胡希恕研究柴桂干姜汤方证三十年解读

翻看胡希恕先生《伤寒杂病论》研究笔记，如同看到古今经方方证研究漫长而曲折的历史缩影。其对柴胡桂枝干姜汤方证的认识最具代表性——胡希恕研究柴桂干姜汤方证三十年解读
时间：2015-09-04　来源：中国中医药报　作者：冯世纶

胡希恕

    尝记每当有人劝说让胡希恕先生出书时，他总是说：“我还没考虑好，等考虑好再说吧！”对此，笔者长期不能理解，直至2006年看到了胡希恕先生1983年的笔记，方渐有所悟。


    对于《伤寒杂病论》，胡希恕先生在上世纪60年代、70年代和80年代有着不同的认识。1982年，胡希恕先生带病讲完了《伤寒杂病论》原文(现已整理出版为《胡希恕讲伤寒杂病论》)；1983年，他仍在不断地修改笔记，我们从他对《伤寒论》第147条和148条的修改便可见一斑。


    有关柴胡桂枝干姜汤方证的记载，在《伤寒论》只有第147条一条，在《金匮要略?虐病篇》亦只一条，而胡希恕先生在晚年通过考证得出：《伤寒论》第148条亦是柴胡桂枝干姜汤方证。今就胡希恕先生30年间对第147条和148条的不同注解，来探讨柴胡桂枝干姜汤方证。


    胡希恕先生对第147条的注解


    《伤寒论》第147条原文：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满（阳）微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”


    60年代注解：“伤寒五六日，为病常传少阳时期，发汗外未解而复下之，病必不愈。胸胁满微结者，谓不但有柴胡证的胸胁苦满，而且有据于胸胁的水微结；水结于上而不下行于下，故小便不利；胃中燥，故渴；以无饮，故不呕；气上冲，故但头汗出；往来寒热，心烦者，邪在少阳也，柴胡桂枝干姜汤主之。”


    胡希恕按：“微结是针对大陷胸汤证说的，即此结轻微，与大陷胸汤证结鞕如石者显异。此由于误下阳气内陷和冲气所致，以里无实热，所结程度轻微而未成结胸证也。”


    70年注解：“伤寒五六日，常为病传少阳时期，既已发汗外未解，又复下之，邪遂内陷。胸胁满且微结，重亡津液，故小便不利；胃中干无饮，故渴而不呕；气上冲热亢，故但头汗出；往来寒热，心烦者，此仍邪在（原稿有“少阳”二字，最终被涂改）半表半里而未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”


    80年代注解：“伤寒五六日，为由表传半表半里之时，已发过汗，而表未解，古人有一种“先汗后下”的陋习，汗之不解便泻下，使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚。汗后泻下，丧失津液，加之气逆上冲，水气不降，故小便不利；里有微结而渴，胃中无停饮而不呕，气上冲而但头汗出，心烦与往来寒热均为柴胡证，“此为未解”，言既有表证未解，又有柴胡证未解。”


    胡希恕按：本证有柴胡证，故用小柴胡汤为底方；因胃不虚，故不用人参、大枣；因不呕，故不用半夏、生姜；口渴，故用瓜蒌根、牡蛎，二药相配有润下通便作用。瓜蒌根即天花粉，临床祛痰宽胸用全瓜蒌，去热解渴则用瓜蒌根。桂枝甘草汤合干姜解未尽之表邪，降上冲之逆气。本方临床应用注意两点：1.大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏；2.本方用于治疗无名低热，如肝炎发热，可解之。


    笔者解读：以上文字摘自胡希恕先生笔记，可以看出，先生对柴胡桂枝干姜汤方证的认识是不断变化的，主要对“病传少阳”还是“半表半里”，以及对“微结”的认识渐有不同。


    60年代认为“伤寒五六日为病传少阳，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳证未解”；对“微结”注解为“据于胸胁的水微结”，“微结”是对“结胸”而言。


    70年代虽仍谓“伤寒五六日为病传少阳，但认为邪在半表半里”，即改“少阳”为“半表半里”，并遗留“少阳”被涂改的笔迹；对“微结”注解为“邪遂内陷，胸胁满且微结”。


    80年代注解把“传少阳”改为“传半表半里”，并对“此为未解”注解为“既有表证未解，又有柴胡证未解”；对“微结”注解为“使邪热内陷，不仅见胸胁满之半表半里症状，里亦微有所结，但非如阳明病、结胸病一样结实特甚”，并在按语中强调：“大便微结者，可用本方，大便正常服本方可致微溏”，即明确了“微结”指大便鞕结。


    胡希恕先生对第148条的注解


    《伤寒论》第148条原文：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；脉沉亦在里也，汗出为阳微；假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉紧，不得为少阴病；所以然者，阴不得有汗；今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤；若不了了者，得屎而解。”


    60年代注解：“伤寒五六日，常为传入少阳之期，头汗出，为热亢于上；微恶寒，为表还未解；手足冷，即热微厥微之征；口不欲食，脉细者，转属少阳也；心下满，大便鞕者，里亦有结也；此为阳微结者，谓此不过为阳明微结证，故必有表，复有里，较热实于里的承气汤证还远也。脉沉虽为在里，若纯阴结的寒实结胸，则悉入在里，不得复有外热证；今则半在里半在外，其非纯阴结甚明。脉虽沉细，不得为少阴病；所以然者，阴不得有热上亢的头汗出，今头汗出，故知亦非少阴病也。此可与小柴胡汤通其津液，和其内外；若仍不了了者，酌加通便药，得屎则解。”


    胡希恕按：“若就‘微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉沉细’的外观，最易误为纯阴结的寒实结胸。脉细为少阴脉；微恶寒，手足冷，亦易误为少阴病，因并提出逐一细辨，学者宜精心而细玩之。”


    70年代注解：“伤寒五六日，常为传内之时，头汗出，微恶寒，则表还未解；心下满，口不欲食，大便鞕，则里已成实；但脉不大而细，手足不温而冷，为阳气不足血少之征，知为津液内竭，因致大便鞕的阳微结，必有表，复有里也，脉沉亦在里也。阳明病法多汗，今只头汗出，则为阳微；若纯阴结，则不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外，其非纯阴结甚明。虽脉沉细，亦不得为少阴病；所以然者，阴不得有热亢的头汗出，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤以通津液和其内外；设服药后而仍不了了者，微和其胃气，得屎则解。”


    胡希恕按：“脉虽沉紧，当是脉虽沉细，以前文有脉细而无脉紧，必是传抄之误，宜改之。心下满，口不欲食，大便鞕，为里实，但同时又微恶寒，手足冷，脉沉细，最易误为纯阴结的寒实证；只头汗出一证属阳不属阴，以是则微恶寒亦可证为表未解，乃肯定为必有表复有里的阳微结。阳微结者，即阳气（津液）内竭的大便鞕结证，详见阳明病篇互参自明。脉沉细为少阴脉，微恶寒，手足冷，亦易误为少阴病，但阴证不得有热，头汗出为热亢于上，故知非少阴。辨证要在全面观察、反复细推，才可无误。本条即最好一例，宜细玩。”


    80年代注解：“本条即为解释上条（第147条）‘微结’一词。根据本条文意，‘脉虽沉紧’应改为‘脉虽沉细’。阳微，指津液微少；阳微结者，由于津液内竭，而致大便鞕结之证。本条可分以下三段解：


    头汗出，微恶寒，太阳的表证还在；心下满，口不欲食，大便鞕，阳明内结已显；津虚血少，则脉细；不充于四末，则手足冷。可见此之阳明内结，纯由于津液内竭所致，故谓此为阳微结，而与胃家实的阳明病不同，所以必有表（指头汗出，微恶寒言），复有里也（指心下满，口不欲食，大便鞕言）。虽脉沉亦在里之诊，如其为阳明病，依法当多汗，今只头汗出，故知为阳微，而非胃家实的阳明病也。


    假令是纯阴证的脏结，又不得复有外证，当悉入在里，而以上为证乃半在里半在外也，故肯定不是脏结。


    脉虽沉紧（细），亦不得认为是少阴病。所以然者，阴证不得有头汗出，今头汗出，乃热亢之候，故知非少阴也；津液内竭的阳微结，汗下俱非所宜，只可与小柴胡汤通其津液，表里和则治矣。设服药后而大便鞕仍不了了者，可与麻子仁丸，得屎即解矣。”


    胡希恕按：“此亦由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为‘微结’者；不过‘可与小柴胡汤’，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有遗误亦未可知；又，脉沉紧，当是脉沉细之误。”


    笔者解读：胡希恕先生对第148的注解与第147条紧密相连，即60年代注解“伤寒五六日”，“常为传入少阳之期”；70年代，注解为“常为传内之时”；80年代，注解为“半在里半在外”。更重要的是，渐渐体悟出第148条不是小柴胡汤方证，而是柴胡桂枝干姜汤方证。


    笔者对胡希恕先生注解的解读


    以上概略以10年为期，展示了胡希恕先生注解《伤寒论》第147条和第148条的笔记。可看出，不同时期，胡老有着不同的注解，说明他也在通过临床实践不断重新认识《伤寒论》。比如其对柴胡桂枝干姜汤方证和小柴胡汤方证的认识，在不断总结经验，不断提高认识，更难能可贵的是，胡希恕先生能识破第148条不是小柴胡汤方证，而是柴胡桂枝干姜汤方证。


    对第147条的注解，胡希恕先生特着笔墨，甚至在一个笔记本中有多次修改。而最关键之处，是对本方的适应证先谓“往来寒热，心烦者，此为少阳证未解也”，而最终改为“往来寒热，心烦者，此仍邪在半表半里而未解也”。此改动亦可知其联系了第148条，故反复思考后改“少阳”为“半表半里”——津液一再伤损，邪由表传入半表半里后，呈现的是阳证？还是阴证？如太阳表证第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止……桂枝加附子汤主之”，由表阳证陷为表阴证，治属少阴；同理，原是半表半里阳证的少阳病，由于津液损伤，当不再是阳证，应变为阴证？半表半里阳证用小柴胡汤治疗可也，半表半里阴证当然不能用小柴胡汤了。


    更值得注意的是，胡老对“胸胁满微结”的认识，最初亦如后世注家一样，认为是“胸胁满”之意。如汤本求真谓：“胸胁满微结，为胸胁苦满之轻微者”；山田氏谓：“胸胁满微结，即是胸胁苦满，结谓郁结之结”；有的注家认为是水饮郁结，如元坚氏谓：“此病涉太少，而兼饮结……盖心下微结之省文也”；陆渊雷谓：“柴胡桂枝干姜汤之证候为胸部疼痛……其病古人谓之水饮，盖亦湿性胸膜炎，唯其鞕痛不若大陷胸证之甚耳”。胡老早期认为：“微结是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结鞕如石者显异”。但后期则改而认为：“由于汗下失法，津液亡失，故不但出现少阳证的胸胁满，而且有微结于里的证候”。尤其明确指出，第148条是专为解释第147条的“微结”而设。这里应特别注意，第148条称“阳微结”，第147条称“微结”，也许原文漏掉一个“阳”字，致使后世难以理解，即原文应是“胸胁满，（阳）微结”，这样就好理解了。


    胡希恕先生解读第148条独具慧眼，后世对该条的注解，多以附会小柴胡汤作解，如《医宗金鉴》谓：“少阳表未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之变法也”；柯韵伯谓：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加瓜蒌根……以干姜易生姜，散胸胁之满结也；”亦有人认为：“此为阳微结以下，至非少阴也，理论牵强，文气拙劣，必是后人旁注，传写误入正文”，主张刪除此条文。故后世注家如汤本求真未做注解。而反观医史，成无己对该条的注解最值得推崇，尤其对阳微结认识明确，认为：“大便鞕为阳微结，此邪热虽传于里，然以外带表邪，则热结犹浅，故曰阳微结”。


    胡希恕先生最初认为：本条与前条紧接，是在标明小柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤方证的鉴别，并提示与少阴病、寒实结胸的鉴别要点。后来经前后对照研究、反复体会，认为本条即为前条做注解，主要在说明“阳微结”。


    仔细读胡老注解可知：“阳微，指津液微少；阳微结者，由于津液内竭而致使大便鞕结之证也”，这里显然与成无己的观点一致。为了读懂本条文，胡老分特为三段详述（原文见上）。但全文注解至此，仍自感勉强，“半表半里津液伤重见阳微结，还是小柴胡汤证吗？”联系到第147条“此为未解也”，是“言既有表证未解，又有柴胡证未解”，只用小柴胡汤自然不合适，故经反复思考后用按语锁定观点：“此亦由于汗下无法而致亡津液的变证，亦即上节所谓为‘微结’者。不过‘可与小柴胡汤’，不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切，或传写有误亦未可知。”


    柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴


    胡希恕先生对柴胡桂枝干姜汤方证的认识，可以说是经方理论形成和发展的一个缩影——我们的前辈都在前仆后继地问道经方理论，从其对柴胡桂枝干姜汤方证的研究便可见其一斑。


    历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识，是在通过反复临床、不断深入探讨来实现的，这也显示了经方理论体系形成的过程——经方六经辨证论治理论，起源于方证临床应用的经验总结，即以八纲为理论指导应用方证，最早先认识到表证，后来认识到里证，最后才认识到半表半里证。认识到半表半里证后，由八纲上升到六经辨证，才总结出六经辨证理论体系。


    其中，对“半表半里”的认识过程是最长，亦是最晚的，可以说有着艰苦的历程。时至今日，仍有不少人（包括笔者自己），仍未完全正确认识。如有人认为“小柴胡汤为发汗剂”“半表半里作为一个纲与中医理论不符”“成无己《注解伤寒论》提出了半表半里一语，实为误解，进一步说明不可把半表半里作为一个辨证纲领”“少阳不是半表半里之部位……少阳为半表半里的理论是不正确的”（陶有强著《冯世纶经方临床带教实录》）。


    应当说明的是，《伤寒论》三阳三阴的排位次序，先太阳，次阳明，后少阳，亦反映了这一认识过程。对少阳病争论多，对厥阴病争论尤多，正是说明人们仍在进一步探讨“半表半里”理论，而理论的形成则来自于对方证的反复应用和认识——《伤寒论》第96条、第97条正是讲病不在表，不在里，而是在半表半里的阳证，即少阳病；但对于半表半里阴证的认知者，至今仍甚少。


    不过，我们的先辈们从临床应用方证上进行了长期探讨：小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识，柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来，多数注家亦成共识。该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里，那么怎样判定其六经所属呢？这需要大家考证原文、总结历代注家经验，反复探讨来认识。


    对此，不少先辈进行了探讨，如《刘渡舟伤寒临证指要》中说：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰”。又，张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随证之进退，加桂枝、干姜则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴”。“阴证机转”是什么？“从阴从阳”是什么？前辈们未曾明确说明，而实际上，是指明六经所属。


    由应用认识小柴胡汤方证，发展至应用认识柴胡桂枝干姜汤方证，显示了我们的先辈临床应用认识方证的漫长过程。柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来，因津液伤重，由小柴胡汤方证“阴证机转”而来，正是说明大家先认识到了“半表半里”的“阳证”，后认识到“半表半里”的“阴证”，即厥阴病。这一认识，是由众多经方家经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到的。


    笔者常以本方加减治疗发热、急慢性肝病、更年期综合征、白塞氏综合征、月经不调、痤疮等，与汤本求真、陆渊雷所集众多医案、医论有诸多相同的体悟，说明该方证渐渐被经方界所认识。简而言之，认识该方证，据《伤寒论》第147、148条所述，凡见为上热下寒，又见阳微结者，即可认定。即本方证六经辨证符合厥阴病提纲——可以断定，柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴。


    经方方证研究常待后来人


    经方，是以方证理论治病的医药学体系，其主要理论是八纲、六经及其方证。其理论来自于方证应用的经验总结，即根据疾病症状，选用适应有效药物治愈疾病，这种药证相对治愈疾病反复验证，历经几年、几十年甚至几代、几十代临床实践，总结出其证治理论，形成了经方的辨证论治理论体系。


    对方证认识的不断深化和经验积累，进一步促进我们对六经的认识。胡希恕先生毕生研究经方方证及《伤寒论》全书，深切体会到经方方证的积累和六经理论的形成，不是帝王、宰相或圣人一人所为，而是众多前辈几代、几十代的经验总结。


    胡老多次讲到：“晋?皇甫谧于《甲乙经?序》中谓‘仲景论广汤液为十数卷，用之多验’。可见仲景著作大都取材于《汤液经》，谓为论广者，当不外以其个人的学识经验，或间有博采增益之处，后人以用之多验，《汤液经》又已失传，遂多误为张氏独出心裁的创作，因有‘方剂之祖’‘医中之圣’等过誉的推崇。试问：在科学还不发达的古代，只是于变化莫测的疾病证候反映上探求疾病一般的发生发展规律和治疗准则，并制定出种种必验的治方，若不是在长久的年代里和众多的人体上历经千百万次的反复试验、观察和反复实践，又如何能形成这样百试百验的精确方剂呢？《汤液经》的出世标志了辨证施治的方法长成。《汤液经》已不可得，赖有仲景书，则辨证施治的规律法则和多种多样的证治验方幸得流传下来，此又不能不说是仲景功也。”


    伤寒大家刘渡舟先生晚年曾感叹：“我从‘仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经’两个‘本’字中，悟出了中医是有学派之分的，张仲景乃是神农学派的传人（见《经方临床应用与研究》）”。这些考证资料以不争的事实说明，经方《伤寒论》医药学体系的起源、发展、形成，是不断应用众多方证治病、不断认识众多方证的经验结果，它起源于远古的神农时代，其代表著作是《神农本草经》，其后发展于秦汉，其代表著作是《汤液经法》，至东汉形成了六经辨证理论体系，其代表著作是《伤寒论》。


    以上只是显示胡希恕先生不同时期对柴胡桂枝干姜汤方证的不同注解，与此相类的还有白通加猪胆汁汤方证及大承气汤方证等，不同时期亦有不同的注解。读胡希恕先生笔记，我们得到启示：1.《伤寒论》第147、148条主在酝酿半表半里阴证证治；2.经方的理论来自于临床用药经验总结，亦即应用方证经验的总结；3.经方的辨证论治起源形成于神农时代，始用八纲辨证，至东汉形成六经辨证理论，但并没有臻至完善，尤其对有关方证尚认识不足。


    对经方的理论和方证的研究须要每一个中医人不断实践认识。一个人生命是短暂的，对经方的发展认识是漫长而无限的，须要我们世世代代的中医人去继承和弘扬。（责任编辑：高继明）