[转帖]中風熱毒論

                              中風熱毒論
                              魏江磊 /上海
1. 中風研究現狀、困惑與焦點
1.1. 研究現狀
中風是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、半身不遂、語言不利、或無昏仆而僅以喎僻不遂為主症的病證。究其病因，常在天將絕之特定年齡段，七情失調而起病。《素問玄機原病式˙火類》："多因喜怒思悲恐之五志，有所過極而卒中者，由五志過極，皆為熱甚故也。"《素問˙生氣通天論》："大怒則形氣絕，而血菀於上，使人薄厥。"病機關鍵可歸納為風、火、氣、痰、瘀、虛六端。其中"風"為病形及病勢的時空描述。即從時間維角度，有起病急驟，變化迅速之象；從空間維角度，有病主位在肝，風為陽邪，易襲陽位之徵。肝主筋脈，則瘛瘲；清竅屬陽，故昏瞀。而起風之途可由以下病理路標昭示：

細觀中風病理圖景，其發生，發展的特徵是：初期多見七情五志過極，肝氣鬱久化火。心、肝火盛，氣機逆亂，邪熱鴟張，血隨氣逆，上擾清竅或氣滯痰阻，閉阻清宮，壅塞經絡。如《中風克銓˙中風總論》云："五臟之性肝為暴，肝木橫逆則風自生，五志之極皆為火，火焰升騰則風動。""熱氣怫鬱，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無知也。"（《素問玄機原病式˙六氣為病》）"中風之症，適因忿怒傷肝，肝氣上升為火，火無所制，火載痰壅，遂致不救矣。氣也，火也，痰也，其實一源流也。"（《丹溪心法附餘˙中風》）及至後期，當有典型火盛傷陰，氣虛血瘀之象，陰虛則陽亢化風更增風勢；血瘀則壅阻腦絡，元神不安。"肝為風髒，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。"（《臨證指南醫案˙中風》）"中風，由於火盛則火發，而血與痰壅矣。由於氣虛則氣滯，而血與痰凝矣。痰血壅滯、食亦不化，填塞於府，則二便不通，阻礙藏氣，則昏迷不醒，其重者也。"（《醫碥˙內風證》）。
綜上所述，中風以氣、火、虛為病理進展主線，以氣、痰、瘀為副線，最終呈現筋脈失養而瘛瘲，清宮不安而昏蒙，且具有急、暴等風的顯著特徵，主病理與肝密切相關，故曰"諸熱瞀瘛，皆屬於火；諸暴強直，皆屬於風；諸風掉眩，皆屬於肝。"（《素問˙至真要大論》）
桴鼓病機，中風的治法常遵循如下模式：初期：疏肝清心，順氣瀉火，逐痰活絡，兼以護陰潛陽。中、後期：滋陰潛陽，滌痰活血，開竅熄風，佐以理氣清熱。
肝者風木之臟，陽常有餘，陰常不足，其氣易升易動，今情志不遂，肝體被伐，陽氣妄動，氣火沖逆，清宮不寧；痰火燔灼，陰虧津少，筋脈不濡。心者生之本，神之處也，陽中之太陽其火易亢易動。今肝火上炎，灼傷陰液，心火獨亢，心神不安。故法當清心瀉肝，疏通氣機，平降沖逆，化痰開竅，兼護陰潛陽以安未邪之地。正如《證治準繩˙雜證˙中風》所云"以火為本，以風為標。心火暴甚，腎水必衰。肺金既摧，肝木自旺。治法先以降心火為主，心火降則肝木自平矣。"病變演進，當現陰虛陽亢，化風上擾清竅之象，挾痰攜瘀橫竄經絡之徵。故法當滋陰潛陽，滌痰活血，開竅熄風、佐理氣清熱，以求已邪之本。《辨證錄˙卷二˙中風》"蓋真陰之虛，腎水乾枯，不能上滋於心，故痰來侵心，一時迷亂而猝中，及痰氣既散，而心之法如故也。惟有直補其腎中之陰，則精足而腎自交於心，而心之液，自流到於各臟腑，諸症自痊也。"《丹溪心法˙卷一˙中風》："治風之法，初得之即當順氣，及日久即當活血。此萬古不易之至理。"最近，已有學者另辟蹊徑，從"毒"的角度論述中風的發生和發展，運用"解毒開竅"之法治療中風，取得較優療效，是中風研究的新動向，值得關注。
1.2 困惑與焦點
中風，中醫內科四大難證之一，其難何在？
首先，難在疾病發生進展中複雜的病理機制。
上溯內、難，下逮明清，歷代醫家見智見仁，從外風立論起始，上下數千年相爭，終達內風旋動之共識。充分反映了人類對複雜事物的認識由淺入深，由表及裏的思維軌跡。然至今日對中風的病理認識仍有諸多盲區，亟待探索和啟明。盲區一，中風發生時主要病因及內在聯繫，各病因在中風發生學中的地位，具體之即氣、火、痰、瘀在中風發生學中是否有獨特形態或變化？所佔權重？相互影響？盲區二，氣火上逆，肝陽上亢是中風的直接病因抑或間接病因？通過何種途徑引起昏瞀，瘛瘲等中風特有症狀？盲區三，中風病程各階段，諸致病因素的強度變化，以及性別，年齡等變數是否有病機演變的特徵性表達？
其次，難在暫無公認的有效治療方法。
因為病機複雜，臨床思維盲區存在，導致治法上百家爭鳴局面，從疏散外風到理氣活血，化痰開竅，再至滋陰潛陽，熄風通絡，諸前賢從病機的不同角度和層面闡發對中風的認識，所擬方法只能從某一側面緩解或控制病情，但均不能"窺其全貌"。
筆者在長期實踐中，逐漸感受到中風發生和演進過程有濃厚"熱毒"病理色彩，擬"清熱解毒"應之常有良效，以下將逐層剖析之，冀鉤取中風病機、治療學奧秘。

2. 熱極生毒-中風之肇基
2.1. 熱毒內涵及關聯
2.1.1. 特徵與界定
毒為何物？《說文解字》釋："毒，厚也，害人之草。"古代廣泛引申為毒物、禍害、危害、苦痛等，《廣雅˙釋詁三》："毒，猶惡也。"《廣韻˙沃˙韻》："毒，害也。"《廣雅˙釋詁二》："毒，痛也。"毒在中醫學中含義極廣，主要有三個方面：
其一，泛指藥物的毒性、偏性。《素問˙髒氣法時論》："毒藥攻邪，五穀為養，五果為助。"《素問˙異法方宜論》："其病在於內，其治宜毒藥"；
其二，指病證，如丹毒，委中毒等；
其三，指病因，《金匱要略心典》："毒，邪氣蘊結不解之謂。"《古書醫言》："邪氣者毒也"。《諸病源候論˙毒瘡候》："此由風氣相搏，變成熱毒……"。本文重點探討病因之毒，從發生學角度，有外襲及內生之別。
外襲之毒有邪化為毒及邪蘊為毒兩種變化方式，前者常由六淫之邪轉化，後者多由外邪內侵，久而不除，蘊積而成。無論邪化為毒，或因盛而變，或因積而成，都是在原有病邪基礎上化生而以保留了原有病邪的某些特點。
內生之毒主要來源於三個方面：
一是指機體在代謝過程中產生的各種代謝廢物，由於其在生命過程中無時無刻不在產生，因此，是內生之毒的主要來源，也是機體排毒系統功能紊亂時，存留體內，危害人體健康的主要因素；
二是指那些本為人體正常所需的生理物質，由於代謝障礙超出其生理需要量也可轉化為致病因素形成毒；
三是指本為生理物質，由於改變了它所應存在的部位而成毒。
總之，內生之毒與臟腑功能紊亂密切相關。同時，作為第二病因，可嚴重干擾臟腑氣血陰陽的正常運行，既能加重原有病情，又能產生新的病證。肝主一身之氣機，又主情志，故五志過極，肝鬱化火，火盛生毒是內生之毒常見發生形式。
毒由邪生，帶有母體遺傳物質，然同時具有鮮明個性。
其一，驟發性：起病急驟，傳變迅速或直中臟腑，病情進行性加重；
其二，廣泛性：致病區域寬廣，常見臟腑、經絡、四肢同時病變；
其三，酷烈性：致病力強，危害嚴重，變證多見，毒邪常伏氣血，耗傷陰液，敗壞臟腑，其病情多呈急、危、疑難之象；
其四，從化性：指毒具有以體質學說為根據發生變化的性質，筆者臨床觀察發現中風先兆症狀出現有性別、年齡特徵性變化，如60歲以上人群熱極生毒症狀明顯少於50歲以下人群，符合毒的從化性特點；
其五，火熱性：從毒邪致病的表現看，其證多屬火屬熱，邪變為毒，多從火化。火性炎上，易襲陽位，故毒之為病，其高者，因而患之。本研究觀察，中風先兆患者常有面紅目赤、煩燥、神昏、視歧昏瞀等一系列清宮被擾，元神不安等症；
其六，善變性：指毒邪致病，病變無常，變化萬端，無明顯時間性和季節性，並根據所害客體的狀況而表現出豐富多變的臨床症狀；
其七，趨內性：指毒邪暴烈，常入內毒害臟腑，導致疾病迅速惡化。《朱氏集驗方》："已毒即歸於髒"。《瘍科心得集》："外證雖有一定之形，而毒氣之流行亦無定位。故毒入於心則昏迷，入於肝則痙厥……"；
其八，趨本性：毒由邪生，故保留原病邪的某些特點，如熱毒常犯人體上部，痰毒常蒙蔽清竅，瘀毒易損傷腦絡；
其九，兼挾性：毒常以氣血為載體，無所不及，壅滯氣機，敗傷血分，又善入津液聚集之處，釀液成痰，故毒氣為病常有挾痰挾瘀之特點；
其十，頑固性：毒邪內伏，營衛失和，氣血虧損，臟腑敗傷，其病多深重難癒，後遺、變證蜂起，治療難度極大，本研究涉及的中風當屬其類。
綜上所述，從毒的十大特徵得出其定義域是：毒是一種與火熱關係密切的，以致病急驟、酷烈、廣泛為特點的，以損傷氣血、敗壞臟腑為目的的病理因素。
2.1.2 發生與發展
2.1.2.1. 毒的發生
內生之毒是臟腑氣血功能紊亂，精微物質不從正化，反為異化而來。導致臟腑功能異常的原因繁多，其中尤為引人注目的是七情不遂，五志過極而致的心、肝火盛。肝者，將軍之官。其氣剛烈，陽常有餘，陰常不足，氣易升，陽易亢，又主司情志，通暢一身氣機。五志失和，疏泄無權，肝氣鬱久化火；心者，陽中之太陽，其氣火熱，熱易升，火易旺，又主神明，統司一身血脈。七情怫鬱，引動心火，火性炎上，主升主動。火入氣分，則氣無常態，氣機逆亂，上沖清竅；火侵血分，則血無常形，血熱妄行，上擾清宮，火擅外燎筋脈，內損臟腑，其起急，其發驟，其酷烈，其峻猛，常邪莫能似之，故當以"毒"為名。熱極令氣離位，火盛命血異形，故毒即"離經叛道"之氣血，而熱乃內生毒邪之本由。
2.1.2.2. 毒的發展
毒自火熱生，其演化過程大致有三態：即初始態；中生態；極致態。
初始態見火入氣分、臟腑氣機逆亂，氣火沖逆於上，熱盛為毒，火灼筋脈，毒損腦絡，伴隨有火熬津液而為痰，痰毒互結，阻滯氣機，外壅筋脈，上蒙清竅，故初始態是為毒在氣分，痰熱乃重要病理加強之象。
中生態見火由氣入血，血熱妄行而為毒，上而充斥腦竅，敗傷腦絡，外而灼傷津液，閉塞筋脈，內而耗動真陰，伐傷臟腑。伴隨有火燔血液而為瘀，瘀毒相合，瘀阻清陽，元神失養，毒敗腦絡，清竅不寧。中生態是為毒有血分，瘀熱是顯要病理加強之徵。
極致態見氣血逆亂，並走於上，熱極毒盛，痰瘀互結。熱極則耗傷陰液，毒盛則腐敗臟腑，痰凝令氣不行，瘀阻使血不暢。"發於上者，陽中有毒；發於內者，五臟之毒。發於上者，得之速，感於五臟則難廖。"（《外科寶鑒˙卷上˙華佗論癰疽瘡腫第二十一》）熱毒驟起，痹阻腦絡，熏蒸清宮，燔灼筋脈。心主神，腦為髓海，元神之府。二者均處上位，故熱毒壅盛，彌漫神明之宮，而見視歧昏瞀。腦總眾神，腦危則五臟不寧，毒阻氣血，敗壞腦竅，灼傷筋脈見喎僻不用。故極致態為熱毒熾盛，挾痰挾瘀，閉阻氣血，內敗腦竅，外灼筋脈之象。
以上三態的發展和演變與以下因素密切相關：
1） 加強因素：情志不遂，五志失和而致心肝火旺；飲食不節，脾運失健，痰濁內生，蘊久化熱，或瘀熱內結，閉阻氣機，氣血逆亂。
2） 削弱因素：預防未生之毒，重在清心疏肝；清除已生之毒，要在順氣活血，清熱解毒；排除蓄積之毒，最優調氣通腑；控制毒之伴侶，務在化痰逐瘀。
2.2. "熱-毒-中風"模式詮釋
2.2.1. 中風特徵與病機疑問
中風是內科疑難症，具有起病急驟，變化迅速，病情多變，涉及面寬，病機複雜等特點，其發生和演化多與心、肝臟病變有緊密內在聯繫。先兆和起病初期重在"火"。肝主筋 ，風木之髒，肝鬱化火，風火相煽，氣火上沖，清竅不寧，而神昏；火灼陰液，筋脈失養而喎僻；心主神，君火之髒，心火獨亢，心神不安，火擾清竅，元神不靜。腦為眾神之殿，喜靜謐而惡動擾，火入肅靜之所，元神被焚，眾神不安，五臟病變蜂起。
然而，使歷代臨床學家困惑的是:
1） 既然中風病機與"火"有聯繫，但為何以單純清熱瀉火法收效甚微，即使按目前公認的基本病機"風、痰、氣、火、虛、瘀"治療亦無較優療效；
2） 中風發病前和發病時症狀表明，具有與常見"火熱"之邪致病顯著差異的表現，僅用"火熱"病機或上述基本病機解釋不能令人滿意；
3） 臨床表現具有前述毒之為病的十大特徵。故本文認為中風發生是以熱邪為先導，而以毒為主病機，其病變模式是：熱-毒-中風。
2.2.2. 中風時空觀與熱毒
"熱-毒-中風"模式是否有合理性、邏輯性、客觀性和科學性。本文試從熱毒與中風聯繫的時空二維特徵論之。
2.2.2.1. 中風時間維與熱毒
本研究認為，中風發生學內容具有鮮明"熱毒"色彩，以時間維視角觀察，大概有以下特點：
1） 起病急驟，迅速出現氣血運行逆亂，邪熱內壅，上擾清竅之象，保留熱/邪致病的病機母系特徵。然又與一般邪熱亢盛有異；"中風之證，卒然倒仆，身熱口噤志亂神昏，……"（《症因脈治˙外感中風證》）"病之生也，其機甚微，其變甚速。"（《圖書集成˙醫部全錄˙預防》）；
2） 病情酷烈、快捷、深重，以重要臟腑如心、肝、腦損傷為主，"中風一證，動關生死安危，病之大而且重，莫有過於此者。"（《醫門法律˙卷三˙中風門》），其中病情速度明顯帶有風邪致病痕跡；
3） 病情複雜，變化多端，諸證蜂起，具有"毒"致病的臨床特徵。"其為病則有臟腑經絡淺深之異。口眼歪斜，絡病也，其邪淺而易治。手足不遂，身體重痛，經病也，邪差深矣，故多從倒仆後見之。卒中昏厥，語言錯亂，腑病也，其邪為尤深矣。至於唇緩失音，耳聾目瞀，遺尿聲鼾等症，則為中臟，病之最深者也。"（《金匱翼》），顯著經絡、臟腑氣血不暢之象提示有形病邪阻滯，與毒從瘀、痰而生相關；
4） 趨內性，中風起病後，可在極短時間內，熱毒之邪迅速攻擊臟腑，而呈現相關臟腑功能紊亂，甚至在中風發生前，就可捕捉到熱毒趨內入髒的資訊。"中風一證，宜從潔古，東垣之論，以中腑、中臟、中血脈，為辯證之的。東垣雲：中腑則肢節廢，中臟則性命危，中血脈則口眼歪斜。"（《馮氏錦囊秘錄˙方脈中風合參》）；
5） 趨本性，毒本火生，毒為熱極。故從熱毒時間之箭的運行特徵觀之，毒當帶有明顯的火熱痕跡。中風預警信號及中風證候學特徵均提示，中風的發生與發展含有豐富的熱毒資訊。"中風將發之前，未有不內熱者。熱極生風，能令母實，故先輩謂以火為本，以風為標，治法先以降心火為主。心火即降，肝風自平矣。"（《重訂靈蘭要覽˙中風》）。
中風的發生從時間維角度，具有毒的急驟、酷烈、善變、趨內、趨本等特徵，說明中風與毒有密切的內在聯繫。
2.2.2.2. 中風空間維與熱毒
本文從空間維視角觀察中風發生學特徵，大致印象如下:
1）廣泛性，涉及空間廣闊，外而筋脈，內而臟腑;既損氣血，又傷陰陽。中風證候學研究發現病變輻射度寬廣，以二臟以上等多臟病變為主。"蓋風屬木，木旺生火，熱盛生風，有子母兼化之義焉，其為害也速而烈，其入人也淫而利。所以砭肌肉，侵臟腑，貫經絡，透筋骨，靡所不至。"《醫林正印˙卷二˙中風》因熱為陽邪，其性炎上，而中風病變部位不僅僅是機體上部，其區域更為泛化，非熱邪所能涵蓋。上述引文謂此由風邪使然，而把"風"作為主要病因抑或主要病理狀態，歷代醫家均未取得一致意見，甚至存在邏輯混亂。本文認為，從中風發生特點上觀察，"毒"是獨立的致病因素，風則應視作病理狀態更為恰當，乃熱毒敗壞腦竅，損傷筋脈、臟腑後的外在表徵；
2） 從化性：中風病因的演化與個體的體質特點密切相關，中風證候學研究發現，肝膽火盛是中風發生和發展的重要因素，其中風相對危險度，特異危險度，歸因危險比分及病因學分數均明顯高於風痰內盛及氣陰兩虛，且在50-60歲年齡段的出現率顯著高於60歲以上年齡段，揭示與個體陽氣強弱有關聯。肝膽火盛的存在，是毒產生的客觀基礎，進而敗傷臟腑，發為中風；

3） 火熱性：研究表明，中風的發生均有典型火熱病理過程，預警信號和證候學調查均提示具有便秘，煩躁，面紅目赤，舌紅等症狀的中風相對危險度，特異危險度，歸因危險比分較高，進而熱極生毒，發為中風；
4）兼挾性：中風發生過程中除熱毒為主病機外，痰、瘀常兼挾存在，"痰在周身，為病莫測，凡癱瘓瘛瘲，半身不遂等證，皆伏痰留滯而然。"（《景岳全書˙非風˙論痰之本》）"病自內發，未有不傷其腑臟者，由於火盛則火發，而血與痰壅矣。"（《醫碥˙內風證》）痰、瘀與毒均是氣血離位，異化之產物。而痰、瘀的存在能加重氣血不暢，為毒產生和強化提供契機；
5）頑固性：中風病程長，病情重，纏綿難癒的狀態表達了火盛生毒的典型特徵。其一，毒性峻烈，敗傷腦竅、筋脈、臟腑則病重；其二，火傷津液，腑氣不通，毒無支路，故難癒。
總之，中風空間維清晰地帶有毒的廣泛性、從化性、火熱性、兼挾性及頑固性信息。說明中風的發生，發展與毒有較強的關聯度。

3. 清熱解毒-熄風之要鍵
3.1. 清心疏肝以絕毒源
熱極生風，火盛為毒是中風發生、演化的重要病理。故清熱瀉火解毒即成為熄風之要鍵。火自何來？來自肝心。證候學研究表明，中風先兆五臟病變以肝、心位居前列，病理證型以肝膽火盛列首位，充分說明心肝火盛在中風發生學中的地位。"內風之動，皆由於肝木之旺，木火生風，是其常態，"（《中風克詮˙中風總論》）"以火為本，以風為標，心火暴盛，腎水必衰。"故治法"當以降心火為主，心火降則肝木自平矣。"（《證治準繩˙中風》）肝主情志，七情失和，五志過極，皆致肝疏泄失司，氣鬱化火，火盛為毒。故清心疏肝乃絕毒生源之治本大法。
3.2. 清熱瀉火以輕毒勢
火熱為毒之母，母能令子實，故清熱瀉火可輕毒勢。法分三層，
其一，已成之熱，當以清熱兼具解毒之品治之，如蚤休、半邊蓮、野菊花之輩；
其二，上燎之火，當以苦寒直折其勢，並引其下行，如夏枯草、生軍之流；
其三，疏通經絡，行氣活血，使火熱之邪順暢外出，火熱即清即瀉，其毒勢當自輕矣。
3.3. 調氣通腑以排毒邪
人體在正常生理情況下有一套動態的、立體的、完善的排毒系統，這套系統主要由臟腑、排毒管道和氣血組成。其中臟腑器官本身的功能完善和彼此之間的功能協調，是產生內生之毒和排出記憶體之毒的物質基礎。在管道通暢時，內生之毒可以通過機體的排毒系統將體內之毒排出體外，不致毒存體內損害臟腑器官。只有當毒過強過盛或排毒系統功能發生紊亂時，毒才會留而不去。
中風發生時，一方面可因心肝火盛、氣血逆亂而生毒，另一方面可因火傷津液，毒敗臟腑而腑氣不通。生毒亢盛、排毒無權的結果是熱毒鴟張，敗傷腦竅、筋脈，表徵為中風發展。故在上述清心疏肝，清熱瀉火同時，還應強調通腑調氣，以恢復排毒系統的正常功能，使熱毒有去路，此謂"通則不毒"，"通則不病"。
綜上述，本文從中風發生學和治療學現狀及困惑中認識到本病病理的複雜和盲區，是療效不佳的根本原因。從證候學和臨床研究中發現中風發生學具有鮮明的"熱毒"色彩，進而提出"中風熱毒論"假說。認為中風發生和演進中，有"毒"的信息存在，中風時空維具備了毒的十大特徵。因而，清熱解毒法理應成為熄風之要鍵。
〔參考文獻〕（略）

气血逆乱，经脉闭塞，乱而相引，形气皆绝，中风之病机也。