麻黄附子甘草汤证是表阴证

麻黄附子甘草汤证是表阴证
时间：2015-10-23　来源：中国中医药报　作者：马家驹

    平人外感可辛温解表一汗而解，但阳气不足、机能沉衰的患者外感，则为表证而陷入阴证，即表阴证；则不能单纯辛温发汗解表，当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳，即强壮温阳发汗解表。


    邪气尚未由表入里，没有出现便溏、腹痛等里阳虚证，即可以认为无里证而是单纯表证。因有表阳虚弱，所以用附子甘草温阳解表，而非用来温助里阳。


    麻黄附子甘草汤出自《伤寒论》第302条曰：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”


    麻黄附子甘草汤一般认为是太少两感，为少阴兼表之证。即外有太阳表邪，里有少阴阳虚。而胡希恕及冯世纶教授则认为麻黄附子甘草汤为少阴病的本方。这里虽然都是少阴，但二者含义不同，前者少阴涉及脏腑概念，指的是少阴肾，而后者少阴的实质在八纲看来是表阴证，不涉及脏腑概念。哪种说法更贴近临床，笔者试探讨如下。

【表证分阴阳】

    证的确立，依赖于病位和病性的确立，如经纬相交方能确定坐标一般。六经与八纲密不可分。八纲者，阴阳、表里、寒热、虚实。其中阴阳为八纲辨证之总纲，表里为病位，实、热为阳，虚、寒为阴。凡是人体功能亢奋者，皆属于阳证，而功能沉衰者属于阴证。在同一病位可以分阴阳，如里证可分阴阳，同样表证、半表半里亦可分阴阳。


    邪气侵袭人体，在表证范畴中，因邪正力量的不同，导致出现有阳证、阴证的不同反应。正如《伤寒论》所曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发热恶寒，因正气能与邪气相争，故机体功能相对亢奋，属于病位在表的阳证、实证、热证，简称表阳实热证；而无热恶寒者，因正气不足等原因导致不能与邪气相争，故属于病位在表的阴证、虚证、寒证；因虚证、寒证属于阴证范畴，故可称为表阴虚寒证。即表阳证、表阴证。

【表阳证与表阴证治法不同】

    表证有表实热证（表阳证），亦有表虚寒证（表阴证）。有表当解表，表阳证者，正邪斗争剧烈，邪盛正不衰，所以可以直接用麻黄、桂枝等发汗解表即可，如太阳病麻黄汤证可以一汗而解；而表阴证由于机能沉衰，正气不足不能与邪抗争，故无热恶寒，甚则因“血弱气尽腠理开，邪气因入”而使表证入里传变。临床此类多见于年老体衰之人外感。


    平人外感可辛温解表一汗而解，但阳气不足、机能沉衰的患者外感，即表证而陷入阴证，即表阴证，则不能单纯辛温发汗解表，当配入强壮作用的药物以扶正祛邪、解表兼以温阳，即强壮温阳发汗解表。类似的思路，后世有益气解表、养血解表、滋阴解表等。但温阳解表之法，始于仲景。


    总之，表证当治以汗法，但表阴证即在表的虚寒证，需要温阳解表。

【以方测证未必为里证】

    麻黄附子甘草汤可以认为是麻黄甘草汤合附子甘草汤而成。从病性来看，附子、甘草辛甘化阳，治疗虚寒证。从病位来看，麻黄、甘草辛温解表发汗，治疗表证，可见病位在表。但附子、甘草温阳，是温助表阳还是温助里阳？因以附子、甘草为底方的四逆汤温中救逆深入人心，似乎附子、甘草是温助里阳，病位在里。以方测证来看，该方病性为虚寒的阴证较为统一，但病位在表在里则说法不一，认为麻黄附子甘草汤有里证的缘由在于附子、甘草可温助里阳。


    在《伤寒论》中，仲景常用的温阳药物有附子、干姜。附子不仅可以用于里证，亦可以用于表证。里证虚寒的，仲景多用干姜温阳，而用于解表方剂的温阳之品却是附子。因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。正如王好古曰：其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至。从《伤寒论》中附子的应用可见，附子既可以配伍里药温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。


    所以，麻黄附子甘草汤的病位，不一定是里证。

【从条文解读麻黄附子甘草汤】

    从临床来看，外感风寒暑湿燥火六淫邪气，感受何种邪气，是由人体感受邪气发病后的临床表现而反推出来的病因。如从发热恶寒、身疼痛、不汗出、脉浮紧，我们推断是感受了风寒邪气；如从发热微恶寒、口微渴、舌边尖红，我们推断是感受了风热邪气。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。


    外感、内伤互相影响，感受何种邪气，是从临床表现推断而来，而临床表现取决于正邪斗争的结果。外感疾病往往存在内伤基础，如素体虚寒的患者容易感受寒邪，素体内热的患者容易感受温热邪气，素体内湿患者容易感受湿邪，即内外合邪学说。


    因此，临床上素体阳气不足的患者（如老年患者、平素阳气不足的患者等），感受表邪后，正邪交争于表，邪气激发正气抗邪，此时阳气不足的一面表现出来，从而出现了表证兼有阳虚。此时从理论上可以说是单纯表证，也可以说是表里合病（表证合并里阳虚）。似乎二者解释皆可接受。


    从病位来看，麻黄附子甘草汤的病性明确为虚寒证，但病位有两种可能，一者为单纯表证，二者为表里合病，即太少两感，少阴兼表。医学讲究一元论，即能用简单的解释就不用复杂的解释。所以认为麻黄附子甘草汤为单纯表证要比表里合病更有助于临床思路的把握。


    若谓表里合病，何谓里？附子甘草汤温阳，若病位在里，则温里阳，当属太阴病。而太阴病提纲条文：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”又如：“下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。”都表明里虚寒证当有便溏、呕吐、腹满而痛等胃肠功能的改变。


    外感初起，正邪交争于表，邪气尚未由表入里，尚未波及到里，只要尚未影响到胃肠功能的改变，没有出现便溏、腹痛等里阳虚证，即可以认为无里证而是单纯表证。因有表阳虚弱，所以用附子甘草温阳解表，而非用来温助里阳。


    “少阴病，得之二三日”，属于表证初起，邪尚在表，未由表入里。所以“二三日无证”，“无证”当为无里证之意。正因为无里证，邪尚在表，所以“故微发汗也”。表明麻黄附子甘草汤病位在表，因其微发汗的治法属于表证的治法。正因为如此，所以《金匮玉函经》和《注解伤寒论》均为“无里证”。


    因此麻黄附子甘草汤为表阴证，要比太少两感（表里合病）的解释更贴切临床。当然，若表证而出现了便溏、腹痛、呕吐等太阴里虚寒证，则为表里合病。

【麻黄附子甘草汤温阳解表】

    方中麻黄甘草辛温发汗解表，附子甘草温助表阳，合起来是温阳解表的方剂。也可认为是麻黄甘草汤加入附子，是麻黄甘草汤陷于阴证者，加入附子强壮温阳。故麻黄附子甘草汤为温阳解表之剂，属于在表的阴证。


    桂枝汤、麻黄汤为太阳病辛温发汗的代表方，而与此相对应的是，仲景亦有强壮温阳解表的桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤。虽同属于表剂、表证，但不同的是后者较前者加入了强壮作用的附子，振奋机能沉衰，故属于强壮解表作用，故前者属表阳（实、热）证，即太阳病；后则属表阴（虚、寒）证，即少阴病。


    麻黄附子甘草汤与桂枝加附子汤相比，前者以麻黄、甘草解表，适用于表实无汗的表阴证；后者以桂枝汤调和营卫，适用于相对表虚有寒的表阴证。


    可见，表阴证者，因机能沉衰，故解表剂中加入温阳强壮的附子，阳证则不需加入。


    【胡希恕医案举隅】


    许某，男，47岁，1978年5月4日初诊。


    诉：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤：麻黄三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。结果：上药服一煎，微汗出，头痛解。未再服药，调养两日，精神如常。


    该案中，无汗恶寒、头痛为表证，当辛温发汗以解表。虽然病位在表却已陷于阴证，如两手逆冷、无精神、舌质淡而脉沉细，均提示阳气不足、机能沉衰，属于表阴证，当温阳强壮以解表，故胡希恕治以麻黄附子甘草汤，同时因头痛明显，加入川芎以增强疗效。本案为表阴证，若不温阳解表，怎能收到经方“一剂知两剂已”的疗效？因此临床上表阴证的治疗需要引起我们的重视。


    总之，《伤寒论》中表阳证太阳病治法为辛温发汗解表，主要分为麻黄汤类方和桂枝汤类方，麻黄汤的底方是麻黄、甘草，桂枝汤的底方是桂枝、甘草。因此表阴证的治方是以桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤为代表，治法为温阳强壮解表。


    胡希恕先生谓“六经之名皆可废”。因此认识六经在于认识六经的实质。按照病位病性来解读，少阴病为病位在表的阴证，即表阴（虚寒）证。而非通常所谓的太少两感（表里合病）。


    对于表阴证，即临床常见的外感而伴有机能沉衰之表现者，即可在解表剂中加入温阳强壮之品，如附子等，以达到温阳解表的作用。

（责任编辑：高继明）