方与证间的基础是病机 ——兼答刘方柏同志

方与证间的基础是病机 ——兼答刘方柏同志
时间：2015-07-28　来源：中国中医药报　作者：张效霞
    ?《伤寒论》全书的灵魂，可用仲景本人的两句话来概括：一是“但见一证便是，不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机，便可径直应用；二是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”——详辨脉症，探明病机，拟定治法，并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。


    ?病机不是发病机理、发病机制，而是同“弩机”，是使弓箭适时射出的重要控制机关一样，指的是“疾病的关键点与扳机点”，而证候（症状与体征）只是“审察病机”的依据而已。


    笔者的《病皆与方相应与方证对应无关》一文（以下简称《拙文》）在《中国中医药报》2015年6月26日“学术与临床版”发表后，四川省乐山市中医医院的刘方柏同志又于2015年7月15日在同版发表了《仲景之方 因证而设》一文（以下简称《刘文》），并标出了“与张效霞同志商榷”的副标题，这充分体现了《中国中医药报》一贯提倡的学术民主与平等的办报风格。


    话不说不明，理不辩不清，不争鸣就不能见真理。既然有商榷，便不得不作回答。


    《伤寒论》“以方名证”的本义是指体现方剂主治病机的症状和体征


    《刘文》指出：“纵观《伤寒论》全书，每方皆紧随条文所述证候之后，因此，后世医家以‘方证相应’称之，最为确切简洁不过。”对此，笔者有两点需要声明：


    第一，《伤寒杂病论》中，“证”与“方”本来是分开编排的，药孙思邈首先采用“方证同条，比类相附”的方法进行改编，至北宋，林亿等人整理《伤寒论》时赞同孙氏这一做法，“遂以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用”，于是才有了我们今天所看到的“每方皆紧随条文所述证候之后”的编排方式。


    第二，遍查1911年以前的中医古籍，均无“方证相应”“方证相对”“方证对应”“方证相关”等记载，故《刘文》所谓“后世医家以‘方证相应’称之”的说法，也就成为“无根之谈”了。


    那么，为何当今中医学界有相当多的人认为“方证相对”是《伤寒论》的“普遍原则”（《刘文》语），并掀起了一场“轰轰烈烈”的“研究热潮”呢？


    笔者揣测，可能与没有真正搞清楚《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”等“以方名证”说法的本义有关。


    《伤寒论》166条云：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”


    此条实际上是一病案，仲景通过“辨”“胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息”这些“证”（症状）及“脉”（寸脉微浮），得出该患者当前的病机是“胸有寒”，治法是“当吐之”，故方用“瓜蒂散”。


    “桂枝证”的“证”一定是指“症状”，若是指我们当今学界所公认的“证候”——辨证的结论、论治的依据，那么，仲景本人便没有通过“辨证”“辨脉”而得出“胸有寒”病机之必要，径直用桂枝汤就行了。


    可见，仲景为了行文简略，开宗明义指出“病如桂枝证”，但却追加上“头不痛，项不强”，意在提示该患者必定具有发热、恶寒、自汗等这些能体现桂枝汤主治病机的症状。


    《伤寒论》第149条云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”


    本条言伤寒五六日，呕与发热并重，反映出外邪深入、气机郁结、内迫外连的病机态势，当用小柴胡汤宣发郁阳，而医者不识，却误用了下法，由此而引发了后续种种变端。由此可知，“柴胡汤证具”，是说“呕而发热”这一症状已经反映出了小柴胡汤的病机，当用之；虽然“误下”，但仅是无效，而并没有伴随出现其他症状，还是“呕而发热”，故仲景说“柴胡证仍在”。若“误下”非但无效，并且出现了其他症状，则当“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”其如第267条、第104条、第103条、第123条及第251条所云之“柴胡证”，亦当如是观之。


    “柴胡证”，若就《伤寒论》而言，系指第96条“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”之四大症，无论其症状和体征如何复杂多变，临床应用时，有一个最基本的原则，就是第101条所说的“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。“一证”，是指《伤寒论》条文所涉及的若干症状和体征中的一种能反映小柴胡汤主治病机的疾病征象。


    总之，《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”的本义，指的是能反映和体现方剂主治病机的症状和体征，这是毋容置疑的。


    后世医家“以证类方”的目的是为了使人明晓临床治病的依据是病机


    当今学界之所以提倡“方证相对”并拥有众多的拥护者，除了将“桂枝证”“柴胡证”中“证”的含义误认为是“反映了疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质”的“证候”之外，还与未看清后世医家采用“以证类方”方法整理《伤寒论》的真正目的有关。


    《刘文》的题目即来自“以方类证”著名医家柯琴的《伤寒来苏集》。表面看去，“以症名篇”“各以类从”，好似是“方证相对”的绝好证明，但柯琴却说：“凡病，有名，有症，有机，有情……因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。仲景制方，不拘病之命名，惟求症之切当，知其机得其情，凡中风、伤寒、杂病，宜主某方，随手拈来，无不活法，此谓医不执方也。”


    同时，柯琴还提出，《伤寒论》之所以设立六条“提纲”，也是为了阐明病机。他说：“仲景作论大法，六经各立病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉症而表章之。”


    通览《伤寒来苏集》，这样的论述，还有许多，篇幅所限，恕不一一列举。


    清人徐大椿的《伤寒论类方》亦是“以方类证”，也被主张“方证相对”者作为“方证相应”自古就有的证据。


    但徐氏在《医学源流论?病同因别论》中曾旗帜鲜明地指出：“感寒而身热，其腹亦因寒而痛，此相合者也。如身热为寒，其腹痛又为伤食，则各别者也。又必审其食为何食，则以何药消之。其立方之法，必切中二者之病源而后定方，则一药而两病惧安矣。若不问其本病之何因，及兼病之何因，而徒曰某病以某方治之，其偶中者，则投之或愈，再以治他人，则不但不愈，而反增病，必自疑曰：何以治彼效而治此不效？并前此之何以愈？亦不知之。”


    总之，《伤寒论》全书的灵魂，可用仲景本人的两句话来概括：一是“但见一证便是，不必悉具”——只要有一个症状和体征能够反映出方剂的主治病机，便可径直应用；二是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”——详辨脉症，探明病机，拟定治法，并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。


    将病机与证候混为一谈是导致目前学术理论研究混乱的根本原因


    《刘文》针对《拙文》开列了三大“错误”，现略作解释。


    一是“论点来自对条文的误读”。


    《拙文》提出：“仲景之所以在‘加减法’之后又追加‘病皆与方相应者乃服之’一句，意在谆谆告诫后人：临床处方选药必须符合病机，兼证不同，也应当根据不同的病机随证加减，务使诊治疾病的病机与方剂主治病证的病机相符合才可应用。”而《刘文》断章取义地认为，《拙文》的意思是“病”是指病机，这是根本没有理解《拙文》真正文意而造成的误解。


    二是“论据无法证明论题”。


    《刘文》指出：“《伤寒论》序，无论怎样读，怎样理解，都没看到该文有否认方证对应的文字和意思。”


    诚然，张仲景根本没有提出“方证相对”，1911以前的中国医家也没人提及“方证相对”，所以从《伤寒论》序中当然看不出“有否认方证对应的文字和意思”。


    《拙文》之所以首先指出“见病知机是仲景著书的根本目的”，意在说明针对病机进行处方用药才是《伤寒论》的精髓和主旨。《刘文》没有领悟《拙文》的真正用意，反而说“论据无法证明论题”，着实难以令人信服。


    三是“属种概念混淆”。


    《刘文》认为，“病机仅仅是属概念‘证’下面的一个种概念，它不能取代，更不能排斥‘证’”。


    对此，笔者要两点需要申明：一是中医学在历史上曾使用过的“證”“候”“症”和由它们派生而来的“證候”“症候”“病候”“病證”“病症”“病征”“病状”，以及现今使用的“证候”和“症状”等，都是在一定历史时期内可以替换使用的同义词，它们之间没有本质差异。新中国成立后，“西学中”首先创造出了“证指病变的本质”的说法。关于这一历史演变过程，可参看笔者于2006年9月21日、22日在《中国中医药报》发表的《“证指病变的本质”如何演变而来》一文及拙著《回归中医——对中医基础理论的重新认识》。


    此外，笔者认为，病机不是发病机理、发病机制，而是同“弩机”是使弓箭适时射出的重要控制机关一样，指的是“疾病的关键点与扳机点”，而证候（症状与体征）只是“审察病机”的依据而已。


    此外，《刘文》还说：“临床只要依据条文所列之证，即用下列之方——看似缺失了辨证环节，但因条文是先贤无数次临床验证提炼后的成果记录，应用者实际上是对成果的享用和践行，故往往效如桴鼓。”


    对此，笔者不敢苟同。如“以方类证”的柯琴在“桂枝汤证”中说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗……头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳……”


    柯氏将桂枝汤的作用机制称为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗”。也就是说，只要患者的症状与体征具有能体现“营卫不合”“卫强营弱”病机的任何一个，则“不拘何经，不论中风、伤寒、杂病”“但见一症即是，不必悉具”，皆可应用之，清楚地表明临床应用桂枝汤的关键是要通过对“脉证”——症状和体征的鉴别和辨析，捕捉到能体现“营卫不合”“卫强营弱”的病机，而不是辨出什么“桂枝汤证”。


    总之，笔者认为，由于中医学界长期将本来是指症状与体征的“证”，与作为疾病本质、根本与关键的“病机”混为一谈，致使提倡“方证相对”的学者误认为只要将《伤寒论》的“方”与“证”一一对应，便体现了“辨证论治”的特色。殊不知，“证指病变的本质”的说法，医圣张仲景没有说，1911以前的传统中医也没有说，这才是导致目前中医学术理论研究混乱的根本原因。（责任编辑：高继明）