虽言十八反 医者当明辨

虽言十八反 医者当明辨
时间：2015-03-31　来源：安徽省中医院胡国俊名老中医工作室 安徽中医药大学　作者：李聃 吕勇
    诸参辛芍叛藜芦


    这句话来自一首中医人耳熟能详的歌诀——“本草明言十八反，半篓贝蔹及攻乌，藻戟遂芫具战草，诸参辛芍叛藜芦。”这描述的是中药配伍禁忌，即乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及；甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花；藜芦反诸参、细辛和芍药。


    “诸参辛芍叛藜芦”中“诸参”包括大补元气之人参、养阴润燥之沙参、凉血解毒之玄参、清热燥湿之苦参，还有活血祛瘀之丹参。且不说后世舶来之西洋参，以上诸参非但科属不同、性味迥异，功效亦有天壤之别。


    若甘苦性温、大补气血、五加科属之人参反藜芦，难道苦微温、活血化瘀、唇形科之丹参也反藜芦？若甘苦清凉、功擅养阴清热之沙参反藜芦，怎么性味苦寒、功能清热燥湿杀虫之苦参也反起了藜芦……如此“诸参叛藜芦”之说实令人费解。此言是编歌诀之需要，还是信手拈来的拼凑？已不得而知。但从殊异之“诸参”皆叛藜芦，加之历代医家对十八反的疑议以及跟师临证的真实见闻，让笔者很想谈点自己的看法。


    十八反的前世今生


    编撰此歌诀的张子和并非首位创作者，提出“十八反”的之前另有他人。自东汉末年《神农本草经》提出药物的七情和合之后，始有药物的单行、相须、相使、相畏、相恶、相反、相杀之分；到梁代陶弘景的《本草经集注》，首次提出甘草反大戟、甘遂、海藻和芫花，乌头乌喙反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹和白及，藜芦反人参、沙参、丹参、苦参、玄参、细辛和芍药。可以看到，这与后来张从正的歌诀内容相差无几。


    而“十八反”名称的提出及后世沿用的起点，则来自于五代后蜀韩保昇的《蜀本草》。在这部著作里，他对《神农本草经》的配伍关系做了统计：“三百六十五种，单行者七十一种……相恶者六十种，相反者十八种。”


    此后，方有张子和《儒门事亲》中十八反歌诀的出现；再后来，还有北宋王怀隐、明代杜文燮、李时珍、清代汪昂等人也收录记载过包括十八反在内的相反药物。直至今日，现行每版《药典》中依旧将十八反内容记录在册，且有一定的法律效应。


    反药的古今应用


    奇怪的是，与十八反配伍警示一起流传下来的则是各代医家使用十八反治疗各种危难重证的佳效方剂。


    《金匮要略》甘遂半夏汤中甘遂、甘草同用治留饮；赤丸以乌头、半夏合用治寒气厥逆；


    《千金翼方》中大排风散、大宽香丸用乌头配半、蒌、贝、及、蔹；


    《景岳全书》中的通气散则以藜芦配玄参治时毒肿盛、咽喉不利；


    朱丹溪治尸瘵二十四味莲心散，甘草、芫花同用；


    甚至张子和本人也在通气丸中同用海藻与甘草……


    2010年由南京中医药大学承担的国家“973”计划之中医理论“基于十八反的中药配伍禁忌理论基础研究”报告显示，自有成书收载方剂文献至今的1000多年间，运用与甘草相反药物的方剂有234首，与乌头相反方剂1106首，与藜芦相反方剂99首。


    在历代反复警示十八反的情况下，依然有如此多“违规”使用的方剂，不少还出自大家之手，可见十八反不是绝对的配伍禁忌，今人的很多研究也可为证。


    近代出版的《重审十八反》（王延章著）一书中，作者通过亲身尝试和临床实践，认为十八反同用无毒副作用，唯见互助之佳效。如：人参与藜芦同用，益气生津；沙参与藜芦同用，养阴润肺；丹参与藜芦同用，清心除烦；玄参与藜芦同用，养阴生津；苦参与藜芦同用，治下痢及痈疡。川乌与白蔹煎服，温络而不助火，散结止痛，敛疮生肌，且便于调节寒热；川乌与半夏同用，温化寒痰，和胃散寒等作用；川乌和瓜蒌合用，可振奋胸阳，通经导滞等等。


    运用案例分析


    第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师胡国俊教授乃新安医学传人代表，处方精准，用药轻灵，50年的岐黄生涯积累了丰富的内科杂症诊疗经验。笔者跟随学习记录，下面列举两个同用十八反而治愈的案例，以飨读者。


    案例一：


    陈某，男，58岁。2013年11月12日首诊。


    患者早搏1年余，加重4月。长期服用抗心律失常药物控制而效果有限，西医建议介入手术治疗。因惧怕射频消融术的手术风险，前来求治中医。


    刻诊：患者形体消瘦，面晦少华，神色疲惫，声音嘶哑，唇红有裂，自述患病日久，常感胸闷，心悸，乏力，胸骨后有塞坠感，口干喜饮；平素一心扑在工作上，作风雷厉风行，性情偏急，饮食上喜食瓜子、干果、牛羊肉等辛燥之物，且饮酒不少。纳寐一般，二便尚可。舌红中裂苔薄白微黏，脉虚濡且结。


    此为气阴两虚，痰瘀郁结，心阳被遏，治当益气阴，化痰瘀，振心阳。


    处方：南沙参30克，太子参15克，麦冬15克，苦参10克，甘草10克，当归10克，川贝母6克，瓜蒌皮15克，旱莲草30克，五味子10克，玄参10克，薏仁30克，制附子6克（先煎30分钟），赤小豆20克。7剂水煎服，并嘱其清淡饮食。


    11月21日二诊：神色转佳，胸前塞坠感减轻，但4年之声嘶依旧，脉舌同前，守上方出入继之。


    处方：上方加蝉蜕10克，桔梗10克，黄芩10克。再进7剂。


    12月6日三诊：神情大悦，云早搏显减，平素心电图检查时均有早搏出现，本次复查心电图未发现早搏。守上方继之巩固。


    处方：上方加木蝴蝶6克。再进14剂。


    半月后未见患者前来复诊，回访时得知其恢复良好，自觉身体轻松、气力有加，长年外出读书之女儿亦反映其父较前面色红润，精力充沛，且长达4年之声嘶也随之好转。


    按：本案为胸闷心悸、查有早搏一昼夜万余次日久，虽西药长服而少效。患者形体清癯，神色疲惫，心情沉重。四诊合参断为气阴两虚，痰瘀郁结，心络阻而胸阳遏。方用南沙参、麦冬、旱莲草、玄参滋阴润燥；太子参、甘草、五味子益气生津；当归、赤小豆养血活血，薏仁清热化痰外，还使用了十八反中的两对中药——制附子与瓜蒌皮、制附子与川贝母。


    师曰：川贝非肺系咳喘哮之专利也，其尚有清热化痰、散结解郁之功效，对诸多内伤杂病有十分显著的疗效；瓜蒌皮甘寒入肺胃两经，有化痰宽胸利气之功，二味药合用大有宽胸散结化痰利气之效，且无伤阴耗气之弊。附片为本证不可缺少之品，因其能“引补血药入血分，以滋养不足之真阴”（《医学正传》），且性秉雄烈，开启胸痹、通阳散结非它莫属也；其与川贝、瓜蒌皮同方为本证最佳之配伍，且与薏仁合用为治疗“胸痹缓急”最佳经典方——“薏苡附子散”。


    如此“反”而不反，更能增强疗效，缓解病痛，更无不良毒副作用的良方配伍，不正是值得反思的课题吗？


    案例二：


    陈某，男，37岁，2013年8月26日首诊。


    患者口涎过多伴头晕3月余。形体偏胖，面目略浮，平素畏寒怕冷，四末欠温，比常人需多穿衣服方可御寒；口干不喜饮，多涎清稀，唾之不绝；头晕寐差，稍动则疲惫，纳差便秘。舌淡红润且有痕，苔薄白，脉沉。


    诊为脾胃虚寒，中阳失运，治当温运中州，缩泉宁神。


    处方：干姜6克，桂枝10克，茯苓10克，法半夏10克，乌药10克，益智仁10克，炙甘草10克，党参15克，炒白术15克，砂仁10克，制附子8克，枳壳10克，藿梗10克。7剂水煎服。


    9月3日二诊：云诸症（畏寒肢冷、头晕寐差、纳差便秘及口涎过多）均有好转，之前纳谷欠馨，本次胃口好转，高兴之余不觉进食增加过多，又致胃及两胁撑胀，仍有乏力畏寒，脉舌同前，守上方出入佐以理气升提。


    上方加黄芪30克，柴胡10克。再进7剂。


    9月10日三诊：自觉诸疾若失，口涎止，胃胀消，纳健神清，气力有加。患者欣喜之余问及是否可以不用再诊。


    稳妥起见，首诊方加吴茱萸6克，又予14剂巩固治疗，并嘱其门诊随访。


    按：本案患者阳虚饮盛明显，缘由脾虚胃寒、中阳失运，故予干姜、桂枝、砂仁温中散寒；乌药、益智仁、茯苓缩泉利水；党参、枳壳、藿梗益气行气；炙草、白术健脾燥湿。但其中关键的一对药——十八反之附片与法半夏也功不可没。附子辛甘大热，温肾暖中，非但有肾脾共温之效，更有助火燠土之功，本证非此必少其效。半夏辛温，和胃化痰更有降逆燥湿之效。与附子并用温中降逆，和胃化痰，促脾温胃和、涎不上逆，佳对也。


    十八反有待明辨


    十八反的配伍既非绝对禁忌，也非随心所欲。正如胡国俊常告诫的那样，辨证论治才是中医之精华，证药相合，毒药亦可救人；药证不符，虽寻常之药，亦可致人于不救。循此理，大黄、芒硝可救人于危难，红枣、桂圆亦能害人不浅；寻常病人之阴阳失衡，自然以中正和平之王道调整最宜，然某些顽难痼疾，可能正需要偏颇霸道之药方可奏效。


    千百年来，许多具有探索精神的前辈在大量的临床实践中，在所谓相反的对药取得疗效又无毒副作用后，提出了对十八反的质疑，并作了一定的论证。但由于十八反多年的思想禁锢，大多数医者还是避而远之，绕道而行，不求有功，但求无过。墨守成规固然安全，然有悖于中医实践科学之本质。“十八反”到底反不反？愿当代有识之士正视这些千年疑案，在临床实践的基础上，明辨是非，去伪存真，给十八反一个真正的说法。