《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——瓜蒂散

    病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息
者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。
    瓜蒂散方：瓜蒂一分  赤小豆—分
    上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜去滓，取汁和散，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
《伤寒论临床研究》
    本条为邪在胸中。
    “病如桂枝证，头不痛，项不强”，不是真桂枝证，只留下点恶风，寸脉微浮。在这情况下，兼见“胸中痞硬”，虽部位较大，但提示邪于胸中，并说明了“气上冲喉咽，不得息者，此为胸中有寒也”，多为素体质有寒有水邪的实证。若有热痰，痞之邪热内结于心下或胸中，或无形邪热与有形痰水相结，则寒亦可从热化。并指明治法“当吐之，宜瓜蒂散”。
    为何不用下法?亦不可用小陷胸，胸中部位高，其高者因而越之，不可消之于内。小陷胸证是邪结于心下，但按之痛，结之甚。对胸心相近病证应加鉴别。若为水与痰结于胁下，十枣汤治之(152)。邪加痰水用大陷胸丸(131);表未除里虚利用桂枝人参汤(163);表里偏于表重，先表后里(l64)后治其里；表解后吐利，用半夏泻心汤(149)。
    自154条至166条，主要是讲痞证与邪结胸中。
    “痞”：是水热结的不实者，如热与痰水湿结实者为“结胸”。是由里虚加外部邪热内陷，致心下痞，按之软。里虚一由攻下造成的，二由体虚，素有里虚，里虚则生痰水湿，里不虚则不足以为患。
    (1)里虚不重，偏实，用大黄黄连泻心汤。里虚汗出，偏实，大黄黄连泻心汤加附子。
    (2)脾阳虚，痰水湿，水内泛。内有土水之病，外有热陷伤脾胃，表邪已去者，温运脾阳以消水，且清脾热，可选用三泻心汤。表邪仍有里虚者，用桂枝人参汤。
    (3)素有寒水复加外邪，化热，瓜蒂散主之。
    瓜蒂散原仲景用其取吐，所以服法中说：“不吐者，少少加，得快吐乃止”。是中病则止，且吐法损胃伤正气，所以嘱瓜蒂禁忌中说“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。这种用瓜蒂散取吐的方法，前人用其治疗胸中痰多头痛不食、胸膈痞闷、饮食过饱填塞胸中、寒痰结于膈上、卒中痰迷、癫狂烦乱等证。今人用之，亦有治疗癫痫痰迷、饮食过多引之急性胃炎、误服毒物等病。但临床更多用一物瓜蒂散嘘鼻治疗阳黄及急性黄疸型传染性肝炎，确有退黄之功。这种情况在六十年代初期报导较多。笔者于1960年前后与首都医院及第二传染病医院协作研究黄疸性肝炎时，亦用过瓜蒂散嘘鼻，患者嘘后则流黄而清稀的涕液，但久用之后，因本药对鼻粘膜的刺激性较强，往往易于并发鼻炎，且患者不易耐受而被迫停用。
《伤寒论诠解》
    [解析]  本条论述胸中痰实证治。
   “此为胸有寒也”，是自注之词，同时也阐明了本证的病机。这里的“寒”字，有两个意思，一是泛指邪气，主要指阴寒之邪；二是指“痰”邪而言。因在汉代时，还没有“痰”字，《金匮要略》所谓之“痰饮”原为“淡饮”。淡饮者，淡薄之饮也。魏至梁代的陶弘景写《神农本草经别录》，才首见痰字。由于痰饮亦属阴邪，故这里的“寒”可以说具有双重意思。痰作为病理产物，乃生于脾，多因脾虚失运而生，故有“脾为生痰之源”的说法。但作为致病因素，则可以流注于人体各个部位而为病。特别是痰实邪气最易上伤阳位。在人体来说，下为阴上为阳，胸居阳位，为上气海，是阳气会聚之处。卫阳之气出于下焦，开发于上焦，即由胸中开发，以温分肉，熏肌肤、肥腠理，司开阖。若胸中有痰实邪气阻遏，则胸阳不能正常地宣发，因而出现发热、汗出、恶风等营卫不和的类似桂枝汤证的证候。而真正的桂枝汤证，不仅有太阳之气上冲的表证，而且还应见太阳经脉不利之证。足太阳经脉从头至足，循行于项背，故“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”，即桂枝汤证当见头项强痛，寸关尺三部脉俱浮等。而今虽“病如桂枝证”，但“头不痛，项不强”，只寸脉微浮，说明并非真正的桂枝证。《濒湖脉诀》云：“寸浮头痛眩生风，或有风痰聚在胸”。寸脉候胸中，上焦，风痰邪气聚于上焦胸中，正气抗邪有上越外出之机，故寸脉见浮象。寸脉微浮，言外之意，关尺之脉则见沉象。这是由于上焦为痰实阻滞，阳气不能下达，中下焦阳气闭塞，故关尺脉沉。痰阻胸膈，气机不利，故胸中痞硬；正气拒邪于外，胸中痰气上逆，所以气上冲咽喉不得息，而有欲吐而不能吐之状。根据《素问·阴阳应象大论》所指出的“其高者，因而越之”的治疗法则，本证应因势利导，用瓜蒂散吐之。吐出胸中痰实邪气，则胸阳得伸，其病自愈。
    瓜蒂散用瓜蒂和赤小豆各“一分”，这里的“一分”，是等量的意思，不是剂量单位。瓜蒂又名苦丁香，味极苦，涌吐力最强，为催吐之要药，赤小豆味酸苦，能行水消肿，与瓜蒂相伍有酸苦涌泄之功，香豉清轻宣泄，载药上浮，以其煮汤合散，有助涌吐之力。因本方涌吐之力甚强，故使用时应得法，提出以下几点注意事项，可供参考：
    第一，凡催吐药物服后，可鼓动全身阳气浮动上冲，故可见头目眩晕、汗出等反应。应令病人勿动，或闭目以待之，并应选择避风安全处，以免跌仆或汗出受风。
    第二，在吐之前，可用宽布腰带勒紧腹部，借增腹压而助其涌吐。
    第三，若确有痰实，但服药后而不吐反见心烦难以忍耐者，可以用物探喉以催吐，或少进白糖，以促其吐。得快吐乃止，不可多服。若因药力不足，可稍稍加量。
    第四，若痰实吐出，大邪已去，而吐势不止，可以葱白煎汤饮服而抑制其吐。
    第五，吐法势猛，虽能去邪，也易伤正，特别是容易伤胃气与津液，故久病、年老、体弱者不可与之。仲景告诫“诸亡血虚家，不可与”，就是这个意思。
    汗、吐、下乃去邪之三法。病在表者，汗而发之；病在上者，因而越之，病在里者，下夺而竭之。张子和《儒门事亲》论汗吐下之法很为全面，现在临床用汗、下二法较常见，惟涌吐之法却很少运用。汪昂曾对此作过批评，他说：“今人惟知汗下而吐法绝置不用，遇邪在上焦及当吐者不行涌越，致邪塞而成坏证，轻病致重，重病致死多矣。时人背弃古法枉人性命可痛也”。我们应当很好地继承古人留给我们的各种行之有效的治疗手段和方法，并在临床实践中不断地总结发扬，不能因为吐法有伤正气之弊就弃置不用。金元四大家之一的朱丹溪，曾用吐法治疗小便不通，获得很好的疗效，这是开上窍以导下窍之法。这些经验，均可作为我们的借鉴。