脏腑学说是中医理论体系的核心

脏腑学说是中医理论体系的核心
时间：2015-09-01　来源：中国中医药报　

《内照图》传本存真图

    ?中西医学在脏腑理论上具有相同的解剖学基础。脏腑学说是中医理论体系的核心，其核心的核心是人的脏腑和脏腑证。脏腑学说是中医理论与临床研究的奠基石，是可以实证的科学理论。


    ?在“病证结合”模式指引下开展临床观察与实验研究，是中西医结合也是脏腑学说研究进入新时期的重要标志。脏腑学说在中西医结合研究和未来世界医学发展中将展现其无限的生命力。


    ?“病理过程”与“证”结合假说由明确“病理过程”与“证”的相关关系入手，从理论上揭示“证”的本质，进而为“病证结合”模式找到了“疾病”与“证”的结合点，建立了中西医结合临床理论研究的新起点，有可能促使中西医结合从初级阶段向高级阶段过渡，最终实现中西两种医学的整体统一。


    ?笔者认为，中西两种医学融合大约还需要一二百年的时间，未来必然会出现一个融合中西、优势互补、一体化的世界医学。


    1961年，在湖北中医学院第二届西医离职学习中医研究班毕业前夕，笔者和张大钊、李瑞臣3人主笔完成《从脏腑学说来看祖国医学的理论体系》一文。1962年，该文在《人民日报》《健康报》《光明日报》及《中医杂志》和《中国建设》发表。时至今日，距离该文发表已逾半个世纪，而笔者的中西医结合研究之路仍始终以该论文的主旨——脏腑学说是中医理论体系的核心——坚持进行着。


    时过境迁，情结尚在。作为祖国中西医结合系统工程中的一员，笔者认为有必要将笔者对脏腑学说的学习与研究心得予以系统回顾，并展望其在中西医结合学术研究中的指导意义。


    脏腑学说历代论述


    我们之所以提出“脏腑学说是中医理论体系的核心”这一论点，是因为经过系统学习中医理论后，认识到中西医学在脏腑理论上有着相同的解剖学基础，且在生理功能和病理表征的叙述上也没有本质区别。


    相比之下，藏象学说、经络学说虽然也是中医理论体系的组成部分，但不具有脏腑学说的特质，而阴阳五行学说主要还是一种说理工具，唯有脏腑学说方能够称之为中医理论体系的核心。


    首先，脏腑学说确有解剖学基础。古代医学家对五脏六腑及奇恒之腑在形态学上的认识主要是通过对人体进行解剖观察而获得的，如《灵枢?经水篇》所说，“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”。《灵枢?肠胃篇》有关消化道长度的数据，和近代解剖学的测量结果基本一致。《难经》载：“肾有两枚”，“肝独有两叶”，“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合”等。再如，宋代的《欧希范五脏图》，杨介的《存真图》，以及清代王清任《医林改错》中所载脏腑图形，都是通过尸体解剖绘制而成的。明代李梴在其所著《医学入门》中提出心有“神明之心”和“血肉之心”的不同，李时珍在《本草纲目?第三十四卷?辛夷》中则明确指出“脑为元神之府”。这些观察虽然由于历史条件的限制，还比较粗浅，但却为脏腑学说的形成提供了解剖学基础。


    其次，历代医家对脏腑生理功能及其病理表征的阐述达到了很高的程度。我国最早的医学经典《黄帝内经?灵兰秘典论》提出：“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉；肝者，将军之官，谋虑出焉”“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”“肾者，作强之官，伎巧出焉”“凡此十二官者，不得相失也。故主明则下安……主不明则十二官危”。明确指出人体以五脏六腑为核心，以“心”为主导，脏腑发挥各自的生理功能，且相互联系，使人体内部形成一个统一的整体。


    讲养生不离脏腑，讲病证虚、实、寒、热不离脏腑，讲经络、针灸也不离脏腑。东汉?张仲景在《伤寒论》中创立六经辨证，在《金匮要略》中创立脏腑辨证，亦植根于脏腑。唐?孙思邈著《备急千金要方》《千金翼方》以及王焘著《外台秘要》中，除叙述脏腑的生理、病理外，还对疾病的脉象、证候及治疗方药作了系统整理，诚为脏腑学说应用的宝贵资源。隋?巢元方所撰《诸病源候论》以五脏为纲，分述各种虚劳证，他认为，脏腑虚损与脾、肾、心、小肠经关系密切。宋金元时期，李东垣创立“脾胃论”，朱丹溪创“阳有余而阴不足论”，使脾、肾两脏的生理、病理得到了显著发展。金代张元素所著《医学起源》以脏腑寒、热、虚、实之变论述脏腑病机，对脏腑辨证的充实与发展有很大影响。明?张介宾、赵献可等对肾与命门的关系进行研究，薛立斋、李中梓等重视脾、肾在人体的重要作用，提出了“肾为先天之本，脾为后天之本”的论点。清?唐容川在其所著《血证论?脏腑病机》中说：“业医不知脏腑，则病源莫辨，用药无方”，可谓一语破的。


    最后，中药学研究与应用向来以脏腑和脏腑证为基础。在中医药临床应用研究中，形成了四气五味、升降浮沉及归经理论，通过组方遣药，彰显其功能与疗效。中药的四气五味可视为现代成分药理学和药代动力学的雏形，升降浮沉、功能主治和归经理论，则可视为药效动力学的雏形。《神农本草经》是我国现存最早的药物学专著，中药分类始于该书。后世中药著作，成果最丰、影响最大者，莫如李时珍的《本草纲目》，该书共52卷，计1892种中药，其中第三、四两卷专门叙述五脏六腑的百病主治药，所列病证约计110余种。《中华本草》则是近半个世纪以来中药学研究集大成者，该书将8980种中药的功效分为18大类，其根据还是药物对于脏腑所患病证的功能与疗效。可见，研究中药药理，离不开脏腑及脏腑证的传变与转化。


    关于中药与脏腑的关系，夏良心在《重刻本草纲目》序言中如是说：“本草者，固医家之耰锄弓矢也，洪纤动植，最为烦杂，散于山泽而根于脏腑。名不核则误取，性不明则误施，经不别则误人，误者在几微之间，而人之死生寿夭系焉，可不慎乎。”此诚警世恒言也。


    总之，从脏腑学说的历代论述可以看出：脏腑学说是中医理论与临床研究的奠基石；中西医在脏腑理论上具有相同的解剖学基础；中西医在脏腑生理功能与病理表征的叙述上虽有量的差异，但无质的区别；中药功能主治的论述离不开脏腑及脏腑证的传变与转化。


    脏腑学说现代研究


    晚清至民国时期，中医药学家掀起“中西汇通”思潮，对中西医结合学术的研究起了开拓与先导作用，但由于未能找到中西医结合的合理途径，故而只能是汇而不通，成了一场擦肩而过的整体碰撞。新中国成立以来，在党和政府中西医结合方针的指导下，中医理论、临床与实验研究均围绕着脏腑学说，循着“病证结合”模式进行。兹简述如下。


    六病归“肾”。上海第一医学院藏象研究所在沈自尹教授主持下，于1959年在临床观察中发现，中医“补肾法”对无排卵性功能性子宫出血、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、妊娠中毒症、冠状动脉粥样硬化症及神经衰弱等6种疾病表现为“肾虚证”者，均可提高疗效。在此后的研究中，他们发现，下丘脑—垂体—肾上腺功能紊乱，是“肾阳虚”发病的一个重要环节，补肾、调节肾阴、肾阳的治疗似乎具有调节内分泌与免疫的功能。


    五病同治。上海市高血压研究所邝安堃教授首先证实了phillips在冠心病中的发现，并以补肾为主的中药方使男性冠心病患者升高的血浆雌激素水平显著降低，症状也明显改善。其后，又在患有心肌梗塞、II型糖尿病、病窦综合征和原发性高血压等5种疾病的男性患者体内发现，血浆雌二醇和雌二醇/睾酮比值明显升高，经用补肾益气中药治疗或气功锻炼后，性激素的异常变化得到纠正，症状也获得改善。


    《伤寒论》现代临床研究。杨麦青教授积30余年之功绩，于1992年提出：“《伤寒论》六经病证是机体在急性感染性（含传染病）疾病过程中所发生的非特异性六大病理生理症候群”。“伤寒论六经辨证，亦即针对不同疾病的同一病理生理变化所进行的负反馈的治疗过程”。1963年，笔者参与编写的《伤寒论讲义?总论》提出：“六经病证是六经所属脏腑病理变化表现于临床的各种证候。”杨麦青教授把现代医学的“疾病”概念引入伤寒论六经辨证，运用现代医学病理生理学理论诠释感染性疾病过程中症候群发生、发展的规律，是将传统中医学融入现代医学科学范畴的范例。


    血瘀证与活血化瘀研究。中国中医研究院陈可冀教授领导团队历经半个多世纪，运用活血化瘀药物治疗心血管系统缺血、缺氧疾病中发现，该类药物并非单纯通过扩张血管、改善血循环、抗血小板聚集而起作用，还能降低血脂，使血管壁沉积的动脉粥样硬化斑块缩减。


    中西医结合治疗急腹症。天津医科大学、天津南开医院主任医师吴咸中教授经过10余年研究，于1972年出版的第一部中西医结合医学专著《中西医结合治疗急腹症》。吴教授在“六腑以通为用”的中医传统理论指导下，活用《伤寒论》中的通里攻下法，在西医精确诊断的基础上，首创“以‘法’为突破口，抓‘法’求‘理’”的研究思路，用中药治疗单纯性肠梗阻、阑尾炎、溃疡穿孔等，改变了中医只是慢郎中，只能治慢性病的传统观念。


    脾虚证本质研究和脾虚动物模型的建立。多年来，北京市中医研究所、广州中医药大学、南京医科大学和南京中医药大学等单位通过临床观察研究，从消化功能、植物神经功能、代谢与免疫、内分泌功能等方面探索了“脾虚证”的本质。北京师范大学于1979年采用大黄建立了“脾虚”动物模型，用四君子汤做治疗试验，认为“脾虚证”是小肠绒毛细胞的寿命缩短，绒毛细胞过早失去其正常吸收功能，使机体处于慢性营养障碍而迅速衰亡，在脏腑学说实验研究方面取得了突破性进展。


    虚损之病机探讨。中医病理学家，中西医结合专家匡调元教授于1973年曾对24例虚损患者进行了观察，发现其垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺、睾丸或卵巢均呈现不同程度的退行性变化，并提出，这些腺体的病变在虚损过程中占有较为重要的地位。匡调元教授指出，内分泌腺担负着整个机体新陈代谢的作用，它们的萎缩变性可影响全身，故其意义与一般细胞的变性或萎缩迥然不同，为多种老年慢性病中的虚损证奠定了病理学基础。


    对胃寒证与胃热证机理的研究。寒证与热证是中医八纲辨证中的两个大纲，关于其实质的探索，我们试图通过临床观察并建立若干指标，揭示胃寒证与胃热证的实质及其发病机理。结果发现：胃热证时胃蛋白酶活性增强，胃寒证时胃蛋白酶活性降低；胃寒、热证与胃内温度有密切关系：41例慢性胃炎与25例溃疡病热证者胃内温度明显高于寒证者和正常人，寒证者则与正常人无明显差异；胃寒、热证与胃液中环核苷酸含量有关：环一磷酸腺苷(cAMP)和环一磷酸鸟苷（cGMP）共同调节和控制细胞的生长与繁殖，并参与多种生理、生化代谢过程，是调节细胞功能的第二信使，胃热证患者胃液中cAMP含量明显上升，胃寒证者则相反，胃寒、胃热证之间的差异非常显著；此外，胃寒、热证亦与胃液中K+、Na+浓度、胃液中前列腺素的某些成分相关。


    关于辨证论治的研究。“证”是中医诊断和治疗的单位。辨证论治是中医诊治病证的大法，它包含着多种辨证方式。1963年，在全国中医学院试用教材重订本《伤寒论讲义?概论》中，笔者提出：六经联系着五脏六腑，它们之间有着不可分割的关系，六经病的不同证候，无不贯穿着阴阳表里寒热虚实的八纲辨证内容。1996年4月，笔者在以《脏腑学说与现代研究》为题的授课中提出：不论是六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、气血津液辨证还是经络辨证，都未离开与脏腑的关系。从本质上说，诸多不同的辨证方式都是脏腑辨证的衍生和发展，都是以脏腑学说为理论基础的，而脏腑辨证则是多种不同辨证方式的“核心”。


    综上所述，脏腑学说的现代研究可以证明：脏腑学说确是经得起实验医学证明的科学理论，它为中医药现代化和中西医结合学术研究指明了主线和方向；脏腑学说的核心是脏腑和脏腑证，它所面对的是五脏六腑俱全的鲜活的人，而不是什么“形而上之人”；中医辨证论治虽有多种方式，但都离不开脏腑和脏腑证，脏腑辨证是多种辨证方式的“核心”。


    脏腑学说研究展望


    回顾现代医学对脏腑学说的研究，我们进一步认识到：没有中医，就没有中西医结合，离开脏腑学说，中西医结合将荡然无存。


    皋永利教授在《中西医通约的内在依据》一文中提出，“中西医结合是有其内在依据的”，中西医的“关系是建立在结构（包括实体的和非实体的）之上的，没有结构的关系是不存在的。所以深化关系认识，首先要深化对结构的认识，关系与结构的不可分离，是中西医走向统一的重要内在条件”。笔者很赞赏皋永利教授的观点，我们应当从中西医结合研究和未来世界医学的发展趋向中，展望中医脏腑学说的无限生命力。 “病证结合”模式。


    “病证结合”模式的建立是近半个世纪以来中西医结合也是脏腑学说研究进入新时期的重要标志，为中西医结合研究树起了划时代的历史丰碑。


    “病证结合”模式是指西医“辨病诊断”和中医“辨证诊断”结合的方式，它已经深入到中西两个医学理论体系之中，抓住了两个体系中作为认识和治疗单位的“证”和“疾病”，把现代医学“疾病”的概念移植到中西医结合临床实践中，为实现医学进步开辟出了广阔的领域。


    该模式不仅在同一种现代医学“疾病”准确诊断基础上根据疾病过程不同阶段所出现的不同的“证”实行“病中辨证”（类似于中医“同病异治”的思路），还在几种不同的现代医学“疾病”准确诊断基础上根据几种疾病在某一阶段所出现的相同的“证”实行“病间辨证”（类似于中医“异病同治”的思路），且依此建立“病证结合”的证型，进行立法、组方、遣药。除采用中医宏观辨证的内容外，该模式还充分吸纳了西医疾病的病原学与病理生理学微观辨证的内容，从而达到单纯中医或单纯西医难能达到的“病证同治”“病证同愈”的最佳疗效。在一系列长期、大量的临床观察研究中，该模式取得了有目共睹的丰硕成果。


    “病证结合”模式中西医结合研究的先行者们，进行了亘古未曾有过的大规模、多学科的实验研究，开启了实验医学的大门，这有助于中医全面认识西医在大约400多年的分析还原时代所建立起来的以病原学和病理学为支柱的基础医学各学科的内容，并吸纳其成果，以充实、革新并提高自身的理论与技术水平。


    然而，“病证结合”模式亦有其局限性。正如匡调元教授所说，一是“可喜的初级阶段”；二是“在‘病’与‘证’的交叉点上存在着一个大‘缺口’”。匡调元教授指出，要使之发展到高级阶段，除了设法从理论认识上和物质基础上填补这一“缺口”外，还应当强调代谢、机能与结构的统一，疾病与证的统一和中西医的整体统一。 “病理过程”与“证”结合假说。


    “‘病理过程’与‘证’结合假说”是李振英医师《中西医结合点之研究》一书的主要内容。李振英医师从现代医学的《病理生理学》中移植了“病理过程”这个概念，探索了“病理过程”与中医“证”的若干共同病理生理学特征，认为二者具有平行的相关关系，并提出，中医主要“证”的病理生理学基础即“病理过程”，“证”的本质是“病理过程”所包括的代谢、机能和形态结构的异常变化。在诊病与辨证过程中，可实现代谢、机能与结构变化的统一。


    该假说为“病证结合”模式找到了“疾病”与“证”的结合点，即“病理过程”。通过“病理过程”与“证”的结合，不仅可填补“疾病”与“证”交叉点上的缺口，还可实现“疾病”与“证”的统一，以克服诊病与辨证的“两张皮”状态，进而促使中西医结合研究从临床结合的初级阶段逐渐向理论探讨高级阶段的过渡，最终实现中西两种医学的整体统一。


    该假说有利于促进中医“证”的客观化和规范化研究，有利于实施科学有序的个体化治疗原则，在21世纪，或可成为中西医结合临床理论研究的新起点。


    中西融合是未来医学发展趋向。中西医结合是实现中医药现代化的便捷途径。中医药现代化可能存在多种途径，但拒绝中西医结合，则是舍弃了“同气相求”的原则，也有悖于英人李约瑟博士提出的“世界科学演进律”。


    李潮源先生说：“古代西方医学和中医学一样，都具有朴素的系统观，当分析还原思想在西方医学中立足之后”，“中医学未引入还原论与决定论”，“这最终导致了中医学与现代医学的强烈差异”。


    西方医学从朴素的系统观出发，经过分析还原，建立了基础医学学科，形成了“生物医学模式”，而今已趋向现代系统观，转变为“生物—心理—社会医学模式”，并构建了一整套比较完善的现代医学理论体系，在世界医学之林中居于主流医学地位，并似呈现出了从宏观到微观，再从微观到宏观的一次渐进性的循环。下一次循环，必然是螺旋式上升中的新的环境、新的条件、新的创造和新的思维模式。正如李潮源先生所说：“未来医学需要选择系统观，而系统观也必然使现代医学与中医学走向一体化”。


    总之，中西两种医学融合是世界医学科学发展的必然趋向，未来必定会产生出一个更加光辉灿烂的一体化世界医学。


    《老子》云：“譬大道之在天下，犹川谷之于江海”，此之谓也。


    作者简介


    许自诚，甘肃省临洮县人，1924年生，毕业于兰州国立西北医学专科学校及兰州大学医学院，我国第一代中西医结合著名专家、甘肃省首届名中医，兰州大学第一医院教授、主任医师。


    1962年提出“脏腑学说”，成为中医理论体系核心的学术观点及编写中医学院教材、开展中医理论和中西医结合研究的主要理论依据。临证善用经方，重点从事肠胃病及皮肤病等的中西医结合诊疗工作，对慢性萎缩性胃炎及其胃癌前期病变的防治有深入研究。先后出版《中医脏腑学说的研究与应用》《中医脏腑学说与近代研究》《许自诚中西医结合理论与治验集》及《60年行医录》等专著10余部。 （责任编辑：高继明）