《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——葛根汤（节选）

31. 太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。
    葛根(四两)12．0克  麻黄(三两)10．0克  桂枝(二两)6．0克  芍药(二两)6．0克  炙甘草(二两)6．0克  生姜(三两)10．0克  大枣(十二枚)4枚
    上七味，以水一斗，先煮麻黄葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤将息及禁忌，诸汤皆仿此。
《伤寒论临床研究》
    本条为葛根汤证。
    本篇讨论“伤寒”的治疗，讨论以“麻黄”为主的药品，上篇则“桂枝汤”为主。全文为一篇文章，前后参考学习．
    此篇首先提出“葛根汤”，是继上篇来的。14条“太阳病项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤”。这两条的异同要点：14条脉浮头项强痛，有项背强几几是因为太阳经走行于背，因本经受风寒之害，经气不通，故项背强几几，治疗此证应“驱风发表”。如果反“汗出恶风”，汗出是风伤卫，则以桂枝汤为主，调和营卫，解肌发表。有项背强是病邪比桂枝汤又深一层，到了阳明界限，阳明界是偏热，故加偏凉一点的发表药“葛根”。14条不应有麻黄，是抄写的错误，因“反汗出”不是麻黄证。如果有麻黄应称为桂枝加葛根麻黄汤，或叫葛根汤，但未如此写。31条葛根汤有麻黄，此条不同是“无汗恶风”，所以用麻黄，无汗者，中风有寒的表现，是麻黄证，可知14条没有麻黄。
    太阳中篇先提葛根汤的原因：
    (1) 本篇用方为三级：葛根汤为一级，麻黄汤又一级，大青龙汤又一级；由中风转葛根逐步往下转的文法。葛根汤是交界地方，可谓“承前启后汤”。
    (2) 风伤卫，寒伤营，因伤稍深一些，故文法如此顺序排列，继之讲麻黄汤。病再深一层就是大青龙汤，即麻黄汤加生姜、大枣、石膏。
    葛根：向外发，其性偏凉，本条有点太阳与阳明合病的成份。本太阳病是风寒所中伤。而有点偏热的证状，即发病第一天就是太阳、阳明证状同时出现。
    “无汗恶风”：说明表邪很盛，是风寒之邪盛。
    “项背强几几”：说明有与阳明“合病”之徵。单纯太阳病即无此证。14条反有汗出恶风，用桂枝加葛根汤。本条无汗恶风，用葛根汤，这两条都有项背强几几，故都有葛根一药。背有肌肉属阳明，项属太阳，以太阳为主。
    方中的葛根味甘气凉，能生津液，滋养筋脉，故能解除项背强几几，为君。麻黄发汗解表，无汗属实，所以用麻黄为臣药。
    多数作者认为，葛根汤与麻黄汤的鉴别：葛根汤有项背强几几，无喘。麻黄汤无项背强几几，有喘。这些看法都是很可贵的。笔者临床观之，除上述之外，葛根汤的基本方征是外感、上感、伤寒的发病初期时，证见发热恶寒头身痛无汗，伴有项背强急而紧，自觉转动不甚灵活为主者。亦可用于“着凉”、“落枕”后有项背强。急而痛者。言其脉象，在急性病多为紧，在杂病中又多为弦紧。原文中“无汗恶风”是提示我们用于表实证，或体实病初恶寒发热，汗似有似无，微量汗出者，亦可应用。只于应用时适当调整麻桂用量，即将原麻桂的3：2用药比例改为等量，呈3：3或1：1，或稍提高芍药用量即可。再从其可以治疗杂病的“项背强几几”、颈项拘紧而痛等证看来，用于杂病时，可以舍脉从证使用于临床。
    例如，风寒感冒；
    病历219890号，宋X X，48岁，女性，北京市工人。于1980年10月24日，感冒风寒一天后，头痛畏寒流梯，无汗，咽干不咳来我院门诊。某医查其舌红苦薄黄，咽红，脉象浮数，体温37．1度，遂给予银花15．0克、连翘12．0克、桑叶10．0克、菊花10．0克、荆芥穗10．0克、防风10．0克、薄荷6.0克、桔梗10．0克、牛蒡子10．0克、芦根10．0克、服3剂后未效，诸症状加重，于10月29日转诊治疗仍头痛，恶寒无汗，腰脚沉痛，项背发紧，心荒乏力，咽痒而痛，且咳嗽无痰，观其舌红少苔，脉象浮紧而数，体温37．8度。此感冒、感受外感风寒，初期虽甘用“辛凉挟辛温法”治疗，由于辛温驱邪药力不足、已经4日、寒邪内传颈项经络，但恶寒无汗的表寒实证仍在，仍宜葛根汤主之。
    葛根15．0克  麻黄12．0克  桂枝10．0克  杏仁10．0克  白芍12．0克  甘草5.0克  生姜10．0克  大枣4枚(去核)
    服用2剂出汗后，头痛恶寒等症状消失、腰脚疼痛不明显，体温降至正常，只稍有轻度咳嗽，舌质稍红，脉象细弦而稍数。转用清热养阴法，取麻杏石甘汤加沙参、麦冬、五味子、黄芩，清理余邪为之善后处理而愈。
《伤寒论诠解》
   [解析]  本条论述太阳伤寒，经输不利的证治。
    经脉为气血通路，太阳表邪不解，经脉受邪，气血运行不畅，经输为之不利，因而出现项背强几几的证候。若此筋脉拘急反见汗出恶风等证，则为太阳病中风无疑，用桂枝加葛根汤治疗已如前述。若项背强几几，无汗而恶风寒的，则为伤寒表实证，是寒邪外闭，玄府不通，经脉气血不利所致。“恶风”乃恶寒之互词。治当发汗散寒，输通经脉，用葛根汤主之。
    从用药来看，葛根汤即桂枝汤加麻黄、葛根。其中葛根为主药，既能配麻桂解肌发表，又能升津液、濡筋脉以治项背强几几。表虚之项背强几几，用桂枝加葛根汤，本证属表实经输不利，为何不用麻黄汤加葛根呢?这是因为，麻黄汤发汗力强，再加入葛根之升阳发表，恐汗出太多。此证为经输不利，应发输经之汗，但也应看到筋脉失滋，拘紧不柔，用麻黄汤加葛根极易造成汗多津伤，而达不到滋津润燥，缓和筋脉拘挛的目的。故选用桂枝汤加麻黄、葛根，既可发汗散寒而又不致大汗伤津，且有芍药，甘草、大枣滋津化阴以缓和筋脉之急，甚合病情。
    在临床上，有很多项背疼痛的病人，用葛根汤治疗常可取效。服葛根汤后，有的病人项背疼痛处有发热的感觉，这是阳气将要通达的反应，紧接着项背部就会出汗，随之出汗延及全身而病愈。正如曹家达在《经方实验录》中所说：“服后倾刻，觉背内微热，再服，背汗遂出，次及周身，……病遂告差。”
    本方煎服法，要注意先煎麻黄、葛根，去上沫，然后入诸药。这样做一方面可以缓麻黄、葛根辛散之性，防止发汗力太强而汗出过多，一方面可以减弱麻黄走散之悍，以免药后发生心悸、心烦、头晕等副作用。服药盾不必啜粥，温复即可出汗。
    32．太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。
《伤寒论临床研究》
    本条是太阳阳明合病下利的治法。
    这条与前条互参，则好象“异病同治”，反之则为“同病多法”。然“本”相同，因一本可生很多证。“本”者病机也，本于阴阳。
    “必自下利”：此证明显，欲知其太阳与阳明合病，按文法讲应有头项强痛而恶寒来说明太阳病。阳明者发热汗出，不怕冷，怕热。不是如此杂乱，是以太阳病为主，同时少许阳明病证的胃府症状，本有内热盛，可见此病不是由太阳传来，而是与太阳一起来的，“胃肠有热，外有风寒”。故用葛根汤，以清外面风寒。此下利不同于“热利”，此热不能用石膏，石膏清无形之热，况且在腑之热不是主要的，所以用葛根汤，没有专门治利。而从根本治疗太阳病，与31条的病机相同，有点阳明稍热，因而下利用葛根清热即可。
    从“必自下利”字眼分析，一定是表热无汗，外邪不能外泄，而内入阳明，下走大肠，故云必下利。葛根汤的现在用法：对急性胃肠炎，或胃肠型感冒用葛根汤效果很好。证见怕冷发热，下利。利是泻肚子，不是脓血痢。
    所谓“漏底伤寒”，其一是外有风寒，内下利，由外有风邪引起的下利，以表证为主。共二是太阴证：276条“太阴病，脉浮者，可发汗宜桂枝汤”。这些治法都属于“逆流挽舟”，下利用表药拉回来，即用表散药治拉利。热甚者多加点发表药，否则即用葛根。汤。后人用“人参败毒散”，亦为逆流挽舟法。兹举葛根汤治疗胃肠型感冒一例：
    病历号9308，男性33岁。患者于1965年1月21日在劳动中汗出受凉之后，全身无力酸痛，鼻塞喷涕，身热有汗不多，随即拉稀，一日二、三行，便黄稀薄而臭气不堪，口干喜饮，但无咳嗽。舌苔薄黄，左脉无力右浮数。此外感之邪协热作利，用葛根汤加味：
    葛根12．0克  麻黄10．0克  桂枝6.0克  白芍6.0克  生姜10．0克  甘草6．0克  大枣4枚 去核  银花10.0克  杏仁6．0克
    每日煎服1剂。服药1剂利止，2剂后身痛等证已去大半，服3剂而痊愈，愈后于4月20日随访未发。
《伤寒论诠解》
   [解析]  本条论述太阳与阳明合病而见下利的证治。
    两经或两经以上病证同时发生，无先后次第之分者，谓之合病。合病的发生，多由于邪气过盛，以致同时侵犯数经，其病势也较一经发病为重。“太阳与阳明合病”，在此是指太阳与阳明经表同时受邪，既表现有恶寒发热、头项强痛等太阳经表证，又有缘缘面赤，额头作痛，目痛鼻干，卧寐不宁的阳明经表证。关于阳明经证，《伤寒论》中讲得并不太清楚。原文第49条仅提到“面色缘缘正赤”一证，很不全面。近年来，许多学者把白虎汤证作为阳明经证，混淆了经的概念，也不尽合适。严格地说，白虎汤证作为阳明热证似为贴切。根据庞安时《伤寒总病论》与朱肱《类证活人书)等书的记载，均以阳明经脉为病才叫做经证。而《医宗金鉴》对阳明经证又作了歌诀予以概括：“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”这里所说的葛根汤证即阳明经证，是阳明经脉受邪，经气被遏所表现的证候，因其经也行于表，故也有发热、恶寒等全身症状。二阳合病，由于太阳、阳明二经受邪多少不同，病变也有所侧重，若太阳病证偏重者，可用麻黄汤，如第37条所述：“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”即是其例。本条的二阳合病，其中以阳明经邪为重，这可从“必自下利”一证而知。太阳与阳明经表受邪，尤以阳明经邪为重，由于阳明之气抗邪于表，不能顾护于胃肠之里，里气不和，升降失常，所以出现自发的下利或呕吐等证。以下利为主者，治用葛根汤以解经表之邪、升阳明之气。表解则里和，下利必自止。
    葛根汤为阳明经证正治之方，又可兼解太阳表邪，方中主药葛根，不仅能解肌发表，且能入脾胃，升发清阳，鼓舞胃气，善治泄利，故本方治二阳合病，自下利者，最为合适。