【名师垂教】长期高热，气短，眩晕，便溏

[这个贴子最后由听茶道人在 2003/10/15 10:10pm 第 1 次编辑]

   长春中医学院教授  肖永林
   吉林省人民医院  夏文静
   患者，女，34岁，工人，1983年3月末初诊。该患发热已
3年余，经多方医治，未能确诊，疗效不显。
   询其病情，3年来，经常发热，一般上午多在37—3813之
间，下午38～39℃，夜晚常在40℃以上。自觉全身疲乏无力，
四肢怠堕，气短懒言，食欲不佳，大便溏薄，有时眩晕，常汗
出，易感冒，渴不欲饮，面色淡黄，  口唇淡和，舌淡胖而润，脉
沉弱。稍有劳累则症情加重。前用药方，率为清热泻火，滋阴养
血之剂。也曾服过安宫牛黄丸，药后体温暂退，移时复高，且出
现腹痛，便溏。据其脉症、病史及所用药物综合分析，诊为气虚
发热证。用补中益气汤加肉桂、生麦芽。2剂后，觉疲乏、短气
见轻，食欲略增，发热有所下降。4剂后体温恢复正常，诸症大
减。再用前方去肉桂，4剂，后以补中益气丸巩固疗效。
   医师甲  本病迁延久治不愈，临床上遇到此类病证，应从哪
些方面着手进行分析?
   老师  对于久治疗效不显患者，应从患者的症情及所用药物
等进行综合分析。一是久病之人，纯实者较少。大抵“暴病多
实，久病多虚”，或为虚实挟杂证。二是仔细辨析患者的症情。
由于此证长期高热，人们往往只注意到这一点而忽略其他。此患
者之症情(见前)除高热外，  皆系一派气虚象，稍加注意，并不
难辨。三是从所用药物来看，用清热泻火药不效，则非实热可
知，滋阴养血药不效，则非阴虚或血虚发热，所以我们不能再沿
用上法。别人走过的路，给我们提供了教训和经验，使我们不重
蹈覆辙，而考虑其他途径。对于久治疗效不显的患者，借鉴此前
已用过的方法，非常重要。
   医师乙  久热不退，临床有哪些证型?其与气虚发热如何辨
别?
   老师  从临床看，久热不退，特别是高热不退，证型很多，
但主要有以下四证：一是湿热发热，二是血瘀发热，三是阴虚发
热，四是气虚发热。
   气虚发热证，除了发热(或高或低)外，同时必具脾虚气
弱，清阳不升之倦怠、乏力、气短、懒言、嗜卧、食少、便溏或
自汗、易感冒等症，且每于劳累后发热与诸症加剧。舌质淡胖，
脉多沉弱无力。湿热发热，多为内外合邪而致病。从病变特点来
看，以湿邪偏盛为主，往往出现头身重疼，脘痞腹胀，舌质淡胖
有齿痕，苔白腻等症，与气虚发热之以虚为主者，  自有区别。只
要稍加注意，不难辨识。瘀血发热证，肢体某处常出现痛有定
处，唇舌青紫或有瘀斑，与气虚发热易于区别。阴虚发热与气虚
发热虽皆属虚证，但阴虚发热多手足心热，骨蒸颧红；而气虚发
热则手足不热，面白无华。阴虚发热多心烦、失眠、盗汗；而气
虚发热多心不烦、嗜睡、自汗。阴虚发热多口唇干红，咽燥而
渴；气虚发热多口唇淡和，不燥不渴。阴虚发热多大便干燥，小
便短赤；而气虚发热则大便多溏，小便清长。阴虚发热舌质多红
而干，或有裂纹；而气虚发热则舌质多淡而润，无裂纹。根据患
者之症情，再结合服药的效果，在临床上诊断气虚发热，并不困
难。
   医师甲  气虚发热的机理是什么?
   老师  气虚发热之气虚，主要是指脾胃气虚。而饮食失节、
劳役过度是造成脾胃气虚的主要原因。致于脾胃气虚导致发热的
机理尚不十分明确，故无统一说法。目前有以下几种看法：—是
认为脾虚气陷，中焦虚寒，因之使虚阳外越而呈热象；二是认为
脾胃气虚，谷气下流而蕴为湿热，促使下焦阴火上冲而致发热；
三是认为气虚卫外不固，外感邪气，正邪相搏而致发热；四是认
为脾胃气虚，健运失职，不能生血，血虚而致发热；五是认为阳
气不足，不能腐熟水谷，而致阴虚，阴虚则热；六是认为脾胃气
虚，升降失常，气机郁滞，郁而化热。以上6种看法，我认为最
后一种看法比较正确地说明了气虚发热的机理。李东垣说，  “有
所劳倦，形气衰少，谷气不盛，…亡焦不行，不脘不通，  胃气热，
热气薰胸中，故内热”。  (《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)
人身之气无时不在升降出入，故尔生机不息。而脾胃居中，脾主
升清，  胃主降浊，为人体气机升降之枢。若饮食失节，劳役过
度，损伤脾胃，致脾胃气虚，运化失常，气机升降阻滞，郁而生
热。从患者的症状来看也说明了这一点，其胃气不降则食少，脾
气不升则便溏。其倦怠乏力，气短懒言，头晕，舌淡，脉弱，乃
脾虚失运，清阳不升，无以营养全身之表现。卫气资始于先天，
资生于后天，今脾气虚弱，不足以充养卫气，则卫气虚，失其固
密卫外之职，故常自汗出，易于感冒。其发热与诸证于劳累后加
剧者，因劳则气耗，重虚其气，气愈虚而郁愈甚，故热愈盛。总
之，气虚发热之机理为脾胃气虚，升降失常，气机阻滞，郁而生
热。其中脾气虚弱，是主要病机之所在。
   医师乙  气虚发热，为什么往往会予以清热泻火及滋阴之剂
呢?
   老师  这是因为往往由于辨证不清，误将气虚发热，认作实
热或阴虚发热而造成的。一般来讲，初病、暴病之发热多为实
热。其证或由外邪束闭，或因五志过极，或为饮食、虫兽所伤，
或为跌打损伤等原因，使诸般邪气，阻遏阳气之畅行，阳气郁积
而为热。即《内经》之“阳盛则热”。此患者之高热不退，人们
往往只注意高热一症，而疏忽了脾虚气弱之各种症情，因而将其
误认为实热证。既然为实热，那么“热者寒之”为正治之法，则
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清热泻火等寒凉之品，在所必用。但寒凉药最易损脾胃而伤阳
气，因而用后症不减而热益剧。此时本应投以甘温之剂，但：临床
时，往往又容易采取滋阴清热法而忘了甘温除热法。那是因为
《内经》之“诸寒之而热者取之阴”，王冰的“寒之不寒，是无水
也”。所以当用清热泻火之剂而热不退时，很容易改为“壮水之
主，以制阳光”的方法。但气虚与阴虚虽同为虚证，而其证治截
然不同，一需辛甘温补宣畅之剂，一用寒凉滋润柔静之味。二者
一阴—阳，一刚一柔，绝不可误施。若阴虚者误用甘温升补宣畅
之药，势必劫阴助热而火炎更炽；气虚者妄施寒凉濡润柔静之
晶，必致伤脾阻气而气机愈郁。这就是本证用滋阴之剂而不见效
的道理。如果我们能很仔细对病史、症情和服药效果进行综合的
分析研究，是可以避免上述错误的。
   医师丙  治疗气虚发热的原则是什么?
   老师  前面我们讨论过，气虚发热的机理是脾气虚弱，升降
失常，气机郁滞，所以治疗此证当以补其不足，利其升降，畅其
郁滞为主。但此证的关键在于脾气虚而清阳不升，因而“唯当以
甘温之剂补其中而升其阳”。(《脾胃论》)“甘温除热”法正是针对
此证。补中益气汤则是治疗此证的主方。方中参芪术草，健脾益
气，为主药。柴胡升举清阳，陈皮和降胃气。且柴、陈又具疏散
解郁之功。当归辛甘温润，既能养血而缓诸药之刚燥，且其性行
散而不呆腻，又有助于和调血脉，解郁散滞。综合此方之功用在
于补脾益气，升清降浊，疏郁行滞，正合气虚发热之病机，是以
疗效较为理想。
   医师乙  本方加肉桂、生麦芽的道理何在?
   老师  气虚发热证，一般无加肉桂之必要。但因此患者曾屡
用清热养阴之品，难免寒凉太过，中阳受伤，脾胃虚寒，故加肉
桂暖脾胃而振中阳。因此证既非实热，又非阴虚，故不虑肉桂之
助热与伤阴。况肉桂不唯能祛寒而暖中，且其性芳香辛窜，又有
宣郁畅滞之功，对本证无害而有益。
   本方加生麦芽，因其性长于升发而助脾胃，一可为参术芪诸
补药之辅佐，运化其药力，不致作胀满；二是生麦芽禀春升之
气，大有助于升发脾胃清阳而宣畅肝胆之气，疏郁而退热。
   医师甲  在前面谈气虚发热的机理时，老师既讲到气虚，又
说到气机郁滞。我的印象是，气虚和气郁似乎是矛盾的，怎么又
成了因果关系呢?
   老师  所谓气郁，即是气机郁滞不畅。造成气机郁滞的原因
很多，归结起来，不外乎虚实两类。所谓实，是指邪气盛。或因
六淫外束，或因情志不舒，或由痰湿水饮，或因宿食瘀血等原
因，阻碍气机之通畅而致郁，  “六郁为病”多属此类。所谓虚，
是指气血虚弱而致郁。盖人身之气，无时不在升降出入，以维持
人体的生命活动。若正气充盈，推动有力，则气血畅行，津液流
布，营卫调达，就不会产生郁滞。若气虚不运，不唯可形成气
郁，并可导致血瘀、痰郁或水湿停郁。先贤曾把人体之气血比作
江河之水。若水势浩荡，奔波宣泻，何郁之有?若一旦水势减
弱，甚或枯涸，则水流不畅，处处淤积。在临床中，因虚致郁者
屡见不鲜，因而，以补为通之法也是常用的。但，人们往往一见
郁证便不辨虚实，而统治以疏通宣泄，这对因虚致郁者，难免不
犯虚虚之过。