《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——麻子仁丸

   247．趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
  麻子仁丸方
  麻仁(三升)1000．0克  芍药(半斤)250．0克  枳实(半斤)250．0克  大黄(一斤)500．0克  厚朴(一尺)500．0克  杏仁（一升）500．0克
  上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
《伤寒论临床研究》
   本条讲胃强脾弱的脾约证及其治法。
    “趺阳脉浮而涩”：趺阳脉是阳明脉，在足背上，即足背动脉。汉朝看病，手足都看，不能“按手不及足”，对危证断定预后时，如手无脉足有脉，则尚有生机。浮涩是浮而不流利，“浮”为表，主外，“涩”不通也，如刀刮竹，亦即津不足之象。
    “浮则胃气强”：胃热阳气亢盛，阳明经之浮，又不能当表治。
    “涩则小便数”：涩是小便数与津不足，二者并存。涩为津液血分不足，气不通也。
    “浮涩相搏”：内热盛，小便数，故：“大便则硬，其脾为约”：约束不通。脉涩加大便秘为“脾约”，其因出汗尿数，津不足引起，非阳明里实热。治宜滑润养阴为主，佐以清热，用“麻子仁丸主之”。其作用颇似蜜煎导法，但较之稍重，由于用丸剂，作用较缓，其与承气汤的差别，后者是汤者荡也。
    综观本条是以脉联系证与病机的方法记录下来的，浮为阳脉，涩为阴脉，“趺阳脉浮而涩”提示胃气强，脾气弱，即胃中有热，脾阴不足。胃强脾弱，脾为胃之约束而失去其作用，不能散精于上归于肺，通调水道，下输膀胱，也不能为胃行其津液，故但能下输膀胱而小便数。同时又有伤津，又有内热而致脾约，故大便难。有曰“浮则胃气强”提示阳明热盛，而脉浮于外；“涩则小便数”，因热盛伤津液而小便淋漓故脉亦见涩象。既为“脾约”，治疗当用润肠通便之脾约麻仁丸。
    再从麻子仁丸的方剂组成来看，方中以麻仁多脂润肠滑便为君；杏仁甘润开肺气为胃行其津液为臣，厚朴枳实顺气行滞，白芍敛阴，柔肝止痛，均以为佐；大黄泻肠热以通下为使。又有炼蜜为润，甘缓补中之功，使其清热通便不致太猛。余等于临床经常用于习惯性便秘，特别是弛缓性便秘其效更佳，更用于热病后期津液受灼，或气阴两伤以阴虚为主者，及虚人，产后便秘更为相宜。
《伤寒论诠解》
   [解析]  本条论述脾约证的病机、脉证及治疗。
    趺阳脉，即足背动脉，属足阳明胃经，以候脾胃后天之气。“趺阳脉浮而涩”，浮主阳盛，涩主阴虚，见于趺阳部位，则浮为胃阳亢盛，涩主脾阴不足。脾胃相表里，胃为水谷之海，主受纳腐熟；脾主运化转输水谷精微，“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”(《素问·太阴阳明论》)。今胃强脾弱，强阳煎灼弱阴，使脾之功能受了约束，不能为胃行其津液，以致津液偏渗膀胱而“小便数”，不能还于胃中以滋润大肠，而“大便则难”，此即“浮涩相搏，其脾为约”。脾约本于胃燥，而小便愈多、津液愈伤，脾阴愈弱，则胃燥愈甚，如此形成恶性循环。脾约证以大便难为主要临床表现，这种大便难，具有以下特点；经常性、习惯性大便秘结，其粪块异常干硬。虽数日不大便，但无所苦，即不见潮热、谵语、腹满痛等证。
    综上所述，可知脾约有两个意思：一，约者，穷乏也。津液素亏，脾无津液输布而穷约。二、约者，约束也。脾之弱阴被胃之强阳所约束，津液不能还于胃中。脾约之证，治以麻仁丸润下通便。
    麻仁丸即小承气汤加麻子仁，杏仁、芍药而成。方用小承气汤以泻胃气之强，加芍药以滋养脾阴，麻仁、杏仁为滑利滋润之晶，可润肠以通便；又杏仁可利肺气，以助胃气的通导下降。以蜜为丸，取其缓缓润下之意。其服法采用渐加法，即初服梧桐子大者十丸，日三次，如不下，每次服用量可渐加至十一丸、十二丸、十三丸……等，直至大便变软，易于排出即可。此即所谓“渐加，以知为度”。
麻仁丸治疗习惯性便秘效果很好，其人因便秘而伴有的烦燥，口臭、头晕、寐差等证，亦可随大便之润下而得到相应地缓解或治愈。
    曾治一男性患者刘某某，终年嘴唇干裂起皮，常以舌舔润而干裂愈甚，唇皮增厚如痂，痛苦异常，服多种泻火药无效。大便经常秘结难通，然却无所苦。遂断为脾约证。唇为脾之外候，唇干裂起皮，正是脾阴不足之象。遂治以麻仁丸，大便因而逐渐通利，而口唇干裂之证也渐愈。
    从以上介绍的内容可以看出，阳明病不大便可有两种病变和两种证候反映：一是以燥热邪气致病为主，其表现既有“身热、汗自出，不恶寒，反恶热”等阳明外证，又有腹满痛或绕脐痛拒按等阳明里证。二是脾胃阴阳不能自和而致病，脾阴不足，不能为胃行其津液，但其既不见外证，亦不见腹满痛拒按、绕脐痛等里证。前者为胃家实，应以承气汤泻下，后者为脾约，当用麻仁丸润下。以上第257条至260条，讲的即是脾约证。它们从胃强脾弱，阴液亏虚的角度，充实了阳明病的辨证内容，故有重要的鉴别意义和临床意义。
  太阳病，根据其不同的证候和病机特点，分别采用麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤等不同的汗法，以解决不同的表证。阳明病，也同样根据其不同的证候和病机特点，而施用不同的下法，如大承气汤之峻下、小承气汤之缓下、调胃承气汤之和下，麻仁丸之润下，以及猪胆汁、土瓜根、蜜煎导之导下，用以解决不同情况的大便不下。因此，学习阳明病篇，解决胃家实证，应有全局观念，只有明确辨证与鉴别，才能恰如其分地使用不同的下法，以解决各种不同类型的阳明里实证。