病皆与方相应与方证对应无关

病皆与方相应与方证对应无关
时间：2015-07-16　来源：中国中医药报　作者：张效霞
    “病皆与方相应者乃服之”，语出《伤寒论》第317条通脉四逆汤方后注。当今学界主张“方证对应”的一些学者认为，“将方证对应的论治理念与实践以文字形式记载下来的首见于张仲景《伤寒杂病论》，即‘病皆与方相应者乃服之’”。事实上，仲景此语与所谓的“方证对应”“方证相应”“方证相对”“方证相关”之间是没有丝毫瓜葛的。


    见病知机是仲景著书的根本目的


    程应旄在《伤寒论后条辨》中说：“古人作书大旨，多从《序》中提出……善读书者，未读古人书，先读古人《序》，从序法中读及全书，则微言大义，宛然在目。”


    综观仲景《伤寒卒病论集》的序言，可知济世救弊是“宿尚方术”的张仲景写作《伤寒杂病论》的根本动机。当时的士大夫们普遍“不留神医药、精究方术”“但竞逐荣势”“唯名利是务”，一旦身染重病，或“钦望巫祝”，哀告苍天，束手待毙，或“委付凡医”，听其摆布，乱治至死。当时的医生也“不念思求经旨，以演其所知”——不去勤学苦钻前人的医著来丰富自己的知识，而是各自继承家传，墨守成规。加之自建安元年以来，在不到十年的时间里，“宗族素多，向余二百”的仲景家族“死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。


    对于自己“勤求古训，博采众方”写成的《伤寒杂病论》一书，张仲景谦逊地说：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”对此，程应旄颇有体会：“见病知源，是全论中丹头；若能寻余所集，思过半矣，是全论中鼎灶；思求经旨，以演其所知，是全论中火候。要此火候足时，须要晓得此论是知医的渊源，从艰难中得之，不是行医的方技，以简便法取之者也。”


    简单而直接地说，“见病知源”就是临证之时必须对病人所现出来的主、次症状（包括脉象），加以入细地搜集、归纳、鉴别、分析，由表及里，见微知著，寻找出疾病的根本与关键之处（扳机点）——病机，然后根据病机拟定治法，依法立方，随证遣药，进行治疗。而仲景时代的医生，诊治疾病却普遍不是这样的，“省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察”，指望这种“窥管而已”的诊病方法对病人做出正确的诊断和判别生死，“实为难矣”。


    正是基于“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救”及学习医学“自非才高识妙，岂能探其理致”的动机，仲景才写就了流传千古的《伤寒杂病论》。换言之，让医生“见病知源（病机）”是仲景著书的根本目的。


    《伤寒论》辨的是病机


    笔者曾撰文提出：《伤寒论》中的“证”皆指症状和体征而言，张仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”（《伤寒论》“辨某某病脉证”辨出来的到底是什么？国医论坛，2006年第2期）。


    以与本文主旨密切相关的通脉四逆汤为例，《伤寒论》第317条云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。”很明显，本条病属“少阴”，脉为“脉微欲绝”或“脉不出”，证为“下利清谷”“手足厥逆，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛”，


    通过辨病、辨脉、辨证，得出“里寒外热”的病机，方用通脉四逆汤。换言之，通脉四逆汤主治病证的病机特点，按照张仲景时代流行的术语是“里寒外热”，即“内真寒而外假热”（《伤寒论集注》），亦即“阴盛格阳之证”（《伤寒贯珠集》）。因为少阴阳气大衰，阴寒内盛，故见“下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝”等里寒证；又因虚阳被阴寒之邪格拒于外，故又见“身反不恶寒”等外热证。


    通脉四逆汤亦见于《伤寒论》第370条，其文曰：“下利清谷，里寒外热，汗出而烦者，通脉四逆汤主之。”还见于《金匮要略?呕吐哕下利病脉证治第十七》：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”


    可见，在仲景著作中凡三见的通脉四逆汤，尽管其所主治病证并不完全相同，但惜墨如金的医圣均有“里寒外热”这一我们今天看来仍然可以算作病机解释的术语。基于此，笔者认为，仲景“辨××病脉证”辨出来的是病机，而不是什么“证”。


    “病皆与方相应”指病机相应


    “病皆与方相应者乃服之”，见于通脉四逆汤方后注：“面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两；病皆与方相应者乃服之。”


    王子接《绛雪园古方选注》云：“通脉四逆，少阴格阳，面赤阳越欲亡，急用干姜、生附夺门而入，驱散阴霾；甘草监制姜、附烈性，留顿中宫，扶持太和元气；藉葱白入营通脉，庶可迎阳内返。推仲景之心，只取其脉通阳返，了无余义矣。至于腹痛加芍药，呕加生姜，咽痛加桔梗，利不止加人参，或涉太阴，或干阳明，或阴火僭上，或谷气不得，非格阳证中所必有者也，故仲景不列药品于主方之内，学者所当详审。”


    李中梓《伤寒括要》云：“面赤者，加葱九茎，以通阳气；腹痛者，去葱加芍药，以和营气；呕者，加生姜，以散逆气；咽痛者，去芍药加桔梗，以散肺气；利止脉不出者，去桔梗加人参，以补肺气。”


    张锡驹《伤寒直解》曰：“面赤者，虚阳泛上也，加葱白引阳气以下行；腹中痛者，脾络不和也，去葱加芍药以通脾络；呕者，胃气逆也，加生姜以宣逆气；咽痛者，少阴循经上逆也，去芍药之苦泄，加桔梗之升提；利止脉不出者，谷神内虚，脉无所生，去桔梗加人参以生脉。”


    《医宗金鉴》曰：“面赤者，加葱以通格上之阳；腹痛者，加芍药以和在里之阴；呕逆者，加生姜以止呕；咽痛者，加桔梗以利咽；利止脉不出气少者，俱倍人参，以生元气而复脉也。”


    可见，通脉四逆汤主要治疗以阳气大衰、阴寒内盛、格阳于外为病机特点的病证，但在不同的病人身上，又可以出现不同的兼证，为了使其与病人的具体病证更加吻合，临证使用时必须加减。正如徐灵胎在《伤寒论类方自序》中所说：“方之治病有定，而病之变迁不定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽。”


    具体到通脉四逆汤来说，如因阴盛格阳、虚阳上泛而伴有“面色赤”时，加葱白，以通阳并引导阳气下行；因寒邪在里、脾络不和而导致“腹中痛”时，去葱白，加芍药，以和营气、通脾络；因胃气上逆而出现“呕吐”时，加生姜，以散逆止呕。


    仲景之所以在“加减法”之后又追加“病皆与方相应者乃服之”一句，意在谆谆告诫后人：临床处方选药必须符合病机，兼证不同，也应当根据不同的病机随证加减，务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。


    对此，清?沈明宗在《伤寒六经辨证治法?门人问答》中说：“仲景立汗、吐、下、和、温诸法，方计二百六十有二，合式其机，当用则用……使人见机而立方疗病……后人刻舟求剑，每经每证，各立一方，所以治之多误……故业斯道，须以《金匮》《伤寒》，参悟圆融，得其进退流动之机，则治病如拾芥，方为深入仲景之堂。”此之谓也。（山东中医药大学 张效霞）责任编辑 鲁辰甫