四逆散应用心得

四逆散应用心得
时间：2015-05-27　来源：山东省临沂市河东区八湖卫生院　作者：孙德磊
    四逆散出自《伤寒论?辨少阴病脉证并治》：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”临床常用于肝胃气滞阳郁之厥逆证。笔者在临床实践中应用四逆散治疗胃炎、月经病之肝胃（脾）不和者屡见成效。


    四逆散治胃炎


    胃炎，常表现为上腹部饱胀感、疼痛、恶心、嗳气、食欲不振等症状，其发病因素很多，药物、应激、感染等为常见原因，临床实践中因情志不畅引起上述症状者亦不少见。此类胃炎因情志不畅，肝胃（脾）不和，致气机升降失司，外加体质因素或夹热或夹寒或夹湿，临床兼症颇多。


    四逆散功能疏肝解郁和胃，方中柴胡入肝经，疏肝解郁；白芍养肝柔肝与柴胡合用，调达肝气；枳实理气解郁，破气除痞；炙甘草益脾和中。


    加减用药：气郁甚者加用香附、郁金、青皮加强疏肝解郁；疼痛甚者加用延胡索、白芷增强理气止痛作用；嗳气频者，加用沉香、旋复花；胀满者加厚朴、大腹皮；泛酸者加用海螵蛸、瓦楞子；纳差者加用焦三仙，鸡内金；口干少津者加麦冬、天花粉；恶冷饮者加吴茱萸、白豆蔻；恶热饮者加石膏、知母、黄连；口中黏腻者加佩兰、藿香；嘈杂吞酸者加黄连、吴茱萸；大便干者加瓜蒌、槟榔；病程长者加蒲公英等。


    典型病例


    高某，女，81岁，生气后上腹部胀痛1月，自觉上腹部嘈杂不适，食后胀痛明显，伴有口干口苦、嗳气纳差，无恶心呕吐，大便干，眠差，舌质红，苔白厚，脉弦细。给予四逆散加味：柴胡10克，枳实10克，白芍15克，香附10克，延胡索15克，厚朴10克，蒲公英20克，全瓜蒌20克，炙甘草6克，生姜3片。


    诸药浸泡40分钟，武火煮开，文火煎15分钟，取汁；加水再煎15分钟取汁，两次取汁共约400毫升，分两次温服，并嘱患者调畅情志，忌食生辣油腻之品。服用4剂后，诸症状明显好转，已解软便，上方去全瓜蒌，继服4剂，诸症消失。


    四逆散治月经病


    月经病是妇科临床常见病、多发病，被列为妇科病之首。常见的月经病有月经先期、月经后期、月经先后不定期、月经量少、月经量多、崩漏、闭经、痛经、月经前后诸症及绝经前后诸症等。“肝为女子之先天”因肝失疏泄引起的月经病易多见，或肝郁日久化火或肝郁气滞血瘀或肝郁脾虚血虚等，临床表现虽各不同，但在月经表现上不外乎月经量的多与少，颜色的深与淡，质稠或稀，是否痛经，是否有血块，均可用四逆散化裁治疗，做到异病同治。


    此类月经病基本表现为：胸胁胀痛，胸闷善太息，情志抑郁或烦躁易怒，乳房胀痛，纳差等。治疗上在四逆散的基础上并用逍遥散来补肝体、调肝用。


    加减用药：经量多者有热者加用小蓟、白茅根等凉血止血；经量多有色深有血块者加三七、茜草，仙鹤草等化瘀止血；月经量少有寒者加用当归、红花、桑寄生等温经散寒、补血活血；痛经者加用郁金、延胡索、五灵脂等活血止痛。根据临床兼症的不同，随机加减。


    典型病例


    李某，女，33岁，2013年10月5日就诊。


    患者诉月经不调3月余，3月前和亲属吵架后出现经量少，色深，经行一天结束，纳眠差，就诊时患者情绪低落，自觉胸胁胀痛，胸闷善太息，经前一周左右开始乳房胀痛，舌质暗红，舌苔白，脉弦细。


    处方四逆散化裁：柴胡12克，枳实10克，白芍15克，香附10克，当归12克，红花10克，桃仁10克，桑寄生15克，川牛膝15克，玫瑰花10克，炙甘草6克，生姜3片。共计5剂。


    诸药浸泡40分钟，武火煮开，文火煎20分钟，取汁；加水再煎15分钟取汁，两次取汁共约500毫升，分两次温服，并嘱患者调畅情志，忌食生辣油腻之品，服药后复诊。


    2013年10月11日二诊，诉服用第4剂药时月经至，现月经第二天，量较上一次增多，色深。未处方，嘱下次月经前一周复诊。


    2013年10月29日三诊，现月经期前一周，自觉乳房开始胀痛，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉细。嘱原方加黄芪30克，同样煎煮方法继续7剂。20天后，患者就诊，面带愉悦诉月经正常。