龙胆泻肝丸事件引发的思考(转)

　新年伊始，各行各业都在盘点过去，展望未来。疏理一下2003年的中医药界的所得所失，龙胆泻肝丸事件恐怕给我们带来了不小的震动。
　　2003年2月以来，全国很多媒体都有转载着一条消息，被称为“清火良药”的传统中成药——龙胆泻肝丸能够导致肾损害，而且还可能致癌。
　　北京几所大医院自1998年10月至今，已有100多例此类患者被收治；广东也收到数例类似患者；其实，早在1964年，国外医学界就发现含马兜铃酸的中药导致肾病，并将其称为“中草药肾病”。
　　老百姓吃了多少年的传统中药，如今成了致病药？这不能不引起中医药同行们的深刻反思，作为一名中药工作者，认真分析了引起龙胆泻肝丸致病的原因，认为应从以下几方面入手，清理整顿医药行业存在的不足，避免类似龙胆泻肝丸事件的再次发生。
　　慎重使用替代品，消除中药品种混乱的现象
　　经研究查明，龙胆泻肝丸害人的真正“元凶”是组方中含马兜铃酸成分的关木通。
　　据考证，在龙胆泻肝丸的原始配方中，历代所用木通为木通科植物的干燥藤茎，包括木通Akebia quinata (Thunb.) Decne.、三叶木通Akebia trifoliata (Thunb.) Koidz.及其变种白木通Akebia trifoliata (Thunb.) Koidz. var. australis (Diels) Rehd.。在上世纪30年代，由于木通科木通资源紧缺，逐渐被马兜铃科植物关木通Aristolochia manshuriensis Kom. 的干燥藤茎所代替。上世纪80年代，关木通已在全国广泛应用。两种木通虽名称相近，外形类似，但因成分不同而疗效与毒性有别。木通产于南方，不含马兜铃酸。关木通主产东北，含马兜铃酸，而马兜铃酸正是对肾脏有明显损害的主要成分。
　　其实，中药界像这样因名称相近而混用的现象不在少数，如以水半夏替代半夏入药，水半夏无半夏的止呕作用；以狗脊贯众、紫萁贯众等作绵马贯众入药，前者无驱虫作用；将山豆根与北豆根混用，香加皮与五加皮混用，两者虽功效相近，但山豆根、香加皮均具有毒性。在此不一一列举，另外，中药品种多基源问题，同名异物、同物异名、一名多物问题，科属混淆、品种间代用问题都亟待解决。不难想象，如此混用，潜在的危险将会有多大。
　　由此看来，龙胆泻肝丸事件的曝光未必不是一件好事，它警告中药界同仁，清理整顿刻不容缓，正本清源要坚决彻底。那些凭借着价格便宜，产量较高而匆忙上阵的替代品们，在应用于临床之前应经过科学的论证，严格的试验，才能让它们承担预防和治疗疾病的重任。
　　增加中药不良反应的透明度，纠正人们对中药毒副作用的误解
　　常听到这样的广告词：纯中药制剂，无毒副作用。中药产品对本身的毒副作用一般不做明确客观的说明，如龙胆泻肝丸等大量中药制剂，说明书上看不到药物的禁忌症。再加之，出版的大多数中药书籍中少有不良反应的介绍，这就很容易给人们造成一种误解——中药没有毒副作用。这种概念已深入人心。即使部分人也明白“是药三分毒”，中药也有毒性，但通常还是觉得，比起西药来，中药的毒副作用可以忽略不计。甚至有不少中医大夫也不甚了解中药的不良反应。中药对其本身毒副作用的含糊不清和宣传力度的不够，最终导致了中药的滥用，甚至会使人们对中药产生信任危机。
　　几百年的临床实践证明，若方症对应，龙胆泻肝丸疗效确切，效果显著，质量稳定。也很少有不良反应的报道。即使是其中伤肾致癌的罪魁祸首关木通，也有很多对人体有益的功用，如能提高人体免疫力等。但龙胆泻肝丸是治疗药不是保健药，正是由于对中药无毒副作用的误解，很多人没有严格按照医生的指导用药，如有人因它具有泻下作用，将其当成减肥药、美容药，长期、大量的服用，最后导致了无可挽回的后果。
　　是药三分毒，中药、西药都不能例外。有毒的中药很多，如巴豆、马钱子、信石等，用得好，可治疑难杂症，用不好，可置人死地，关键是要对症、适量。
　　这也提醒国家药品监督部门，对药品的不良反应，不仅要向有关企业、医疗机构和各级药监部门通报，还须向社会公开，让老百姓明明白白吃药。
　　龙胆泻肝丸事件也给我们中医药界敲响了警钟，告诫我们急需建立一套科学高效的医药管理机制，建立自己的毒理、药理检测平台，对传统中药进行系统的不良反应监测和安全性评价，健全中药的检验手段，严把质量关，为老百姓提供安全有效的中药产品。
　　改变中医、西医各自为政的现状，加强彼此间的沟通
　　在中医药部门经常会听到这样的说法：西医副作用大，治标不治本，头痛医头脚痛医脚，而我们中医讲究整体观念，辨证施治；当然西医也不甘示弱，似乎根本就不屑与中医阴阳先生为伍，认为中医不科学，没有临床数据，没有统一标准，甚至认为，西医和中医是相冲突的，不能相容。于是，就少有互相交流，取长补短，以至出现这样的尴尬：医疗界中，西医肾内科大夫几乎人人皆知含马兜铃酸的中成药可以导致肾衰，而出身中医世家的老中医，祖孙三代均因服用龙胆泻肝丸导致尿毒症。
　　在西医院自1998年就有不少由龙胆泻肝丸导致的肾损害病例，但这重要的信息几年后才为中医药界所知。在信息传播如此发达的现代社会，似乎有点不可思议，这与中西医之间的信息交流不畅不无关系。
　　据了解，国家药监局的药物不良反应主要来源于各个医院，西药和中药的不良反应分别由西医和中医向上反映，龙胆泻肝丸是中成药，而患者服用后出现了肾损害多找西医治疗，开出中药的中医大夫还以为药到病除。信息的通道，就这样被减速甚至堵塞。
　　龙胆泻肝丸事件使医药界更深刻的认识到中西医之间沟通的必要性。1996年底，全国卫生工作会议就明确提出：“中西医要加强团结、互相学习，取长补短，共同提高，促进中西医结合。”为了预防和治疗疾病，维护人类健康，医药卫生界同仁应切实响应国务院的指示，贯彻中西医并重的方针，摒弃门户之见，在基础理论、诊断及治疗方面团结合作，加强交流，在实践中逐渐融合，建立起比较完善的医学统一体系，在学术及临床实践中，各自发挥所长，提高防病治病能力，提高医药学术水平，总结经验与教训，让龙胆泻肝丸的悲剧不再重演，共同为人民健康服务。

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　　近日，媒体公布了一条令人震惊的消息：著名的传统中药———龙胆泻肝丸竟然是导致肾损害的“元凶”，原因是药中的关木通成分含马兜铃酸。
　　其实，这本不该是一条新闻。含马兜铃酸的中成药可以导致肾衰的事实，医肾内科大夫几乎尽人皆知。有关专家曾多次呼吁：慎用此类药物，健全中药检验手段。然而，这一呼声似乎并未传到一墙之隔的中医们耳中。北京一位出身中医世家的老中医，也因服用龙胆泻肝丸导致尿毒症。因常服此药，他的祖父和父亲均死于尿毒症。在信息传播如此发达的现代社会，这似乎有点不可思议，但中西医之间的学术壁垒酿成悲剧，却是不争的事实。
　　令人痛心的还有药品生产企业的冷漠。某知名公司原来生产的龙胆泻肝丸中也含有“关木通”，鉴于国外出现的病例报告，该公司于2001年向国家有关部门提出申请，要求用不含马兜铃酸成分的“木通”代替“关木通”。2002年11月，国家药典委员会正式批准这个申请，该公司已停止生产含有关木通成分的龙胆泻肝丸。但是，一向以信誉为生命的该公司，为什么没有采取回收或公告行为提醒消费者？
　　更可怕的是管理的疏漏。据报道，国家有关部门曾接到过有关该药品不良反应的报告，也知道此药可能会给患者带来的损害。2002年7月，国家药品监督管理局通过《药品不良反应信息通报》，向有关企业、医疗机构和各地药监局等有关部门通报情况，但是一纸公文并未阻止悲剧的发生，对于最需要保护的患者来说，根本没有得到应有的保护。医生照样开药，企业照样生产，无辜的患者成了牺牲品。
　　面对这样的情形，我们不禁要问：龙胆泻肝丸之后还有多少“杀手”？据报道，一位医生列出了部分含马兜铃酸的中药，它们是：关木通、广防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等。他还提醒，长期小剂量服用含马兜铃酸药物，不但可以导致慢性肾衰竭，而且还可能致癌，尤其是泌尿系统及消化系统癌症。这足以证明：龙胆泻肝丸事件并不可怕，最可怕的是，我们缺乏一套科学高效的医药管理机制。
　　面对亡灵和痛苦的患者，我们必须接受拷问。亡羊补牢，犹未为晚。愿社会各界沉痛反思，吸取教训，让龙胆泻肝丸的悲剧不再重演。（文/王德胜 )

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　　新华网天津２月２７日电（新华社“新华视点”记者 周润健）“老祖宗的药方没问题，龙胆泻肝丸之所以导致肾脏损害，大多是将‘白木通’误用为‘关木通’引起，这一失误几年前就被发现并予以公布，但未引起有关方面的重视。”这是天津中医学院院长张伯礼教授和马红梅副教授在接受记者采访时表示的。
　　由张伯礼和马红梅领导的课题组，早在１９９７年就对“关木通”肾脏毒性进行了系统研究，发现“关木通”确有肾脏损害作用，他们已将这一情况向国家药典委员会做了书面汇报，在２００２年药典关木通项下，增加了注意肾脏损伤的提示性内容。同时，他们还向国家药品监管局进行了汇报，建议用木通科木通（如白木通）代替关木通。这些研究成果获得了１９９９年天津市科技进步奖。
　　问题出在“关木通”和“白木通”的混淆和误用
　　龙胆泻肝丸是一种古老的成药，具有几百年的历史。它具有清肝胆实火、泻下焦湿热的功效，用于治疗肝胆实火上炎证（中医用证、西医用症）和肝胆湿热下注证，现在临床上多用于肝胆疾患和某些妇科、皮肤科疾患而具有上述证候者。
　　几百年的临床实践证明，其疗效确切，方症对应，效果显著，也很少有不良反应的记载和报告。但近几年来，确实不断有服用龙胆泄肝丸后出现了肾功能损害，甚至引致肾衰竭的个案报告。过去很少有不良反应，而今却出了问题，原因在哪儿呢？
　　张伯礼告诉记者，木通是一味常用中药，具有清热利湿功用，在龙胆泄肝丸中起着重要作用。课题组曾进行了文献调研，历代所用木通为木通科木通，包括五叶木通、三叶木通及其变种白木通，并非马兜铃科关木通。但是在上一世纪３０年代，东北出产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场，到了８０年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。所用木通科属不同，性质各异。
　　关木通化学成分中含有马兜铃酸。马兜铃酸虽具有抗感染和增加吞噬细胞活性作用，但其对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。而白木通却不含有马兜铃酸。因此，几百年来，龙胆泄肝丸使用木通科木通，就很少出现不良反应，由于误用关木通，所以会出现以上问题。
　　“关木通”和“白木通”临床反应明显不同
　　针对新华社“新华视点”日前播发的“龙胆泻肝丸事件”，马红梅说，我们应用“关木通”单味药和由其组成的复方进行了动物实验研究，经过急性和亚急性毒理实验，均证实关木通确有肾脏损害作用，其损害部位，不仅有肾小管上皮细胞，还有肾间质成纤维细胞。引起损害的毒性物质不仅有马兜铃酸，还有其在体内代谢的产物。同时，还证实，小剂量关木通的损伤是一个渐进过程，具有蓄积和累加效应。
　　但在临床上使用关木通反应却不尽相同。药典剂量范围内，短时间使用，一般未见到明显肾脏损害。但小剂量长时间使用，有些患者就出现了肾脏损伤的表现，开始只是肾小管损伤的早期可逆性指标尿低分子量蛋白向正常高值浮动，若持续服药，就有可能造成不可逆性的实质性损伤，国内外报告的多为这种服药方法所致。大剂量既使服用一次，也常会造成急性肾衰竭，这方面报告已有数十例。
　　还有一些中药含有损害肾脏的马兜铃酸
　　张伯礼教授说，含有马兜铃酸的中药除关木通以外，还有广防已、细辛、马兜铃、天仙藤、寻骨风等，含有这类药物的中成药还有冠心苏合丸、排石冲剂、耳聋丸等。
　　对于中药行业来说，应当重视中药品种基源的问题。同名异物，同物异名，科属混淆，一名多物的情况尚未得到彻底纠正。品种间代用问题尤宜慎重，需要有坚实的前期研究为基础，切不可主观臆想，简单从事。
　　对于医生而言，应重视药物不良反应和药源性疾病问题，俗话说“是药三分毒”，应掌握“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八”的中病即止的原则。目前对含马兜铃酸类中药应慎重使用，掌握好剂量和疗程，对儿童、孕妇、老年人及肾脏病患者，尽量不使用。
　　对于患者，除非处方药外，应在医生指导下使用药物，中药也是药，不能盲目当做补品滥用，既使对症一般也不宜长时间使用。
　　对于企业，若生产含关木通品种，应尽快向国家药监局申请使用木通科木通，替换含马兜铃酸其它品种，并在说明书中注明提示性文字，同时还应进行不良反应监测和安全性评价。（完）

　　新华网北京６月１７日电（记者 朱玉）含关木通的中药龙胆泻肝丸可能导致肾损害的说法已有定论。国家食品药品监督管理局近日发出通知，要求各生产企业将龙胆泻肝丸中的关木通（马兜铃科）置换为木通，取消关木通的药用标准。
　　含关木通的龙胆泻肝丸是原国家药品监督管理局于１９９９年公布的第一批国家非处方药品。今年２月，新华社曾就其可能导致尿毒症而播发连续报道。据了解，关木通与木通虽只是一字之差，但药性却大不相同。关木通富含损害人体肾脏的马兜铃酸，毒性较大，而木通不含马兜铃酸。
　　国家食品药品监督管理局的通知中表示，这个决定是为保证人体用药安全，根据对关木通及其制剂毒副作用的研究情况和结果分析以及相关本草考证而作出的。通知说，凡生产龙胆泻肝丸（含浓缩丸、水丸）、龙胆泻肝胶囊（含软胶囊）、龙胆泻肝颗粒、龙胆泻肝片的企业，务必将处方中的关木通置换为《中国药典》２０００年版２００２年增补本中收载的木通（木通科），其它国家标准处方中含有关木通的中成药品种务必于２００３年６月３０日前替换完毕。
　　国家食品药品监督管理局要求各地通知药品使用单位：含关木通的中药制剂必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用，儿童及老人一般不宜使用，本品不宜长期使用，并定期复查肾功能。北京协和医院、中日友好医院、南京军区总医院等用龙胆泻肝丸的主要成份关木通，进行动物实验。结果发现，大鼠的药物反应与人相同：大剂量给药，大鼠出现急性肾损害症状；长期小剂量间断给药，导致慢性肾损害。从１９９８年１０月将第一例马兜铃酸肾病病人收入病房起，北京中日友好医院肾内科至今已有１００多例此类患者入住，其中最多的就是服用龙胆泻肝丸导致的肾损害病人。（完）

是不是患者自以为很懂医学自服药品引起的呢？

胡作非为。

环境的恶化，使得很多的药材资源面临严重的缺乏，能否在某些地方开辟药材生产加工基地呢？？中医药一定要发扬广大，老祖宗的宝贝不能丢！！！

古方原用是木通，药典规定用“关木通”，出了问题再改回来，谁之罪？

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为什么药典说的木通是关木通而不是白木通呢?谁之过?谁受罪?值得考虑