体，机体即应之以斗争，疾病不解，斗争不已。疾病的种类虽殊，而机体斗争的形式无异，此所以有六经八纲的一般地规律反应。由于以上的说明，则中医辨证施治，正是适应机体抗病机制的原因的疗法。“(参见《胡希恕讲伤寒杂病论》第28页)


    胡希恕先生论述简括为一句话来说，即经方辨证论治的实质，是顺应人体抗病机制的原因疗法。人体抗邪外出，由于病位的不同而出路不同，因此治法也不同：病在表用汗法，病在里用吐下法，病在半表半里用和法。


    经方治病，以祛邪从病位而论，病位在里时，邪有直接出路，故适应于吐下。此治则适用于里阳明病，大家已深信不疑。那么，为什么有人提出里阴证太阴病不能用吐下法呢？为什么自己不坚信太阴治用吐下？原因有三：


    其一，对太阴病治则，只注意到“当温之”，即温之是温补，温补可愈病，而未重视邪的出路。后世注家多认为《伤寒论》第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”即是太阴病的治则，这无疑是正确的，但是忽略了病邪的出路。因此，在泛论太阴病的治则时，往往强调温补，而吐下是阳明病常用之法，太阴病提纲又有“若下之，必胸下结鞕”警句，因而渐渐形成太阴禁吐下的印象。


    其二，未全面理解太阴病提纲：《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛；若下之，必胸下结鞕”。胡希恕注：“太阴病，即里阴证，它经常以腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛等一系列症状反映出来，故凡病若见此一系列症状者，即可确断是太阴病，依治太阴病的方法治之，便不会错误。太阴病的腹满属虚满，慎勿误为阳明病的实满而下之；若误下之，则必致胸下结鞕之变。”胡老特别强调，这里的腹满不是阳明病的实满，故慎勿误为阳明的实满而下之。


    需要注意的是，太阴病提纲有“腹满而吐”，是邪在里的虚寒证，治法即第277条：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”，即治疗原则是用温，即温中祛里寒。里寒邪气从何处被驱除？这就是胡希恕先生提出的“中医所谓为里证者，即机体欲借排便或涌吐的机转，自消化管道以解除疾病而当未得解除的形象”，是说“当温之”，即含有通过温中使正气旺，驱邪从下排出，或从上排出(涌吐)。


    其三，经方原有许多用温药吐下治疗太阴病的方证，如走马汤、三物备急丸等，王叔和整理时大多置于《金匮要略》，同时又强调《伤寒论》用六经辨证，而《金匮要略》用脏腑经络辨证，于是使后世读者看不到治太阴病用温药吐下的方证，亦是造成误认为太阴病不用吐下的重要原因之一。


仲景书有关太阴病方证


    仲景书中有不少有关太阴病的论述和方证的记载，今例举如下：


    桔梗白散方证


    《伤寒论》第141条：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。


    桔梗白散方：桔梗、贝母各三分，巴豆(去皮心，熬黑，研如脂)一分。


    右二味，为散，内巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服。强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，进热粥一杯；利不止，进冷粥一杯。


    《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》：“《外台》桔梗白散：治咳而胸满、振寒、脉数、咽干不渴、时出浊唾腥臭、久久吐脓如米粥者，为肺痈”。


    外台走马汤方证


    《金匮要略?腹满寒疝宿食病》：“《外台》走马汤治中恶，心痛，腹胀，大便不通”。


    三物备急丸方证


    《金匮要略?杂疗方》：“（三物备急丸方）主心腹诸卒暴百病、若中恶、客忤、心腹胀满、卒痛如锥刺、气急口噤、停尸卒死者。以暖水、若酒服大豆许三、四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差；如未差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差；若口噤，亦须折齿灌之”。


    九痛丸方证


    《金匮要略?胸痹心痛短气病》：“九痛丸治九种心痛。善治卒中恶，腹胀痛，口不能言；又治连年积冷流注心胸痛、并冷肿上气、落马坠车、血疾等皆主之”。


    【按】：以上4方证，皆主用巴豆治疗。其中桔梗白散主要适应证为寒实结胸、肺痈，皆属里虚寒实证的太阴病，主用巴豆温中攻下，和从口鼻排出。同时，桔梗白散方后注云：“病在膈上必吐，在膈下必利”；三物备急丸方后注云：“更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差”。走马汤、三物备急丸、九痛丸适应证为：“腹胀、大便不通、心腹胀满、腹胀痛、连年积冷流注心胸痛”，皆用巴豆急温攻下。”


    《神农本草经》载：“巴豆：味辛，温。主治伤寒，温疟，寒热，破癥瘕结坚积聚，留饮淡澼，大腹水胀，荡涤五脏六腑，开通闭塞，利水谷道，去恶肉，除鬼蛊毒注邪物”。可知巴豆是经方最早应用于急救，治疗太阴病脏结、脏寒的药物之一，其驱邪外出之路径，一是吐出，二是泻下，治属太阴。


    大黄附子汤方证


    《金匮要略?腹满寒疝宿食病》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。


    【按】：这里特写明以温药下之，可知治太阴病“当温之”，亦包含下法。


    桂枝附子去桂加白术汤方证


    《伤寒论》第184条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便鞕、小便自利者，去桂加白术汤主之”。


    【按】：桂枝附子汤原是治疗少阴病身疼、关节痛重者，因小便过多而使津液重伤而出现大便鞕、大便难。但这种大便鞕不属阳明病，而属太阴病，故治疗用苦温的白术，温中生津使大便变软而通下。


    通过对仲景书的学习及对胡希恕先生的有关论述学习，并联系临床实践，进一步认识到，腹满、心下痞满是里证常见证，是邪在里的表现，经方治疗里邪是通过吐下祛除病邪，但里证分阴阳，里阳证阳明病用寒凉吐下，里阴证太阴病用温热药吐下。


    综上所述，仲景书中有许多记载，危急重证，当现里阴证太阴病时，多用巴豆、白术等温热药吐下治之。


    可以明确，太阴病治则“当温之”，应包含吐下之法。胡希恕先生总结的“里阴证可从吐下解，邪有直接出路”这一论述，见证于仲景书，亦见证于临床实践。（责任编辑：高继明）