汤丸活用 和合济民 ——王云铭治疗习惯性流产评述

汤丸活用 和合济民 ——王云铭治疗习惯性流产评述
时间：2015-03-31　来源：安徽省芜湖市镜湖区医院 安徽省芜湖市中医药高等专科学校　作者：肖盟华 马继松
    山东省淄博市中医医院名誉院长王云铭，效丹溪、景岳，崇《医宗金鉴》及《叶天士女科》全书，临证擅长中医妇科。笔者读《中国百年百名中医临床家王云铭》一书，深为其独特的“和合运用”思想与丰富临床经验所动，他辨治习惯性流产时，灵活地将验方的成药与为患者量身定制的汤药合用，将药物分时分序分次，按不同组合给患者服用，迥出众家，令人耳目一新。足见其对医理参悟之透，对药性体会之精，对患者负责之至，实为现代医者行医之典范。


    “数堕胎”病因病机


    患者连续流产3次或3次以上者，古称“数堕胎”。现代医学则称之为习惯性流产。此病常伴有腰酸、下腹痛坠，阴道出血等症状。引起流产的原因很多，但主要取决于母体和胎元两方面因素。如母体素虚，或孕后房劳伤肾，或素以气血两亏，或孕后脾胃受损、化源不足，或人工流产过频，或跌扑创伤、耗损血气，或脾肾两虚、胞脉失养，或外感热邪，或肝郁化热等均可导致冲任气血失调，胎元不固。治之大法，重在补肾固本，健脾益气，先后天同调，互济为功。


    治案赏析


    徐某，女，28岁。


    1998年4月8日初诊


    患者23岁结婚，婚后孕3胎，流产3胎。末次流产：1997年9月，孕40天流产，未刮宫。末次月经：3月26日。月经初潮15岁，周期30~35天，经期3~5天，经量中等，色红无块，经期小腹坠痛，平时白带不多，经前乳胀腰痛。查：脉沉细数，苔薄白。


    辨证：肾虚血瘀，治当益肾养血活血。


    处方1：熟地24克，桃仁15克，当归9克，川芎9克，赤芍9克，红花9克，三棱9克，莪术9克，延胡索9克，乌药9克，炮姜3克。2剂。


    处方2：黄芪30克，熟地24克，山茱萸15克，淫羊藿15克，山药12克，丹皮9克，茯苓9克，泽泻9克，当归9克，仙茅9克，砂仁3克。3剂。


    处方3：得生丹9克／丸×20丸；栀子清火丸60克×1瓶；六味地黄丸9克／丸×60丸；逍遥丸9克／丸×20袋。


    服法：先服处方2汤药3剂，后服六味地黄丸40丸，每次1丸，每日2次。等下次月经来潮时，服处方1汤药2剂，经净后，服得生丹20丸，每次1丸，每日2次，每次配服栀子清火丸3克，且中午加服逍遥丸9克。服完得生丹后，接服六味地黄丸20丸，每次1丸，每日2次，中午加服逍遥丸9克。


    1998年6月17日二诊：末次月经：6月6日。这次月经40天来潮，持续5天，量中等，色暗红，有血块，小腹不痛，腰痛。查：脉细数，苔薄黄。宜益肾养血活血。


    处方1：同初诊方1。


    处方2：将初诊方2中的山药减为9克。


    处方3：六味地黄丸×40丸；人参归脾丸×20丸；金匮肾气丸×20丸。


    服法：先服处方2汤药3剂，后服六味地黄丸40丸，每次1丸，每日2次，每次配服人参归脾丸半丸，中午加服金匮肾气丸1丸；等下次月经来潮时，服方处1之汤药2剂。


    1999年4月3日三诊：末次月经：3月28日。这次月经41天来潮，持续5天，量中等，色红，有血块，小腹不痛，腰痛。经前白带多，乳房胀。查见：脉细数，苔薄白。为肾虚血瘀之证，宜益肾活血通经。


    处方1：同初诊方1。


    处方2：桃仁15克，橘核9克，川楝子9克，厚朴9克，枳实9克，延胡索9克，海藻9克，牡蛎9克，木香9克，木通9克，肉桂2克。3剂。


    处方3：得生丹9克×20丸；六味地黄丸9克×30丸；金匮肾气丸9克×20丸。


    服法：先服处方2之汤药3剂，后服得生丹，每次1丸，每日2次，每次配服六味地黄丸半丸，中午服金匮肾气丸1丸；服完得生丹后，接服六味地黄丸20丸，每次1丸，每日2次，中午服金匮肾气丸1丸；按上面的次序服完药后，等下次月经来潮时，服处方1之汤药2剂。


    5月11日四诊：末次月经：5月3日。这次月经37天来潮，持续4天，乳房胀，小腹不痛，腰痛。查见：脉细数，苔薄黄。治宜补脾益肾，养血活血。


    处方1：同初诊方1。


    处方2：同三诊方2。


    处方3：同二诊方3。


    服法：同二诊服法。


    6月17日五诊：末次月经：6月8日。这次月经37天来潮，持续5天，量中等，乳房胀，小腹不痛，腰痛。查见：脉细数，苔薄。治宜补脾益肾，养血活血。


    处方1：同初诊方1。


    处方2：熟地24克，山茱萸15克，菟丝子15克，山药12克，丹皮9克，泽泻9克，蛇床子9克，五味子9克，砂仁3克。3剂。


    处方3：六味地黄丸9克×30丸；逍遥丸9克×20袋。得生丹9克×20丸。


    服法：先服处方2之汤药3剂，后服得生丹20丸，每次1丸，每日2次，每次配服六味地黄丸半丸，中午服逍遥丸1袋；服完得生丹后，接服六味地黄丸20丸，每次1丸，每日2次，中午服逍遥丸1袋；按上面的次序服完药后，等下次月经来潮时，服处方1之汤药2剂。


    7月28日六诊：末次月经：7月20日。这次月经43天来潮，持续6天，经色正，乳房胀，小腹不痛，腰痛，外阴有时痒。查：脉细数，苔薄黄。输卵管通水提示：双侧输卵管通畅。治宜益肾养血，清热解毒。


    处方1：同初诊方1。


    处方2：同五诊方2。


    处方3：得生丹9克×20丸；六味地黄丸9克×30丸；龙胆泻肝丸9克×20袋；五福化毒丸3克×20丸。


    服法：先服处方2之汤药3剂，后服得生丹20丸，每次1丸，每日2次，每次配服六味地黄丸半丸，中午服龙胆泻肝丸1袋；服完得生丹后，接服六味地黄丸20丸，每次1丸，每日2次，每次配服五福化毒丸1丸，中午服龙胆泻肝丸1袋。按上面的次序服完药后，等下次月经来潮时，服方1之汤药2剂。


    9月3日七诊：末次月经：7月20日。停经46天。腰酸痛，乳房胀，食少倦乏。查见：脉滑细数，苔薄白。尿妊娠试验（+）。


    辨证：早孕(肾虚证)，治以益肾安胎，调补冲任。


    处方1：红参15克（另煎），茯苓15克，炒杜仲15克，莲子15克，白芍15克，白术9克，甘草9克，桑寄生9克，黄芩9克，砂仁3克。3剂。


    处方2：六味地黄丸9克×10丸。


    服法：先服处方1之汤药3剂，后服六味地黄丸，每早1丸，温水送下。并嘱：以后，每月如法服处方1之汤药3剂及六味地黄丸10丸，直至妊娠满7个月。其间如有胎漏下血、小腹重坠、小腹痛、浮肿或腰痛较重时，随即来诊，并须注意妊娠期的保健事宜。


    2002年5月1日，其丈夫告知，于2000年5月8日顺产一男婴。


    原按：徐女婚后孕3胎，流产3胎，末次流产后前来就诊，遂予益肾补脾，养血调经为治，病愈怀孕后，遂予调补冲任、安奠胎元之剂内服，同时并嘱其注意孕期保健事宜。


    评述


    中医治疗先兆习惯性流产主要着眼于调补脾肾，清热安胎，认为其发病关键在于脾肾亏损、血热胎动。同时又认识到，瘀血内阻是致病原因之一。所谓瘀，即母体胞宫宿有癥瘕之痼疾瘀滞于内，遏阻血道，损伤冲任，使气血失和，胎元失养。因此，活血安胎法遂成为中医安胎之一大法门。现代医学认为，母体血流瘀滞，微循环障碍，使胎儿供血不足，可导致流产。而活血化瘀可改善胎儿供血，以达到安胎护胎的目的。


    中医对习惯性流产积验甚多，传世良方灿若星辰，其中又以张景岳所创泰山磐石散、傅青主保产无忧散（《验方新编》名保产无忧方）最为著名；另有张锡纯之寿胎丸也广为流传。


    在本病诊治方面，当代妇科大家还提出了一些独特见解。如广州中医药大学的罗元恺教授认为防治本病，须从最后一次流产时算起，避孕一年，使子宫能有休养恢复机会；并于未孕之前，加以调摄，增强体质。至再次妊娠时，应绝对禁止房事，兼用安胎之法调养，以保证疗效。


    此外，尚有因胎元不正而致数堕胎者，如有些近亲结婚、夫妻双方患某些遗传性疾病、胚胎存在某些先天性缺陷者，则非一般安胎药所能奏效。故治疗该病时应作多方面的检查，以利确诊。


    江苏省中医院的夏桂成提出该病有“滑脱”的特点，临床上用寿胎丸补肾安胎，常需加入黄芪、党参、白术、苎麻根、蚕茧壳、黄牛鼻子等增强补肾固脱的作用，创用临床验方“牛鼻保胎丸”。并在安胎方中加入安神宁心之品，如枣仁、合欢皮、钩藤等。


    山东中医药大学附属医院的李广文也很重视养心安神药的选用，因考虑到有些安神药具兴奋子宫使其收缩的作用，多用珍珠母、煅龙骨代之（参见《当代名医证治汇萃》）。


    又考女金丹乃《全国中成药》方，又名不换金丹。方由八珍汤配合益母草、丹皮等凉血化瘀，加芳香理气之白芷、肉桂等组成，功能补益气血，调经退热。治月经不调，经行腹痛；或经闭不行，骨蒸潮热等证。


    得生丹，又名妇科得生丹。由益母草、白芍、当归、羌活、木香、柴胡组成，主治经血不调，血瘀腹痛（见《全国中药成药处方集》）。


    五福化毒丸，由水牛角、连翘、青黛、黄连、牛蒡子、玄参、地黄、桔梗、芒硝、赤芍、甘草组成。功主清热解毒，凉血消肿。主治血热毒盛，小儿疮疖，痱毒，咽喉肿痛，口舌生疮，牙龈出血，痄腮。（王云铭将治疗儿科的成药五福化毒丸用于治疗妇产科疾病）