【名师垂教】脘腹胀满、便溏医案

脘腹胀满、便溏
   长春中医学院教授  肖永林
   吉林省中医中药研究院  苏瑞君
   男患，李X X，56岁，1988年4月就诊。
   患者自觉脘腹胀满，饮食减少，已1年余。开始时但觉食后
作胀，移时略舒，后渐加重，终日胀满。曾服酵母片，保和丸，
木香顺气丸，紫蔻丸，宽胸顺气丸及汤药数剂。初服之，暂觉宽
松，服之既久，反不见效。自以为病重药轻，又服槟榔四消丸2
包，服后2小时左右，腹内鸣响，继之拘急而痛，泻下数次后，
脘腹稍觉舒缓，逾时胀满更甚，腹内时痛，痛时则欲泻，虽泻而
腹胀不减。
   该患以往身体尚可，1年前曾因过食冷物而腹痛泄泻，用药
治愈，之后渐觉食后作胀，脘腹满闷不舒，饮食减少。饮食虽
少，而胀满却越来越重。渐觉周身倦怠，四肢疲乏无力，嗜卧多
眠，大便多溏。每于服食生冷之物及着凉(特别是腹部与脚)
后，胀满加重。如服食热物，俯卧于热炕上，或用热物敷于腹
上，再按压揉摸，则胀满渐消，而腹中特觉温暖舒适。患者形体
消瘦，面色黄白，舌淡胖而润，脉细弱。脘腹部按之平软，无疼
痛不适之感。
   细思疾病之整个过程，其病起于寒凉，加重于消导攻伐。患
者虽自言胀满，但并无腹部胀大之形。细询之，是患者自觉脘部
有堵塞不通畅之感，饮食减少，所以此病实为痞满。因患者病程
已逾1年，服消导顺气之品而反剧，且喜温暖而恶寒凉，因而证
属脾胃虚寒，  中阳不运。拟用温中补脾之法，予理中汤加味：党
参20g，  白术15g，炙甘草10g，干姜15g，丁香10g，砂仁10g,
川朴10g。水煎服，  日3次。
   3剂后，  自觉痞满减轻，腹部有温暖感，且排气也多。既已
见效，说明药已对证，效不更方，又投3剂，大见好转。予附子
理中丸20丸，每次1丸，  日服3次。1周后，胀满之感已消，
食欲增加，大便已每日1次。肢体疲乏无力、嗜卧等症皆大有好
转，  自觉体力已有所增强。为巩固疗效，又继服理中丸与人参健
脾丸而愈。
   学生  请老师谈谈此患的辨证思路。
   老师  凡诊治一个患者，尤其是病程较长，屡治疗效不佳
者，心中想的要比较全面，要考虑到各种可能性，首先要考虑到
与以前不同的路子，尤其要注意到是虚证的可能。
   此患病已年余，曾屡用开郁行气之品而不效，则非气滞可
知；用消食导滞之药无功，不是食积也明。特别是用槟榔四消丸
后，证情急转直下，更足以说明此证的性质。盖槟榔四消丸系由
大黄、黑丑、皂角、香附、五灵脂等组成。槟榔沉重，性如铁
石，本草言其无坚不破，无胀不消，无食不化，无痰不行，无水
不下，无气不除，无便不开，可见其药性之峻猛。大黄苦寒，攻
积导滞，荡涤胃肠。黑丑辛烈，最能下气行水，通利二便。皂角
辛烈善窜，通行诸窍，畅利大肠。诸药合用，功能涤荡胃肠，消
食导滞，利水除胀。对停食停水之胀满不食，确系形气俱实者，
必有冲墙倒壁，推陈致新之效。但此患服后，不唯不效，病反增
剧，则其非气滞食积之证，而纯属虚证无疑。
   又患者之病，得之于寒凉，且畏凉而喜暖，此足以说明，其
证不仅属虚，而又为寒。以上是从病史及所用药物之后的反应来
分析判断病情。
   再从患者的症状来分析。患者虽自觉胀满，但脘腹并不胀大
隆起，按之不痛反觉舒缓，其非实胀可知。且其食欲不佳，形单
体瘦，倦怠无力，嗜卧多眠，大便多溏，舌质淡胖，纯系一派中
阳不足，脾胃气虚之象。更何况其得温热则病减，遇寒凉则增
剧，知其证之确为中焦虚寒，故敢直用理中汤，补脾胃而暖中
阳，竟收到了满意的效果。
   学生  胀满一证，属气滞食积，或水饮内停，  比较容易理
解。那么脾胃气虚或虚寒，明明是虚证，为何又出现胀满呢?
   老师  胀满是个症状，是由各种原因导致肠胃气滞而产生
的。实证可以出现此症，虚证也可以出现此症。正如这位同学所
说的，胀满属实证的看法，是易于被人们理解和接受的。因为腹
内或有气滞，或有食积，或有水湿，  皆可影响肠胃气机通畅，而
生胀满。从临床看，胀满之属于实证者确实很多，而用诸如理气
开郁，消导食滞，逐水化湿等法也确能取得满意的效果，因而人
们对其比较熟悉。可是，在临床上，气虚或虚寒胀满，也为数不
少。中焦气虚为什么能产生胀满呢?因中焦脾胃，主升清而降
浊。若脾气强而能运化，则清气自升；胃充而能通行，则浊气自
降。气机畅顺，腹内毫无滞碍，则何胀之?若脾胃气虚或虚寒，
则阳气不能温运畅行，中焦气机痞塞，清者不升，浊者不降，混
处于中而生胀满。《素问·脏气法时论》之“脾虚则腹满”，《异法
方宜论》之“脏寒生满病”，都说明了这一点。而程钟龄讲得更
透彻，他说，  “气之所以滞者，气虚故也；气之所以行者，气旺
故也”。(《医学心悟》)。
   学生  痞满之虚实，当如何辨别?
   老师  《金匮》说，  “病者腹满，按之不痛为虚，痛者为
实”。张景岳说，“痞满一证，大有疑辨，则在虚实二字。凡有邪
有滞而痞者实痞也；无物无滞而痞者虚痞也。有胀有痛而满者实
满也；无胀无痛而满者虚满也”。又说，“大多阳证多热，热证多
实；阴证多寒，寒证多虚……小便红赤，大便秘结者多实；小便
清白，大便稀溏者多虚。脉滑有力者多实；脉浮微细者多虚。形
色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚。年青少
壮，气逆壅滞者多实；中衰积劳，神疲气怯者多虚。虚实之治，
反若冰炭，若误用之，必致害矣”。(《景岳全书》)张景岳不但指
明了胀满虚实之辨别，并指明了虚实二者不可误治。以上主要是
从症情方面进行辨别，再结合病程之久暂，服药后之反应等进行
综合分析，大抵新病多实，久病多虚。凡用行散消导攻伐而减
轻者，即为实证；凡用上药而病增剧者，率皆属虚。
   学生  虚证痞满应如何治疗?
   老师  “虚则补之”是治疗一切虚证的大法，痞满证也不例
外。张景岳说，  “实痞实满者可散可消，虚痞虚满者非大加温补
不可”。(《景岳全书·杂证谟·痞满》)痞满之属虚者，既然由于中
焦气虚或虚寒而成，那么补益脾胃，温中助阳则是治疗虚痞之大
法。若脾胃微虚而痞满不甚者，可选用四君之汤，或异功散；若
心脾不足者，可用归脾汤；若中焦虚寒可选用理中汤，温胃饮
(人参、白术、扁豆、陈皮、干姜、当归、炙草)，参姜饮(人
参、干姜、炙甘草)；若兼下焦阳虚，命火不足者，可用理中汤
加桂、附或用理阴煎(熟地、炙甘草、当归、干姜、或加肉桂)，
六味回阳饮(制附子、人参、炮干姜、炙甘草、熟地、当归)
等。要知虚痞一证，中虚为本，痞满是标。不要一见痞满、不食
就不敢用补。朱丹溪说，  “气无补法者，庸俗之论也。以其痞满
壅塞，似难于补。不知正气虚则浊气滞，正气得到而行健运之职
则浊气自下而痞满除。气虚不补，邪何由退”。
   学生  此证既为虚寒痞满，用理中汤已属药病相符，为何方
中又加丁香、砂仁、川朴?
   老师  此方中加丁香与加砂仁、川朴之意是不同的。加丁香
是为增加原方的温中助阳之功。因了香是辛热之品，既可入脾胃
而温中，又能入下焦而助火。此患病程较久，始因于寒，又伤于
中。况脏腑之虚，久必及肾，故此方加之，使其能缓下而温中，
助火以实土。加砂仁、川朴者，因二味皆辛香性温之药，既可行
气滞又能温脾胃，于补剂中加之，可以使补而不滞，又能苏醒脾
胃，畅达气机。但二药在方中只是佐药，故用量较少。此法本之
于朱丹溪，他说，  “虚痞，愈疏而痞愈作，宜于补剂中微兼疏
通”。罗赤诚在药物的应用上，讲的更具体，他说，  “于参、术、
归、芪药中，佐以陈皮、厚朴、香、砂之类一二味以制之。不可
独攻，不可单补，不可先攻后补，惟应攻补相兼”。
   学生  前人有“中满者忌用甘草”之说，此方为何仍用炙甘
草?
   老师  所谓“中满者忌用甘草”，是指实证之痞满忌用甘草，
不是所有的痞满证皆禁用甘草。凡实证之痞满，如气机郁滞，食
积中阻，或湿浊内郁，或痰饮停积等所致之痞满，在治疗时当以
行气开郁，消食导滞，消痰逐饮，或除湿化浊等法，务使气机通
畅，郁结得开。而甘草为甘缓之品，其性壅滞而中守，有碍于疏
通气机而祛邪，故忌用甘草。如治湿温病，因湿浊中阻，气机郁
滞而脘腹痞满之诸方，若藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、杏仁滑
石汤等，皆不用甘草，意即在此。此证之痞满，乃由脾胃气虚，
中阳不足，温运无力而成，当以补益脾胃，健运中阳为法，因而
不禁而当用。朱丹溪说，  “举世治中满痞胀，不问虚实，咸忌甘
草”。殊不知古人所谓中满勿食甘者，指实满而言。若自觉满而
外无腹胀之形者，当以甘治之。

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